ANATOMIE PATHOLOGIQUE
« La lésion splénique domine tout le tableau pathologique » a dit Virchow. En effet dans toutes les autopsies on trouve une hypertrophie énorme de la rate qui s'étend depuis la 6° côte jusqu'à l’ombilic et même jusqu’au pubis. Un poids de 2 à 3 Kg. est chose courante; on en cite même une qui atteignait 7 kg. Cependant la forme de l’organe est assez bien conservée. Il existe généralement des adhérences avec les organes voisins. en particulier avec le diaphragme. De même il existe sur la surface de la rate, qui est d’un rouge violacé, quelques néo-membranes et des taches blanchâtres dues à des infarctus, parfois prenant une consistance comme cartilagineuse. À la coupe on voit l’épaississement de la capsule, généralement inégal. La surface qui est plutôt sèche présente assez souvent un aspect marbré. Sur le fond de la pulpe splénique qui est habituellement plus clair qu'à l’état normal, variant du rose violet au rouge brun, se détachent les travées blanchâtres émanées de la capsule, d'autant plus nombreuses et plus épaisses que la sclérose est plus accentuée; des zones grisâtres représentant des plages de cellules dégénérées, enfin à Îa. périphérie, des infarctus avec leur aspect cunéiforme caractéristique, violacés lorsqu'ils sont récents, blanchâtres et déprimés à la surface lorsqu'ils sont anciens. A l'examen histologique l'aspect est différent suivant le degré d'évolution :
Si celle-ci est relativement peu avancée « on trouve les lé-
sions typiques et pures de l’hyperplasie myéloïde ». (Ménétrier et Aubertin). Les corpuscules de Malpighi ont disparu et la rate est formée d'une nappe cellulaire homogène assez semblable à celle de la moelle osseuse. La proportion de myélocytes y-est plus élevée que dans le sang, et il existe des mégacaryocytes, cellules à noyau bourgeonnant. Si le processus est plus avancé on trouve en plus des phénomènes macrophagiques et de la sclérose : hyperphasie du réticulum splénique, dépôt de pigment ferrique et de débris cellulaires, libres ou inclus dans les macrophages.
Si l’évolution, particulièrement lente a abouti à une sclérose marquée, celle-ci a pour conséquence une raréfaction considérable des éléments myéloïdes. Lorsque le malade a été traité par la radiographie, il existe de plus des zones plus ou moins étendues où les leucocytes sont frappés de nécrose et de fragmentation nucléaire.
Les Ganglions, un peu plus volumineux que normalement ne présentent pas de grandes modifications à l’examen macroscopique. Cependant leur structure histologique, parfois normale, peut être profondément modifiée. Ils ne sont plus alors constitués que par une nappe homogène de tissu myéloïide. La question se pose donc de savoir s’il s’agit d’une transformation myéloide véritable ou seulement de lésions purement passives par dépôt des éléments cellulaires en surabondance dans le sang. La même transformation a été constatée au niveau des plaques de Peyer, des amygdales, de l’épi-
ploon.
La moelle osseuse est grisâtre ou blanchâtre, rarement rouge; sa consistance permet généralement de l'extraire facilement. À l'examen microscopique on constate que la graisse a
presque complètement disparu. Il ne reste qu’une nappe homogène de leucocytes où nous rètrouverons tous les éléments étudiés dans le sang avec de nombreuses cellules primordiales et en plus un nombre important de mégacaryocytes.
Le foie est très nettement hypertrophié quoique dans une proportion moindre que la rate; il peut atteindre s ou 6 kg. Son aspect ne diffère pas beaucoup macroscopiquement d’un foie normal; sa teinte est seulement peut-être un peu plus claire; il n'existe pas de sclérose. À la coupe l'aspect est le plus souvent homogène; il est rare d’y trouver les petits éléments blanchâtres, énucléables ou l’aspect marbré, signalés par Virchow. Mais à l’examen histologique l'aspect est très caractéristique : les capiilaires sont distendus, bourrés de leucocytes qui séparent les travées hépatiques, rendant l’aspect général de l'organe presque méconnaissable. Par endroit, sans doute à la suite d’une rupture, il existe des nappes plus étendues de leucocytes agglomérés formant une véritable apoplexie blanche. Les cellules hépatiques peuvent être dégénérées et se colorer mal; elles contiennent souvent du pigment ferrique. Au niveau du poumon, qui est macroscopiquement sain, sauf complication, on retrouve la même distension des capillaires ce qui fait bien comprendre la fréquence de la dyspnée.
Les reins sont rarement très augmentés de volume ; ils sont mous et pâles, parfois marbrés sur la coupe. Sur les pièces que nous avons examinées la surface de la coupe était pâle avec un aspect homogène, les pyramides n’apparaissant plus. À l’examen histologique il existe de l’infiltration leucocytaire intra-capillaire et jusque dans les glomérules. Dans notre cas, il existait en plus des lésions importantes de l’épithélium.
Les complications de la leucémie myéloïde font la seule variété de l’histoire clinique. Elles sont très nombreuses mais s’observent avec une inégale fréquence. Ménétrier et Aubertin donnent une place tout à fait prépondérante aux complications infectieuses, qui sont en effet la façon de mourir la plus commune pour le leucémique. Nous placerons immédiatement après les complications hémorragiques; nous développerons plus loin les raisons que nous avons pour leur donner une telle importance. Chacun de ces groupes nous paraît mériter d’être traité à part. Il en est de même pour certaines complications sensorielles; si les complications oculaires relèvent presque toujours d’hémorragies, les atteintes de l'oreille peuvent être également et peut-être plus souvent la conséquence de thromboses ou d’infiltrations leucémiques.
Les complications qui ne rentrent pas dans ces groupes soni peu nombreuses et d’ailleurs elles sont pour la plupart exceptionnelles. Citons la rupture de la rate dont on ne connaît que deux cas et les névrites qui ne se voient guère que dans les formes à marche rapide, occasionnant alors dés douleurs
extrêmement violentes. Il faut placer à part la lithiase urique beaucoup plus fréquente bien que les observations publiées restent peu nombreuses. Depuis fort longtemps on savait que le taux de l’acide urique était très élevé dans les urines des malades atteints de leucémie; mais il faut arriver à la thèse
de Roblot pour voir mentionner les accidents dus à la migration des calculs. D'ailleurs Roblot ne rapporte que deux observations, mais il a le mérite de mettre en valeur la pathogénie actuellement classique de ces accidents. C'est la destruction excessive des leucocytes qui détermine aux dépens des protéides nucléaires la formation d’acide urique en quantité exagérée. Depuis la lithiase a été assez fréquemment notée; personnellement nous avons observé une crise de coliques néphrétiques chez un de nos malades qui a expulsé plusieurs calculs, ce qui ne nous a pas empêché d'en trouver d’autres dans l’un de ses reins, à l’autopsie.
Complications infectieuses —— Les maladies infectieuses le plus communément observées chez les leucémiques sont l’érysipèle, la pneumonie, la grippe, la fièvre typhoide, la pleurésie purulente, la péritonite. Parfois il s'établit d'emblée une septico-pyohémie particulièrement grave. Citons enfin ia tuberculose sur laquelle nous reviendrons ultérieurement,
L'influence de la leucémie sur les infections n'est pas connue dans ses détails, mais il est certain qu'elle est une cause d'aggravation considérable. Nous en avons eu une preuve chez notre malade de l'observation IT, qui après une évolution de trois jours avait de l'hépatisation grise des deux poumons avec un liquide séro-purulent dans une plèvre. Parfois aussi on observerait une modification du tableau clinique, par exemple l'absence d'élévation thermique dans une maladie comme la typhoide ou la granulie.
L'action de l'infection sur les symptômes de la ce est beaucoup plus remarquable. Toutes les fois que le processus
est suffisamment aigu on voit, d’une façon constante, Surve-
nir une chute parfois énorme du nombre des leucocytes avéc augmentation de la proportion des polynucléaires et diminution de celle des myélocytes. En même temps le volume de la rate se réduit. Puis, si l’affection doit évoluer vers la guérison on voit reparaître la myélémie qui s'élève à son taux primitif en même temps que la rate reprend son volume.
Il est cependant des exceptions à cette règle et certaines
maladies fébriles ne produisent aucune modification clinique ou hématologique de la leucémie.
Le mécanisme de l’action des maladies infectieuses semble facile à expliquer. Il y a destruction intense des globules blancs par les toxines bactériennes, et l’hyperleucocytose qui se produit ensuite est trop faible pour ramener le nombre des globules blancs à son taux primitif; elle ne se manifeste que par l’augmentation de la proportion des polynucléaires. L’expérimentation a prouvé cette leucolyse (injection de tuberculine- Allacia). On a de plus essayé d'appliquer ce procédé au traitement de la maladie. Malheureusement les résultats ont été nuls, quand ils ne se sont pas chiffrés par une aggravation.
Leucémie et Tuberculose.
Parmi les infections, il faut placer à part la tuberculose. La coexistence de la leucémie et de la tuberculose n’est pas très rare puisque le travail de Nanta portait sur 36 cas et que plusieurs autres ont été publiés depuis. Mais, si cette coexistence est un fait établi et admis par tous, deux interprétations en ont été proposées :
Pour les uns il s’agit d’une complication, d’une tuberculisation secondaire et la localisation fréquente sur le système hémato-poiétique tiendrait à la fragilisation de celui-ci par le processus leucémique. Les partisans de cette théorie font en-
coré rémarquér qu'il est bien peu vraisemblable qu’une lésion nécrosante comme la tuberculose serve de point de départ à une prolifération néoplasique. Enfin il est certain que les tuberculoses aiguës terminales ont pour conséquence une diminution très marquée du nombre des globules blancs, une atténuation véritable des lésions leucémiques.
Nanta soutient l’opinion contraire; il fait remarquer que l'infection bacillaire est capable de provoquer des lésions hyperplasiques dont quelques-unes, comme la maladie de Hodgkin, s’apparentent nettement aux leucémies. De plus analysant un certain nombre d'observations, il montre que si quelques-unes se rapportent à des lésions tuberculeuses chroniques des poumons et des ganglions médiastinaux chez des leucémiques, dans la majorité des cas ces deux ordres de lésions ont une topographie absolument superposable. Tantôt il existe de simples myélomes dont l’origine bacillaire n’est révélée que par l’inoculation au cobaye (Bezançon et E. Weil), tantôt il existe des follicules tuberculeux avec cellules géantes, dégénérescence caséeuse et le plus souvent réaction myéloide autour de ces points caséeux. Dans une observation de Nanta il existait une granulie péritonéale aveg myélomes miliaires ayant entraîné une ascite à formule leucémique.
Nanta explique l’évolution des lésions de la façon suivante : il existe une tuberculose ancienne d’un sommet ou des ganglions médiastinaux. « Dans un premier temps la rate et les ganglions répondent à l’intoxication tuberculinique issue de foyers latents par une hyperplasie myéloïde. Si la tuberculose reste latente, la transformation myéloide persiste et devient maladie autonome, continuant d'évoluer pour son compte tout en étant dans une certaine mesure subordonnée à la persis-
tance de la cause initiale. Si la tuberculose au contraire se réveille et infecte avec violence un organisme débilité du fait de la leucémie même, on la verra envahir électivement le système hémato-poiétique, faisant régresser la leucémie et dans certains cas extrêmes arrivant à la détruire totalement avec ses organes producteurs ».
Il serait facile de discuter cette argumentation, séduisante au premier abord. Contentons-nous de faire remarquer qu'il y a une disproportion vraiment étonnante entre la fréquence de la tuberculose et la rareté de la maladie myéloïde. Il faut donc bien qu’il y ait un autre facteur, s’ajoutant à l'infection tuberculeuse pour provoquer cette réaction bien spéciale. Et ce facteur serait beaucoup plus intéressant à connaître pour expliquer le développement de la leucémie que l’action plus ou moins hypothétique d'une cause aussi banale que le bacille de Koch.
