LES HÉMORRAGIES

L'opinion, en ce qui concerne les complications hémorragiques de la leucémie myéloïde a subi de singulières variations.

Isambert dans l’article « Leucocythémie » du Dictionnaire des Sciences Médicales, distingue sur des bases purement cliniques, une leucocythémie splénique et une leucocythémie lymphatique. Or dans la variété splénique, à côté de la forme cachective progressive il décrit « une autre forme bien tranchée.… la forme hémorragique ». Pour lui les hémorragies sont surtout fréquentes à la période terminale. Elles peuvent se faire suivant une seule modalité et il s’agit alors le plus souvent d’épistaxis « mais souvent aussi il s’agit d'hémorragies multiples se produisant à peu près sur tous les points du corps ».

Les travaux d’Erlich en bouleversant la classification des leucémies, qui désormais s’appuiera non sur une base clinique mais sur une base hématologique, devaient tout remettre en question et ôter beaucoup de leur valeur aux statistiques antérieures.

Les opinions les plus opposées ont été soutenues par les divers cliniciens qui ont étudié les leucémies depuis.

Tandis que, pour Clerc, dans la leucémie myéloide « l'anémie est hâtée par des hémorragies multiples qui ne manquent jamais », pour Ménétrier et° Aubertin, au contraire, les hé-

morragies, si on én excepte celles de la rétine, sont rares et n’ont que peu d'importance dans cette maladie.

Cependant beaucoup d'observations publiées depuis que la classification des leucémies est bien établie, mentionnent des hémorragies diverses. Nous avons pu réunir 63 observations plus ou moins complètes de leucémies myéloïdes et sur ce nombre 32 s’accompagnaient d’hémorragies, parfois très importantes, notamment dans nos deux observations personnelles. Il est vrai que notre statistique est faussée du fait que nous avons puisé dans plusieurs thèses consacrées précisément à ces complications hémorragiques. Mais si nous prenons celles dont le sujet est le traitement radiothérapique, nous retrouvons les divers cas dans une proportion normale. En

réunissant les observations des thèses de Beaujard et de Che-.

valier, celle du mémoire de Vaquez et Yacoël nous arrivons au total de 35 observations parmi lesquelles o mentionnent des hémorragies, soit environ 25 %. Là, la proportion est probablement faussée en sens inverse car les observations, très incomplètes pour la plupart sont surtout considérées au point de vue du traitement et on a très bien pu négliger de noter une épistaxis ou du purpura. De plus il s’agit de malades pris à toutes [es périodes de la leucémie et qui n’ont pas été suivis jusqu’à la fin de l’évolution; or on sait que les hémorragies sont surtout observées à la période terminale. La proportion de 50 % à laquelle nous étions arrivés est certainement un peu forte. C'est pourtant à peu près celle que trouvent Vidal et Isambert dont les statistiques ne sont pas si inexactes que l’on pourrait le croire. En effet à cette époque, la leucémie aiguë était à peu près constamment méconnue sauf les rares cas ou elle déterminait une splénomégalie importante. Res-

tent des leucémies myéloïdes et des leucémies lymphoides. Comme ces dernières ne donnent presque jamais d’hémorragies, à peu près tous les cas qui en présentent doivent répondre à des leucémies myéloïdes.

En faisant état de toutes ces considérations il semble donc que nous puissions évaluer avec vraisemblance à 30 ou 35 % la proportion des leucémies myéloïdes qui s’accompagnent d’hémorragies, ce qui nous rapproche beaucoup plus de l'opinion de Clerc que de celle d’Aubertin.

Quel est le siège des hémorragies ainsi observées ?

Les épistaxis sont probablement parmi les plus constantes ; elles ne figurent que 13 fois dans notre statistique mais il est probable que l’on a assez souvent omis de les signaler. Les hématomes sembleraient au moins aussi fréquents, mais il ne faut pas oublier que nous avons eu recours à trois thèses consacrées uniquement à cette complication. Vidal et Isambert n’en signalent que 5 cas alors que nous en trouvons 14. Les hémorragies rétiniennes sont probablement beaucoup plus communes; les deux malades que nous avons observés en présentaient-et il semble qu’on les ait retrouvées presque dans tous les cas où on les avait recherchées.

Les hémorragies labyrinthiques sont beaucoup plus rares; nous avons réuni o observations de surdité d’origine leucémique, mais dans les cas où l’autopsie a été faite il s'agissait en général d'une infiltration leucémique plutôt que d’une hémorragie, Les hémorragies cérébro-méningées sont encore plus exceptionnelles. Au niveau du tube digestif ce sont les hémorragies buccales qui viennent au premier plan. Elles sont assez souvent la conséquence d’une avulsion dentaire ce qui engage à être très réservé de pareilles interventions chez

les leucémiques. Les hématémèses et les hémorragies intestinales sont rares (2 cas). Pour les dernières nous trouvons une proportion-bien plus faible que Vidal et Isambert (16 cas). Signalons seulement les hémoptysies, les hématuries, les métrorragies exceptionnelles. Les hémorragies cutanées sont beaucoup plus rares ici que dans la leucémie aiguë. Les pleurésies hémorragiques enfin, auxquelles Ménétrier et Aubertin consacrent une assez longue étude, nous paraissent plutôt rares. Elles ne figurent pas dans les statistiques de Vidal et Isambert et depuis nous n’avons trouvé que l’observation rapportée par Ménétrier et Aubertin dans leur mémoire des Archives Expérimentales. D’après ces auteurs, la pleurésie siège

presque toujours à gauche, et son développement doit être

en rapport avec uñe poussée ‘dé périsplénite; la cytologie de l’'épanchement est comparable à celle du sang.

Les hémorragies dans la leucémie myéloïde

| Statistique Statistique Statistique personnelle d’Isambert de Vidal Epistaxis. 4 13 16 10% Hémorragies Paceales 5 5 5 Hématémèses Ë 2 2 1 Hémorragies intestinales 2) 8 8 Hématuries . pe 1 2 MCtFOTASTES EL ue 1 - Hémoptysies ; Hémorragies cérébro - mévingés ; 2 4 pi Hémorragies rétiniennes, 12 Hématomes . . ‘: : 14 4 1 Hémorragies nee À 4 9 Hemorragies indéterminées . . . 2 2 Pleurésies hémorragiques 1

. Total des cas accompagnés d'hémorragies| 32 sur 63 24 sur 41 19 sur 32 Priapisme, 4 cas ; Lésions auriculaires, 9 cas.

Quelques-unes des complications que nous venons de passer en revue nous semblent mériter quelque développement:

Les hématomes.— Si on en croyait notre statistique les hématomes apparaîtraient comme les plus fréquentes des complications hémorragiques de la leucémie myéloide; nous avons Cxpliqué pourquoi cette proportion ne représentait pas

la réalité. Nous n'avons pas cru devoir séparer les hématomes | Sous-cutanés et intra-musculaires comme l'avaient fait Dupont et Rollin dans leurs thèses. Il nous a semblé en effet, à la lecture des observations qu'il était bien difficile souvent de pré-

ciser le point de départ et les limites de la suffusion sanguine.

Cela est si vrai qu’un certain nombre d'observations se retrouvent dans l’une et l’autre thèse.

Le début de l’hématome est en général brutal, subit et impossible à prévoir. Si dans certains cas il semble avoir été déterminé par un traumatisme quelconque (injections hypodermiques, (Barié et Lian) le plus souvent il survient en apparence spontanément. Il est bien possible que dans les cas où le point de départ est musculaire, la contraction à l'occasion d’un mouvement soit la cause déterminante, comme Roger le signale explicitement dans son observation. A peu près toujours c'est la douleur qui attire l'attention du malade; elle peut être d'emblée très violente. En même temps apparaît une fuméfaction d’abord modérée (une noix, un œuf) puis S'accroissant par la suite. Tantôt la collection atteint en quelques heures son volume maximum — la douleur s’atténue alors dans les jours suivants — c'est le cas le plus fréquent, tantôt la tumeur continue à croître pendant plusieurs jours

au point d'imposer parfois une intervention d'autant mieux

ds yes

que la douleur devient aiors de plus en pius vive (cas de Barié et Salmon, de Sabrazès).

Le siège est variable; deux fois dans le biceps, deux fois à la cuisse, deux fois dans l'épaule, sous le grand pectoral, deux fois à la région fessière, une fois dans les muscles abdominaux. |

A la période d'état le volume varie de celui du poing à celui d’une tête de fœtus. La tumeur est d’abord dure, tendue, recouverte d’une peau non modifiée, ni rouge, ni chaude: plus tard elle devient fluctuante en un ou plusieurs points et la peau peut prendre un aspect ecchymotique sur une assez grande étendue. Lorsqu'il siège sur un membre, l’hématome, outre une certaine gêne fonctionnelle entraîne un œdème parfois très important, œdème qui ne régresse pas, même quand la tumeur est incisée ou ponctionnée. Les phénomènes généraux sont nuls tant que la tumeur ne s’infecte pas, Il peut exister de la fièvre, mais ni plus ni moins que lorsqu'il s’agit d’une leucémie myéloide non compliquée.

L'évolution se fait rarement vers la résolution; nous ne voyons guère que l'observation de Dupont et la nôtre où il soit signalé une amélioration véritable. D'ailleurs cette évolution est assez souvent interrompue par une terminaison fatale, non tant du fait de l’hématome toujours que parce qu'il s’agit là, d'une complication habituellement tardive et précédant de peu la mort. L'évacuation de la collection semble avoir plutôt une influence fâcheuse ; la ponction évacuatrice est suivie de la réapparition de l’hématome à bref délai. L'incision, sauf peut-être dans le cas de Roblot, a donné des résultats désastreux : l'hémorragie profuse emporte les malades en deux ou trois jours. La suppuration semble relativement rare. Les au-

teurs signalent des grumeaux blanchâtres lors de l'incision, mais qui peuvent bien n'être que des coagulums blancs; un abcès véritable dans le cas d’Estor, mais situé en dehors de l’hématome. Nous n’insisterons. pas sur les lésions constatées à l’autopsie : les muscles sont déchiquetés, le tissu cellulaire infiltré. Notons seulement que le liquide retiré de la poche, toujours mal coagulé a une composition analogue à celle du sang et que l’on y retrouve des myélocytes en abondance. Des myélocytes infiltrent également les fibres musculaires servant de paroi à la poche. C'est ce qui portait Frugoni à considérer les hématomes comme résultant de véritables métastases néoplasiques dans le muscle, de myélomes musculaires.

Les hémorragies rétiniennes (1).-— « En 1861 seize ans après les publications de Virchow, Liebreich rapportait à cette affection (la leucémie) un ensemble de symptômes fonctionnels et de lésions anatomiques qu’il appelait la rétinite leu- “cémique ». (Carlotti).

Il est très difficile d'établir la fréquence de cette rétinite leucémique, l'examen oculaire ayant été négligé dans un très grand nombre de cas. Schirmer fixe la proportion à 1/5. Elle est certainement plus élevée : sur les 63 observations dont nous faisons état: 12 fois on a trouvé des hémorragies rétiniennes et il s’en faut de beaucoup que l'examen ophtalmoscopique ait été toujours pratiqué.

Cet examen révèle un ensemble le plus souvent caractéristique. La pupille présente généralement l'aspect d’une pupille

(1) D'après la Thèse de Carlotti. Paris 1909.