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les trous duquel la maladie s'étend et dans les trous duquel il faut que les remèdes pénètrent ».

D’autres localisations anatomiques expliquent un certain nombre de variétés de ces folliculites, Déjà Lagneau, en 1862, observant chez un malade deux petites tumeurs rondes, situées de part et d'autre du frein, qui bientôt souvrirent et laissèrent échapper un peu de pus, se demandait « si ces mémes collections n'avaient pas pour siège quelques-unes des petites glandes décrites par Tison, dans le sillon de la couronne du gland », Il comparaît ces petits abcès situés sous le pli préputial à la grenouillette placée sous le filet Iingual.

D'autre part, Jadassohn a vu la blennorrhagie parauréthrale intéresser tantôt les glandes comprises entre les deux feuillets du prépuce, tantôt les canaux qui, suivant un trajet parallèle à l’urèthre, s’ouvrent près du méat, tantôt enfin des canaux situés sur le dos du pénis.

Enfin, Fabry a constaté, sur un confrère atteint quinze ans auparavant d’une blennorrhagie qui avait guéri en trois semaines, entre la peau et la muqueuse du prépuce, une petite tumeur lenticulaire mobile. La pression dela tumeur faisait sourdre par un pertuis voisin du frein» quelques gouttelettes d'un liquide contenant des gonocoques ; l’urèthre était absolument sec. L’examen histologique de la tumeur excisée montra qu’il s’agissait d’une véritable glande.

En somme, quelle que soit la localisation de Ja folliculite, simple ou enkystée, il s’agit toujours d’une blennorrhagie glandulaire, de glandes qui sont autant de

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petits urèthres en miniature, et qui peuvent couler alors que l’écoulement du canal a depuis longtemps disparu. Il existe donc là un danger permanent de réinfection, d'autant que cet écoulement étant intermittent et peu considérable, passe inaperçu aux yeux du malade etaux yeux du médecin. |

Cette blennorrhagie folliculaire suit généralement une marche torpide. Il est néanmoins des cas où elle présente, dans son évolution, des phases aiguës et douloureuses. Témoin l'observation rapportée par Diday d’un commis de magasin chez qui « il l’a vue revêtir, chaque fois qu’elle reparaissait, une forme inflammatoire très aiguë, Si bien que la blennorrhagie du follicule était plus douloureuse que celle de l’urèthre: le gland devenait chaud, gonflé, tendu, extrêmement sensible à la pression, même aux frottements de la chemise, et quelques jours de repos au lit étaient absolument nécessaires pour réduire cet état phlegmatique ».

Tant que le follicule est malade, une récidive du côté du canal est possible. La folliculite se traduit par un suintement d'apparence bénigne, qui ne gêne nullement le malade dans l’exercice de ses fonctions : aussi le malade est-il porté à négliger cet écoulement, cause non soupçonnée d’un grand nombre de contaminations dont la cause échappe.

II, — Péri-folliculite suppurée et abcès

péri-uréthraux proprement dits.

Lorsque linflammation dépasse les limites de la paroi glandulaire pour envahir le tissu cellulaire ambiant, Pabcès du phlegmon peri-uréthral est constitué.

Disons cependant qu’il est des abcès qui siègent sur le dos de l’organe et qui ne peuvent s'expliquer que par ‘une propagation par voie lymphatique. Le professeur Fournier a d’ailleurs décrit ces Iymphangites nodulaires amenant comme complications de la blennorrhagie et formant sur le trajet des vaisseaux blancs, « de petites tumeurs ovalaires ou piriformes rénitentes et dures, dont les plus volumineuses atteignent les dimensions d’un noyau de cerise ou d’une petite olive ». On comprend que lorsque ces angioleucites siègent, non plus sur le dos, mais sur la face inférieure de la verge, il soit malaisé de les distinguer des folliculites enkystées.

L’angioleucite n’évolue pas toujours à froid. Sa marche est parfois subaiguë, provoquant un œdème du prépuce, parfois véritablement aiguë avec rougeur et sensibilité marquées. (à et là des troncs enflammés présentent des foyers d’engorgement qui suppurent, donnant lieu à de petits abcès. Lorsque ces abcès siègent

sur le dos de Porgane, leur origine lymphatique est facile à dépister.

Enfin, nous pouvons dire un mot du Bubon blennorrhagique, dont l’histoire est encore à tracer. Il se termine généralement par résolution. Mais il arrive quelquefois, quoique rarement, qu’il suppure, et les chances de suppuration sont d'autant plus grandes que le bubon se développe sur un terrain scrofuleux : c'est l’adénite blenno-strumeuse des Allemands. La suppuration est parfois due à une infection mixte et Bockart, dans une observation, a montré dans le pus d’un bubon gonorrhéique la présence du streptocoque (1887)... Gette infection surajoutée explique même certaines angioleucites. En tous cas, le rôle pyogène du gonocoque n’est pas contestable, mais si Brockart, Wolf en ont trouvé dans certains bubons suppurés, M. Gauche a fait la mêmes recherches sans résultat...

Les abcès péri-uréthraux étaient déjà connus d’Astruc qui, dans son ouvrage latin de 1734 traduit plus tard en français, les désignait sous le nom d’abcès vénériens du périnée. Voici en quelques mots l’idée assez juste d’ailleurs, qu’il s’en faisait:

Pour lui, dans la gonorrhée, l’inflammation attaque, séparément ou à la fois, les vésicules séminales, la prostate et les glandes de Cowper. Pourvu que la gonorrhée soit particulièrement maligne, ou qu’elle ait été irritée par un traitement intempestif ou une infraction au régime, ou enfin que le malade ait « un sang naturellement âcre », il y à un très grand danger que des

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parties enflammées ne se déchirent et que le sang extravasé, mêlé à la semence mal constituée, ne se change en pus et ne forme un véritable abcès du périnée.

Il admet par expérience que la gonorrhée, qui n’occupe que les prostates ou les vésicules séminales, dégénère plus rarement en abcès. C’est le contraire pour la gonorrhée qui a son siège dans les glandes de Cowper, et cela parce que ces glandes sont petites et molles ei que leur canal excréteur est étroit, longet tortueux.

Quelle que soit la cause de ces abcès et en quelque endroit du périnée qu’ils siègent, — tous ces symptômes de la gonorrhée en sont exagérés, si ce n’est à la période de suppuration où il y a une détente.

Le pus, une fois formé, peut se faire jour soit par l’urèthre, soit par le périnée, soit par les deux à la fois. Parfois les trajets fistuleux pénètrent en même temps dans le fondement, après avoir percé les membranes du rectum, de telle manière que le commencement de l’urèthre et l'extrémité du fondement communiquent par là avec le périnée. Dans ces cas, l’urine, le pus, les excréments les plus liquides et les vents sortent indifféremment par l’urêthre, par le fondement et par les fistules du périnée.

Les parois de ces divers trajets sont bientôt pleines de callosités, et il s'établit ainsi de nombreuses fistules faisant communiquer ces divers organes entre eux.

Le diagnostic est facile. Le pronostic est plus sérieux des abcès des prostates et des vésicules séminales que des glandes de Cowper.

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Quand au traitement, il comprend quatre indications, suivant les différentes phases: la première consiste à prévenir la suppuration ; la deuxième à évacuer le pus une fois l'abcès formé. L’incision large, dans ce cas, doit bien se garder d’intéresser l’urèthre, dans lequelon a préalablement introduit une sonde. Le doigt introduit dans la plaie doit rompre toutes les brides -et empêcher toute stagnation de pus. Si lon trouve des callosités, on les enlèvera avec des ciseaux ou bien on les scarifiera légèrement. |

La troisième indication vise les trajets fistuleux. S'il n’y a que des fistules périnéales, c'est le même traitement que précédemment, mais plus énergique. S'il y a des fistules uréthrales, on ne pourra pas s'empêcher d'ouvrir le canal et d’y laisser une sonde en permanence. De même, s’il existe des fistules rectales, l’incision doit intéresser toutes les tuniques de l'intestin. :

Enfin, la quatrième indication a trait aux cas où les dégâts sont considérables et où le malade est fortement affaibli et épuisé. Il s’agit alors d’instituer un traitement palliatif, d'améliorer la situation du patient, et de chercher à prolonger sa vie, quelque malheureuse qu'elle soit.

Telles sont, brièvement résumées, les notions que possédait Astruc sur les abcès vénériens du périnée.

On voit par ce qui précède, que cet auteur ignorait l'existence des abcès par phlegmon péri-folliculaire et qu’il les localisait tous dans le périnée, les faisant tous dériver de la cowpérite. Or, il n’en est rien, car le péri-

née n’est ni le siège exclusif ni même dominant des abcès péri-uréthraux (Forgue).

On les observe assez souvent à la portion périnéenne. Tantôt ils siègent dans les fossettes latérales du frein, au niveau de la fosse naviculaire et faisant saillie dans le sillon glando-préputial; tantôt sur la face inférieure de la verge, plus près du scrotum que du méat. Notre Observation n° 6 en est un exemple.

Parfois, comme dans Observation I, l’abcès se trouve

au niveau de la portion scrotale du périnée : il bombe alors sous la peau des bourses et peut, à la rigueur et à première vue, simuler un kyste de la région. Enfin, Pabcès peut siéger dans le périnée proprement dit, entre le scrotum et la région du cul-de-sac du bulbe.

En somme, de l’aveu de tous les aateurs, les deux régions où ces abcès s’observent le plus fréquemment sont : 1° les côtés du frein, au niveau de la fosse naviculaire; 2° le bulbe ; quelques auteurs ajoutent, en troisième lieu, la face inférieure du pénis, vers sa racine. Cette prédilection peut s'expliquer soit par l’abondance et la laxité du tissu cellulaire qui double ces parties, soit par une plus grande richesse de la muqueuse en follicules glandulaires, d’où part souvent l’inflammation, soit enfin par Ce fait que la blennorrhagie se cantonne de préférence dans ces deux points (Ricord).

Les abcès péri-uréthraux, selon M. Fournier, s’observent généralement au cours de blennorrhagies aiguës ou récentes. Robert avait émis nne opinion contraire considérée aujourd’hui comme erronée.

Ils reconnaissent pour cause efficiente une congesüon ou une irritation du canal, un excès, une fatigue, ou, plus souvent, une érection ou une pollution nociurne. M. Desnos en a observé à la suite d’injections trop fréquentes et après une légère uréthrorragie due à une érection longtemps prolongée.

Symptômes. — Le début de ces phlegmons est en général insidieux. Les phénomènes dû début se confondent généralement avec ceux de l’uréthrite et souvent les malades ne viennent consulter que quand l’abcès est déjà tout formé.

À ce niveau, la douleur est vive, spontanément et surtout à la palpation, les tissus voisins sont empâtés et au centre il existe une fluctuation évidente.

Les troubles fonctionnels Sont plus ou moins marqués, la miction est douloureuse, le jet de l’urine est parfois diminué de calibre, plus faible, ou bien irrégulier et se brisant. La dysurie peut même aller jusqu’à la rétention laquelle s’explique par la saillie de la tumeur qui soulève la muqueuse uréthrale et oppose un obstacle matériel à l'écoulement de l’urine.

Les troubles généraux : frissons, fièvre, état gastrique, ne s’observent que rarement.

Ce tableau symptomatique est plus ou moins accusé suivant le siège et les dimensions de l’abcès : réduit à son minimum lorsqu'il s’agit d’une petite collection siégeant sur le côté du frein, il atteint son maximum au contraire, lorsqu'il s’agit de ces gros abcès qui occu-

pent une majeure partie ou la totalité de la région périnéale.

La résolution est rare. La terminaison habituelle est la suppuration : elle serait même constante pour certains auteurs.

L'aspect de ces phlegmons varie suivant leur siège :

«Les abcès de la fosse naviculaire, dit M. Fournier, offrent un aspect particulier, situés sur l’un ou sur les deux côtés du frein, ils forment une saillie sphéroïdale, du volume d’un pois, d’une aveline ou même d’une cerise. Quelquefois ils sont bilobés, c'est-à-dire que, développés sur la ligne médiane; dans le tissu cellulaire qui double le frein, ils forment un relief de chaque côté de cette bride (Ricord, Hardy). Ils se constituent rapidement et sont remarquables par leur fluctuation évidente.

A la région bulbaire, ces abcès sont plus aplatis et surtout beaucoup plus volumineux. Ils forment sous l’urèthre une tumeur arrondie qui peut atteindre le volume d’une moitié d'œuf. Généralement ils occupent la partie médiane ; toutefois, ils peuvent être exclusivement latéraux ainsi que je viens d’en observer coup sur coup plusieurs exemples. Ils se prolongent parfois en arrière, du côté de l’anus, ou plus rarement vers la verge; dans ce dernier cas la tumeur périnéale, s’effilant en pointe du côté du pénis, affecte, comme on l’a dit assez heureusement, la forme d’une raquette. La peau qui les recouvre a rarement une coloration rouge

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ou violacée, comme dans les abcès phlegmoneux des autres régions. »

Quelle est l’évolution de ces abcès une fois formés ? Ou bien ils s'ouvrent au dehors et au dehors seulement. C’est alors l’issue la plus favorable et la cicatrisation ne se fait pas attendre longtemps.

Un mot ici des caractères du pus : le pus est loin de rappeler celui des abcès phlegmoneux vulgaires, communs, dus aux staphylocoques ou aux streptocoques pyogènes, Dans la majorité de ces cas et nous citons à appui nos observations I, IV et VI, c’est un pus mal lié, sale, de couleur brun chocolat, plus ou moins sanguinolent et grumeleux. Les parois mêmes de l’abcès sont hérissées de bourgeons sales, se détachant facilement et rappelant la matière tuberculeuse.

Ou bien ils s’ouvrent en dedans et en dedans seulement et alors le grand danger est l’infiltration d’urine avec ses fâcheuses conséquences. Enfin les abcès peuvent s'ouvrir simultanément et au dehors et en dedans : c’est là la terminaison la plus rare.

Il ne faudrait cependant pas croire que l’ouverture des abcès dans le canal entraîne nécessairement à sa suite l’infiltration d'urine. M. Fournier a observé que

dans l’énorme majorité des cas, l’urine suivait son cours normal sans envahir de foyer.

Il n’en est pas moins vrai que le plus grand danger de ces abcès est d’une part l’infiltration d'urine, toujours grave, de l’autre les fisfules urinaires, Cette ouverture dans le canal avec ses conséquences possibles

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est surtout fréquente au niveau de bulbe. Les abcès du gland ont moins de tendance à suivre cette voie et dans ce cas « la perforation du canal a souvent pour conséquence la formation d'un hypospadias accidentel très difficile à guérir » (Hardy).

Les fistules urinaires, consécutives à la blennorrhagie, forment une petite minorité dans le grand chapitre des fistules de l’urèthre et en particulier, des fistules uréthro-cutanées.

Comme ces dernières, on les divise en F. uréthropéniennes et F. uréthro-périnéo-scrotales :

1° Fistules wréthro-péniennes. — Elles succèdent à des péri-folliculites suppurées qui se sont ouvertes d’une part dans l’urèthre, de l’autre à la peau.

Englisch a soutenu que cette terminaison s’observait surtout chez les tuberculeux.

L’abcès péri-uréthral, en ne s’ouvrant qu’au dehors, peut laisser à sa suite une fistule borgne externe qui, par la persistance de sa sécrétion purulente, constitue une préoccupation sérieuse pour le malade. La guérison s’obtient généralement par des cautérisations répétées 5 ou 4 fois.

Par contre, l’abcès peut ne s’ouvrir que dans l’urêthre et laisser à sa suite une véritable fis{ule borgne interne. L’orifice fistulaire est parfois tellement rapproché du méat qu’on peut l’apercevoir en en écartant les lèvres. Tantôt la cavité de l’abcès diminue progressivement et finit par s’oblitérer ; tantôt l'urine s’y infiltre.d’où abcès urineux, Ce qui est rare,

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En ce qui concerne le gland, les abcès peri-uréthraux qu’on y observe, peuvent, n'étant pas ouverts à temps, s’ouvrir au dehors ou dans l’urèthre, ou des deux côtés à la fois, formant ainsi des fistules complètes et quelquefois multiples qui, comme dit Lallemand, transforment l'extrémité du pénis en une pomme d’arrosoir. (Georgiades) ;

2 Fistules uréthro-périnéo scrotales. — Elles dérivent elles aussi des abcès péri-uréthraux et des cowpérites suppurées. Tantôt la fistule s'explique par l’ouverture simultanée de l’abcès au-dehors et au-dedans ; tantôt l’abcès ne s’ouvre d’abord que dans l’urêthre ; un abcès urineux se forme qui se comporte comme tout abcès de même genre, ulcère la peau et donne finalement naissance à la fistule.

Disons en passant que des abcès froids de la périuréthrite tuberculeuse donnentlieu toutparticulièrement aux fistules urinaires.

A côté des cas qui se terminent par résolution et de ceux qui se terminent par suppuration, il en est et Guiard en a observé un qui se terminent par induration, comme il arrive si souvent pour :es abcès urineux. « À l'ouverture de la poche, dit-il, j’ai trouvé une paroi extrêmement épaissie, dure, fibroïde, et, au centre, une cavité minuscule ou plutôt un simple pertuis ».

Il nous reste enfin à mentionner une complication rare des abcès péri-uréthraux, c'est l’{nflammation des Corps caverneux.

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M. le docteur Sorbets (d'Aisne) a rapporté l’observation d’un malade chez lequel, à son entrée à l’hôpital le 2 Avril 1881, on constatait un écoulement blennorrhagique remontant à 12 jours et, en même temps, près de la fosse naviculaire, un abcès fluctuant.

Le 6 Avril, l'abcès fut ouvert à la lancette : il en sortit du pus et du sang. Get écoulement dura plusieurs jours, se faisant difficilement. On pouvait craindre une perforation de l’urèthre et il fallait, à tout prix intervenir largement.

Le 10, M. Sorbets fit une incision profonde intéressant les corps caverneux : du sang mêlé à du pus s’écoula de la plaie qui resta béante à cause de la membrane élastique qui en formait les parois.

Les phénomènes de la: blennorrhagie diminuèrent d'intensité : toutes les fois que le malade se levait, il se faisait une hémorrhagie par la plaie. L’écoulement de pus et de sang dura # à 5 jours, au bout desquels la cicatrisation ,se fit complète et la guérison fut obtenue.

IL — Cowpérite et péri-cowpérite.

La cowpérite est une complication rare de la blennorrhagie. Littré, sur 40 autopsies de sujets affectés de blennorrhagie, ne trouva ces glandes malades qu'une fois.

Gubler, en 1849, disait que « Ricord, dans son immense pratique, n’en rencontra guère chaque année qu'une demi-douzaine de cas terminés par suppuration ; mais il est porté à croire que l’inflammation, bornée à ses premières périodes, est plus fréquente qu’on ne pourrait le supposer, et que les tensions douloureuses qui se manifestent au voisinage du bulbe, dans le cours d’une blennorrhagie intense, sont dûes à l’engorgement inflammatoire de ces glandes ».

M. Mauriac n’en observait que quinze à vingt cas par an dans son service du Midi. Mais il croit, lui aussi, que la tension douloureuse qui se montre si fréquemment au niveau du bulbe, dans le cours d’une forte blennorrhagie, tient peut-être à l’engorgement inflammatoire et passager de ces glandes.

La cowpérite a été connue et décrite par Jean-Louis Petit, Littré, Morgagni, etc. Ces auteurs, il est vrai, méconnaissaient sa nature, Car ils ja considéraient