ETUDE CLINIQUE

L'histoire clinique des leucémies myéloides non compliquées est, selon l’expression de Jousset « d’une monotone uniformité 7 Dans la plupart des cas, la marche de la maladie est extrêmement lente et insidieuse si bien qu’il a été jusqu'ici impossible d’en observer le début. Tout porte à supposer que l'affection évolue déjà depuis des mois et probablement des années lorsque le malade se présente devant le médecin.

Sur l’existence de cette période latente tous les observateurs sont d'accord, mais tandis que pour certains (Jousset),

le développement de la rate serait le phénomène initial, pour

les autres, les modifications sanguines seraient les premières

en date. En faveur de cette dernière opinion on pourrait citer

l'observation du P° Chauffard: Il s'agissait d’un malade pré-

| - sentant le tableau clinique d’une anémie pernicieuse. L’exa-

men du sang montra l'existence d’un nombre d’hématies relati-

| : . vement élevé, mais une leucopénie avec myélémie. L’appari-

- tion ultérieure d’une leucocytose intense avec myélocytose

prépondérante et d’une hypertrophie de la rate devait démontrer que c'était bien là le début d’une leucémie myéloïde.

Les phénomènes qui attirent l’attention du malade sont tantôt des troubles intestinaux, alternatives de constipation et de diarrhée, tantôt et peut-être plus souvent des douleurs siégeant dans l’hypocondre gauche, en rapprt avec l’augmenta-

tion rapide du volume de la rate, Ce développement de la rate peut au contraire, ne s'accompagner d'aucune réaction et c'est fortuitement que le malade s'aperçoit ün jour de la présence de la tumeur. Il est plus rare de voir la maladie débuter par une atteinte de l’état général avec asthénie progressive, anorexie, amaigrissement. Ce qui est plus fréquent, chez les malades de la classe rurale surtout c'est que, négligeant les petits troubles du début ils attendent pour venir consulter, cette déchéance de l’état général, ou encore un accident tel qu'une hémorragie, ou celui moins banal qui avait amené un de nos malades à l'hôpital.

À lapériode d’état,ce qui domine le tableau clinique c'est la splénomégalie. Avant de faire déshabiller le malade on est déjà frappé par le volume du ventre. Lorsqu'on le découvre, on se rend compte que le développement en est irrégulier portant surtout sur l'étage supérieur et à gauche. La base du thorax est élargie, les fausses côtes étant écartées par la rate et le foie hypertrophiés. La première, surtout fait une saillie importante et son bord tranchant marque très bien sa limite sous la peau amaïigrie, La palpation permet de préciser l’étendue de la tumeur et aussi sa forme et sa consistance. Elle est généralement régulière, non bosselée, assez dure; son pôle inférieur dépasse largement les fausses côtes et souvent l’ombilic ; il n’est pas rare qu'il atteigne le pubis ou même la fosse iliaque du côté opposé. A partir d’un certain volume, la forme de l'organe se modifie figurant assez bien un croissant dont une corne disparaîtrait sous les fausses côtes gauches, l’autre surplomberait le pubis, et dont la concavité ouverte à droite et en haut atieindrait à peu près l’ombilic. La palpation

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est en général indolore ; elle peut faire constater la crépitation neigeuse de la périsplénite. La percussion est nécessaire pour fixer les limites postérieure et supérieure de l'organe, d’autant plus que celui-ci est généralement abaissé dans une certaine mesure. Il faut se méfier de l'existence d’une pleurésie de voisinage qui fausserait les résultats.

L’hypertrophie ganglionnaire manque toujours dans la forme classique. Tout au plus perçoit-on dans les aines et les aisselles quelques petits ganglions assez durs et indolores, la chaîne cervicale restant toujours indemne. Nous verrons que dans certaines formes à évolution rapide, les ganglions peuvent être plus volumineux «et qu'il existe même des cas mixtes décrits par Lucas dans sa thèse, où l’hypertrophie ganglionnaire est tellement prédominante que le diagnostic clinique s’orienterait plutôt vers la leucémie lymphoide.

En revanche l’augmentation de volume du foie est un symp-

tôme à peu près constant; elle peut être modérée, le bord

inférieur de l’organe ne dépassant le rebord des fausses côtes que de deux à trois travers de doigt; d’autres fois elle est beaucoup plus considérable sans jamais être comparable à

celle de la rate.

Les signes fonctionnels sont d’une banalité extrême. L'état général n’est en somme atteint que très tardivement, Au début tout au plus existe-t-il un peu de pâleur et d’amaigrissement. Puis, assez brusquement, Jousset insiste sur ce point, il y a une vériable chute des forces, en même temps qu’apparaissent des complications diverses, ouvrant la période cachectique. :

Cependant la dyspnée est parfois plus précoce s’expliquani par la diminution du nombre des globules rouges et aussi par

un certain encombrement des capillaires pulmonaires par les globules blancs en excès.

Jousset considère encore comme à peu près constants la fièvre et l’albuminurie. Celle-ci est certainement très fréquente, parfois même abondante, mais la fièvre manque dans un grand nombre de cas (dans la majorité pour Ménétrier et Aubertin) sauf peut-être dans la période ultime où elle s’explique par la fréquence des complications infectieuses terminales.

Outre l’albuminurie il faut signaler une modification beaucoup plus constante encore des urines: c'est l'augmentation du taux de l'acide urique atteignant 1 gr. 50, 2 et 3 gr. par jour. Ce phénomène est dû à la destruction de nombreux globules blancs, comme on en a la preuve par l’action du traitement radiothérapique qui entraîne, en même temps qu'une leucolyse importante, une élévation subite du taux de l'acide urique. La conséquence peut même en être: l'apparition de crises de coliques néphrétiques comme chez un de nos malades.

Il importe encore de faire remarquer que l'atteinte de l’état général n’est nullement en rapport avec le degré de myélémie. Cela est si vrai que l’on a pu voir chez un de nos leucémiques, traité par les rayons X l'état général, fortement atteint, redevenir satisfaisante, bien que la rate restât très volumineuse et qu'il persistât une proportion de myélocytes considérable dans le sang.

L'Evolution est des plus variables.

Dans la forme commune, elle peut être fort longue surtout si le malade est traité. On donne comme moyenne 2 à

4 ans. Cette durée serait sans doute largement dépassée si l’on pouvait observer le début de l'affection. Dans une de nos observations, c’est depuis près de 5 ans que le malade res- Sentait une certaine gêne dans l’hypocondre gauche, et même sans le traitement il eût vécu sans doute plusieurs mois encore, peut-être une année.

On peut diviser schématiquement l’évolution en trois périodes (Jousset): Une période de début, latente; une période d'état avec hypertrophie splénique, gêne ou douleur véritable dans l’hypocondre, mais peu de retentissement sur l’état général; enfin une période de cachexie caractérisée par des complications diverses et surtout une atteinte extrême de l’état général, amaigrissement, affaiblissement musculaire, parfois de l’ædème, de l’ascite. Nous y ajouterons les hémorragies. La durée de la première période est impossible à déterminer, elle se chiffre certainement par années. C’est encore par années qu'il faut compter la seconde — un à trois ans semble une durée moyenne. La période cachectique est généralement plus courte, n’excédant pas quelques mois.

La mort qui est la terminaison fatale des leucémies survient soit dans le marasme soit plus souvent du fait d’une complication hémorragique telle qu'une hémorragie cérébro-méningée, ou infectieuse, telle qu’un érysipèle, une grippe, une pneumonie.

. Formes cliniques. A côté de cette forme régulièrement progressive qui est la plus fréquente il faut en décrire d’autres qui diffèrent soit au point de vue clinique par l’évolution ou les symptômes, soit au point de vue hématologique ce qui est

plus rare.

Ménétrier et Aubertin ont signalé"particulièrement une forme arrêtée par la sclérose splénique. Pendant une première période la rate augmente rapidement tandis que les leucocytes restent à un taux fixe, d’ailleurs élevé. Puis la rate s’immobilise et les globules blancs diminuent de nombre. Enfin pendant une dernière période le volume de Ia rate et le chiffre des leucocytes ne varient plus. Cela peut durer plusieurs mois, une année entière; après quoi la mort survient sans avoir été précédée d’une modification quelconque de la rate et de la formule sanguine, Au point de vue anatomiqüe ce type répond à une sclérose accentuée du parenchyme splénique.

La forme à évolution irrégulière est caractérisée par des variations importantes du chiffre des leucocytes, la baisse leucocytaire s’accompagnant habituellement d’une diminution notable de la rate, l'amélioration apparente pouvant parfois avoir une assez longue durée.

La forme rapide répond à des cas tels que ceux décrits par Sabrazès; elle s’acompagne d’une série de complications, principalement d’hémorragies. On y observe des. douleurs osseuses, de l’hypertrophie des ganglions, des œdèmes, de la fièvre, et la mort survient en quelques mois. En réalité dans fous ces cas rien ne prouve que la leucémie ne date pas de longtemps déjà. Il s’agit peut-être là seulement d’une période terminale correspondant à la période cachectique de la forme classique mais exceptionnellement riche en complications et survenant après une évolution complètement latente,

La leucémie myéloide aiguë répond à des cas tout à fait exceptionnels dans lesquels l’évolution clinique avec fièvre et hémorragie rappelle la leucémie aiguë à cellules primordiales. La leucocytose est faible, l’anémie intense; les myélocytes

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sont relativement moins nombreux, les globules nucléés très abondants ; la rate est peu volumineuse et les ganglions sont hypertrophiés.

Ménétrier et Aubertin considèrent comme des formes frustes de leucémie myéloïde certains des cas décrits par Weil et Clerc sous le nom de splénomégalie avec anémie et myélémie, ceux dans lesquels il y avait prédominance des myélocytes sur les globules nucléés. Sa splénomégalie est modérée; il existe une anémie marquée avec poïikilocytose, anisocytose, polychromatophilie. La leucocytose ne dépasse pas 15 à 20.000 mais on trouve 5 à 20 % de myélocytes avec de nombreuses formes de transition. L'évolution est lente mais aboutit à la mort. Il est à noter que même à la période terminale le nombre des globules blancs ne s'élève pas.

On appelle formes mixtes des formes qui par leurs symptômes ou leur formule hématologique sont intermédiaires à la leucémie myéloide et à la leucémie lymphoïde. Tel serait la forme spléno-ganglionnaire qui a fait l’objet de la thèse de Lucas.

Dans ces cas le premier phénomène est la tuméfaction ganglionnaire qui débute à la racine des membres et se généralise ensuite, réalisant des hypertrophies considérables. L’augmentation de volume de la rate qui est toujours importante suit de peu celle des ganglions. Il existe de la fièvre et des hémorragies. La formule hématologique ne diffère en rien de celle de la leucémie myéloïde classique. L'évolution est assez rapide se faisant vers la mort en 8 à 10 mois. Ménétrier et Aubertin n’admettent pas l'autonomie de cette forme; ils font remarquer que la formule hématologique qui est le critérium de la classification des leucémies est la même que celle de la

leucémié tiyéloide cofnriuné. Si on adopte cétte façon de voir, les cas décrits dans la thèse de Lucas devraient être rangés dans la forme à évolution rapide qui s'accompagne en effet d’hypertrophies ganglionnaires et d’hémorragies (Sabrazès).

En revanche Ménétrier et Aubertin admettent une véritable forme intermédiaire caractérisée, celle là, par sa formule hématologique où il existe une forte proportion de lymphocytes. Cette proportion peut d’ailleurs augmenter à la période terminale au point de simuler une Ilymphocytémie. Il s’agit pourtant d’une leucémie myéloide véritable, car les ganglions ne sont le siège d'aucune prolifération et c’est dans la moelle osseuse que se fait cette multiplication anormale des lymphocytes.

Nous ne citerons que pour mémoire la leucémie myéloide de l'enfant, tout à fait exceptionnelle, ainsi que le cas curieux de Letulle et Halbron qui nous semble trop particulier pour individualiser une forme clinique.

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: HÉMATOLOGIE

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L'aspect extérieur du sang avait beaucoup retenu les pre-

miers observateurs; c’est lui, en effet qui avait conduit Ben- nett et Virchow à leur découverte.

« La coloration du sang, écrit Isambert, est un des premiers caractères qui attirera notre attention. la rutilance que l’on ‘observe, même sur le sang tiré de la veine aussitôt qu’il subit l'influence de l’air, se perd de plus en plus pour faire place à des nuances violet foncé analogues à la couleur de la lie de vin, à celle de la boue splénique; dans d’autres cas, c’est une coloration chocolat clair ou une coloration rouge brique ou

brune de plus en plus foncée à mesure que l’on s'approche de la terminaison funeste. » Isambert insiste encore sur les concrétions jaunâtres ou blanchâtres que l’on peut trouver dans les vaisseaux et le cœur et qui peuvent en imposer pour du pus.

Cependant si l’on en croit les auteurs qui ont écrit sur la leucémie depuis quelques années, le sang n'aurait nul'ement

; un aspect spécial; il serait seulement pâle comme celui de

n'importe quelle anémie. | | Il est vrai que nous n’avons jamais constaté d’aspect anor-

| mal du sang retiré par piqûre au doigt, excepté une décolora-

- tion parfois très accentuée. Mais nous devons dire d’auire part

1 que ;ors de l’unique autopsie qu’il nous a été donné de prati-

quer, le sang qui existait dans les veines cérébrales était abso-

MU dé. doses it dns

tumént semblable à du pus. Nous avons eu la curiosité d'en prélever pour examen bactériologique et histologique; nous n'avons trouvé aucun microbe et la forwiule cytologique était tout à fait comparable à celle du sang prélevé pendant la v'e. Les myélocytes étaient remarquablement nets, il existait seulement une certaine altération des globules rouges qui étaient crénelés et surtout des polynucléaires doni les noyaux étaient déformés et dont le protoplasma était altéré, parfois absent, mais qui restaient parfaitement reconnaissables. Ces altérations nous semblent s'expliquer très suffisamment par le temps écoulé depuis la mort.

Nous insistons sur ce fait qu’il ne s'agissait pas de caillots comme ceux dont parle Isambert, mais d’un liquide mobile que l’on pouvait facilement chasser d’un point à l'autre. En revanche c'étaient bien des caillots que nous trouvâmes à l'ouverture du cœur, mais si mous, si friables et surtout si nettement jaunes que les assistants crurent d’abord à un abcès.

La coagulation serait normale ainsi que la rétractilité du caillot, Au point de vue clinique il faut noter seulement l’existence de cristaux de Charcot-Leyden qui seraient formés de tyrosine.

L'examen microscopique donne évidemment des résuitats de plus de valeur. Déjà sur les lames de sang sec, la forie proportion de globules blancs impose le diagnostic de leucémie:; mais une numération est nécessaire et encore plus un examen après coloration, car c'est beaucoup moins le nombre des globules blancs, même considéré par rapport à celui des globules rouges, qui importe, que la proportion des divers leucocytes et la présence de formes anormales. C'est ainsi que

des leucocytoses infectieuses peuvent atteindre 60 à 70.000 et des leucémies véritables exister avec un chiffre inférieur à 50.000.

Toutefois les chiffres élevés sont plus fréquents; la moyen- ne est de 300.000; on a pu trouver un million et plus. es chiffres s’abaissent sous l'influence de la radiothérapie, du benzol, ou encore lorsque survient une complication infectieuse. Quant aux hématies elles sont diminuées de nombre, modérément au début, tombant plus tard à 2 millions, parfois moins. Lors du traitement radiothérapique, le chiffre peut rester bas malgré la diminution considérable des leucocytes, ce qui doit rendre le pronostic très réservé.

L'examen des préparations colorées montre une grande variété de cellules: c’est une leucocytose bigarrée, totale où prédominent cependant et de beaucoup les cellules neutrophiles, myélocytes et polynucléaires. :

Les myélocytes, mononucléaires granuleux que l'on trouve normalement dans la moelle active peuvent être divisés en neutrophiles, éosinophiles, basophiles. Les myélocytes neutrophiles sont de beaucoup les plus nombreux. On trouve un grand nombre de formes de transition dont le noyau n'est plus régulièrement arrondi, mais incurvé, échancré si bien qu'il est souvent difficile de classer certaines de ces cellules comme myélocytes où comme polynucléaires. Ménétrier et Aubertin font remarquer que l'on peut distinguer dans les myélocytes trois catégories : la première comprend des cellules ne dépassant pas 18 & Avec un noyau assez foncé. La seconde comprend des cellules plus volumineuses atteignant 23 à avec un noyau arrondi très pâle qui occupe presque toute la cellule. Les cellules de la troisième catégorie, au con-

traire, sont petites, à peine plus grosses qu’un globule rouge, avec un noyau foncé, ce sont les pseudo-lymphocytes neutrophiles d’Erlich, Pour Pappenheim, Dominici, la cellule à noyau clair serait une cellule jeune, les cellules à noyau foncé des cellules plus évoluées.

Les polynucléaires neutrophiles sont aussi en nombre très considérable, généralement à peu près autant que de myélocytes. Beaucoup d’entre eux ont un noyau moins foncé, moins grêle que celui du polynucléaire normal ce qui les raprpoche encore des formes de transition. Ici encore nous trouvons des formes de volume normal et des formes naines, ratatinées, à noyau ramassé qui les fait ressembler grossièrement à des lymphocytes. Les éosinophiles sont relativement nombreux dans le sang leucémique, pouvant atteindre 3 à 6 0/0. Il s’agit de myélocytes, de polynucléaires, de formes de transition. Très souvent on trouve de ces cellules éclatées éparpillant autour d'elles leurs volumineuses granulations.

Les cellules à granulations basophiles, qui ne doivent pas être confondues avec les myélocytes basophiles de Dominici qui sont des cellules primordiales non granuleuses, sont encore appelées mastzellen depuis Erlich; elles sont augmentées de nombre dans le sang leucémique, atteignant une proportion de 2 à 4 %, augmentation qui serait propre à la maladie qui nous occupe. Chez les malades traités par la radiothérapie les granulations basophiles prendraient une coloration terre de Sienne qui les rend plus difficiles à reconnaître, ce qui expliquerait la faible proportion que nous avons trouvée.

Il faut encore citer les cellules de Türk avec leur noyau clair et leur protoplasma coloré intensément par les bleus basiques. Elles sont toujours en très petit nombre,

Quant aux mononucléaires non granuleux petits ou grands, analogues aux mononucléaires et aux lymphocytes du sang normal, ils sont généralement peu augmentés, parfois même diminués.

Parmi tous ces leucocytes on trouve des figures de karyokinèse mais elles sont extrêmement rares et difficiles à trouver. Beaucoup plus fréquentes sont les lésions variées de dégénérescence, surtout après le traitement radiothérapique ce qui peut rendre l'établissement des formules leucocytaires

très difficile. Une fois nous avons trouvé un nombre consi-

dérable de ces formations réticulées signalées par Lion et qui ne seraient que des restes nucléaires.

Enfin les hématies nucléées sont constantes; leur propor-

tion varie beaucoup, mais reste faible, ne dépassant pas 1 à

2 % sauf dans certaines formes aiguës et surtout dans Îles formes frustes s’apparentant avec la « splénomégalie avec myélémie » de Weil.

Signalons une modification de la formule leucocytaire pouvant survenir après un certain temps et rapprochant cette formule de celle des leucémies aiguës (1), par suite de l'apparition d’un grand nombre de mononucléaires non granuleux du type de la cellule primordiale. Et, fait remarquable, il se fait parallèlement une modification du tableau clinique qui se rapproche de celui des leucémies aiguës avec une évolution rapidement

J fatale. .

(x) AuBERTIN et GaiLLARD. — Transformation d’une leucémie myéloïde chronique en leucémie aiguë à myéloblastes. Soc. Méd. des Hôp. 20 novembre 1913.