CHAPITRE PREMIER

Historique

Les métastases pulmonaires consécutives à une thrombo-phlébite du sinus, complication elle-même d’une otite moyenne suppurée, sont relativement fréquentes et sont connues depuis très longtemps ; nous les laissons hors de notre sujet car elles ont reçu, dans les ouvrages didactiques, les plus longs développements.

C’est, peut-on dire, le type classique des pyoémies d’origine auriculaire.

Il n’en est pas de même des accidents pleuro-pulmonaires dus à une pyoémie sans affection sinusale réelle ou même apparente. Si nous remontons dans l’histoire de l’otologie, nous trouvons, pour la première fois, une observation se rapportant à cette forme clinique (qui ne fut différenciée que plus tard), en 1867, dans un travail de Schwartze : il signale le cas d’un homme de 50 ans, atteint d’otite suppurée, décédé quelques jours après de pyoémie, chez lequel on avait découvert un abcès du poumon droit, sans lésion du sinus.

Trois ans plus tard, Chimani en publie un autre de pyoémie auriculaire, suivie d’abcès de l'articulation sterno-claviculaire. Le malade mourut après vingt-

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trois jours de maladie. La nécropsie permit de découvrir un abcès du poumon assez volumineux qui n'avait pas été soupçonné pendant la vie : il n’y avait pas de lésions du sinus.

En 1874, dans le British Médical Journal, Dalby écrivait qu'il avait eu l’occasion de soigner, à l’hôpital Saint-Georges, un enfant de 10 ans dont une oreille suppurait et qui présentait en même temps des phénomènes septicémiques. Malgré une intervention, 1l mourut ; à l’autopsie, on découvrit un abcès pleural, mais pas de trace de thrombose dans aucun sinus.

Quelques années plus tard, en 1882, Schmiegelow mentionnait le cas d’un petit garçon de 5 ans, porteur d’une otite moyenne suppurée droite, d’allure chronique. On l’opère pour un cholestéatome, opération au cours de laquelle. on découvre un sinus normal. Plusieurs Jours après, la fièvre revêtait un caractère pyoé-: mique très net ; à l’auscultation, on s’aperçut alors de lPexistence d’un empyème du poumon droit qui guérit après thoracentèse et résection de la septième côte. Ce cas parut intéressant à l’otologiste scandinave qui le rappela à maintes reprises, notamment à la Société de Médecine de Copenhague, en 1892, puis dans un rapport qu'il fit en 1902 à la même Société. Il y décrit la symptomatologie à l’aide de quelques observations personnelles, puis, passant à la question pathogénique, il dit : « Cet état variable du sinus, qui se montre tantôt normal, tantôt le siège d’une thrombo-phlébite, m'autorise à croire que la pathogénie de la pyoémie otogène varie selon les cas. » D’après lui, les microorganismes peuvent pénétrer directement dans les capillarres et les

veines, sans produire de thrombose veineuse et les autopsies dans lesquelles le sinus et le bulbe de la jugulaire ont été trouvés sains chez des individus morts de pyoémie otogène, font croire qu’il s'agissait dans ces cas d’une pathogénie de ce genre. Il considère ces cas comme des cas de pyoémie d’origine intra-osseuse,

Rappelons que Schmiegelow assimile à son cas une observation de son élève Poulsen, publiée en 1892, alors que ce dernier pensait avoir eu affaire à une complication pulmonairé d’une thrombo-phlébite.

Mentionnons aussi les relations semblables d’Eulenstein qui publia un cas d’abcès métastatique du poumon, d’origine otogène, guéri par vomique, de Kayser, de Prescott Hewett.

En 1894, Hessler faisait paraître une monographie (Die otogène Pyamie) dans laquelle il relatait trois cent quatre-vingts dix-huit cas de pyoémie. Il admet l’existence de pyoémies avec thrombo-phlébite et d’autres sans lésions sinusales. Seulement, l’auteur ne fait que poser le problème en bloc, sans l’appuyer de données précises. Au contraire, Koœrner chercha à expliquer pourquoi on n’avait pas toujours des thrombophlébites, malgré des accidents métastatiques. Remarquons en passant qu’il n’étudia pas spécialement, pas plus d’ailleurs que la plupart des otologistes qui se sont occupés de la question pathogénique, les complications pleuro-pulmonaires qu'ils considèrent comme très rares et exceptionnelles. Il est cependant important, pour la compréhension du sujet que nous traitons, de connaître les différentes théories qu’on à pu émettre au sujet de la pyoémie otique sans thrombose.

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Pour Kœærner, les veinules qui prennent naissance dans le temporal ou dans les nombreuses cavités dont cet os est creusé sont atteintes de phlébite qui n’atteint pas le sinus latéral. Les dimensions minimes du foyer de l'infection expliqueraient le caractère souvent atténué de la pyoémie : la petitesse des embolies rendrait compte de la localisation des suppurations secondaires, surtout dans les articulations et les parties molles. Mais nous ferons observer, et Kœrner le remarque lui-même, que cette hypothèse avait été émise avant lui par Schwartze qui avait écrit trois ans auparavant : « Les métastases peuvent se développer sans l’apparition de thrombose où même de phlébite du smus. La pyoémie prend alors naissance dans le bulbe de la jugulaire ou les petites veines osseuses du diploé. » Les complications pulmonaires, bien qu’admises par eux, sont considérées comme « en dehors de la règle » car ils expliquent que la petitesse de ces thrombus leur permet de traverser les capillaires pulmonaires sans provoquer d’infarctus, alors qu’ils sont obligés de s’arrêter aux lacis sanguins des articulations et des muscles.

Cette opinion se confirme encore par le fait que déjà Zaufal à vu la thrombose des petites veines osseuses dans leur abouchement dans le sinus, Grunert et Zeroni ont trouvé dans l’apophyse mastoïde une veine thrombosique qui allait dans le sinus ; il faut donc admettre que, dans les cas de Zaufal le même rapport existait. Un autre point qui parle en faveur de l'hypothèse de Koœærner, c’est qu'après l’opération sur l’apophyse mastoïde, la pyoémie ne cesse pas graduellement, mais tout d’un coup, ce qui indique suffisamment que la

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cause de la pyoémie était dans l’apophyse mastoïde, sans qu'il ait fallu admettre une thrombo-phlébite du SInus.

Quant à Leutert, il s’oppose aux théories précédentés auxquelles l’absence de contrôle anatomique enlèverait toute valeur scientifique. Pour lui, il y aurait toujours thrombose du sinus, mais dans les cas aigus ou suraigus, cette thrombose n’existerait qu’à son début et demanderaït à être cherchée.

Elle ne serait pas d’emblée oblitérante, mais bien pariétale et l’auteur va même plus loin en disant qu’en l’absence de thrombo-sinusite, il peut y avoir thrombose du golfe de la jugulaire. Lui-même l’aurait observée, et si les observations ne la mentionnent pas plus souvent, cela tient à ce qu’on ne la cherche pas.

Leutert prétend également par sa théorie expliquer la pathogénie des métastases : « Si, dit-il, dans les cas de pyoémie articulaire sans thrombo-sinusite grossière, apparente on a, au contraire, des métastases articulaires et péri-articulaires, cela tient à ce que les germes infectieux des caillots pariétaux, passent directement dans le sang et traversent les capillaires pulmonaires sans que le petit thrombus ait pour cela besoin de se fragmenter. » Leutert est trop absolu et, comme le fait remarquer Lue, il s’agit le plus souvent d’accidents bénins auxquels manquent le contrôle de l’autopsie et « il y aurait quelque mauvaise grâce de la part de Leutert d’exiger avec tant d’insistance la preuve de la phlébite intra-osseuse, hypothétique admise par Kœrner dans les cas de ce genre ».

Jansen, de Berlin, est, lui aussi, un adversaire de la