OBSERVATIONS
OBSERvVATION I
Le malade, M. D..…., âgé de 38 ans, comptable, entre à l'Hôpital Péan avec le diagnostic d’ulcère calleux juta-pylorique. Le médecin traitant conseille l'intervention chirurgicale, à cause de l’apparition récente de troubles généraux : amaigrissement, inappétence et pâleur. Le malade se présente en effet avec un état général médiocre incitant à pratiquer un
certain nombre d'examens de laboratoire.
Formule sanguine :
Globules rouges............ : Ado ac
Globules blancs........... ue 14.000 Polrnucléaires:....:,...... 80 % Mononucléaires............ 920%
Dosage d’urée sanguine.... o gr. 35
D'après l’interrogatoire, le début clinique de l’ulcère remonte à cinq ou six ans environ. La fréquence des crises douloureuses augmenta tout d’abord, puis, depuis environ un an et demi, le malade souffre à peu près continuellement deux heures après chaque repas. En même temps des vomis-
sements très fréquents ont apparu, calmant les douleurs, et
2AD Le
souvent striés de sang. Les symptômes généraux alarmants ont apparu il y a trois mois environ.
En somme, le diagnostic clinique est celui d'uleus calleux ancien, peut-être en voie de dégénérescence cancéreuse, s’accompagnant actuellement d’une sténose pylorique.
La radioscopie et la radiographie confirment dans une certaine mesure le diagnostic. Il existe, sur la petite courbure tout près du pylore, une image diverticulaire nette. L’évacuation pylorique se fait mal, l'antre pré-pylorique est dilaté. L’estomac est très peu mobile.
Quinze jours après son entrée à l’hôpital, le malade étant apyrétique, on intervient.
Après incision médiane sus-ombilicale, le petit épiploon apparaîtinfiltré. Le pylore et la partie inférieure de la petite courbure semblent être englobés dans une tuméfaction diffuse comprenant également des ganglions dont il est impossible de préciser la nature.
En raison de la difficulté d'interprétation de la lésion, on décide de pratiquer une résection. Après hémostase soigneuse, on résèque le tiers inférieur de l'estomac avec une partie de l'épiploon et les masses ganglionnaires, y compris le pylore.On ferme le bout duodénalet on abouche le bout gastrique avec la première anse jéjunale par gastroantérostomie transmésocolique antérieure.
L'intervention a été faite sous-anesthésie générale à l'éther. Elle a duré un peu plus d’une heure et demie.
L'examen histologique de la masse enlevée, l’a montrée constituée de lésions inflammatoires ; on n’a pas trouvé de dégénérescence épithéliomateuse.
Le lendemain de l'opération il y a une légère élévation
thermique : 3802 le soir, le pouls est à 100, bien frappé. Aucun signe fonctionnel. Cet état persiste pendant deux jours et ce n'est que le quatrième jour après l’interven tion que le tableau clinique se précise. Il existe un point de côté à la base droite, légère dyspnée et petite toux, L’exa: men physique montre l’existence, à la base droite, d’un foyer mat, avec des râles sous-crépitants. Pas de soufile, pas de signes d'épanchement. On prescrit de la révulsion locale, de la digitaline et de l’argent colloïdal intra-veineux.
Le lendemain, apparition d’un nouveau foyer à la partie moyenne du poumon gauche. La dyspnée est intense, le point de côté atténué. La température oscille entre 385 et 40°. L'état général est très atteint avec faciès infecté ; le cœur est rapide, irrégulier. Malgré un traitement tonicardiaque (digitaline, huile camphrée, spartéine), anti-infectieux (électrargol, diénol) et révulsif local, l’état du malade s'aggrave de plus en plus.
Les deux foyers, l’un à la base droite, l’autre à la partie moyenne gauche s'étendent, les râles sont de plus en plus humides. La langue est sale, sèche, la température oscillante. Le malade n’urine presque plus. Un dosage d'urée fait in extremis montre 1 gr. 20 d’urée dans le sang.
Le malade est mort 9 jours après l'intervention chirurgicale. L’autopsie n’a pu être pratiquée.
Il s'agissait somme toute d’une bronchopneumonie à noyaux disséminés, nettement consécutive à une interven-
tion chirurgicale portant sur l'estomac.
Lu 0 Le
OBsERVATION II
Mme C..., âgée de 43 ans, entre à l'Hôpital Péan avec le diagnostic de kyste de l'ovaire droit, volumineux, déformant l’abdomen.
L’interrogatoire de la malade permet de noter qu’elle se sait porteuse d'une tumeur abdominale depuis environ trois ans, Depuis ce temps-là le côté droit de l'abdomen augmente progressivement de volume, mais sans s’accompagner de troubles subjectifs notables. Aucun trouble digestif, pas de signes de compression pelvienne. Ses règles sont un peu prolongées et abondantes.
L'état général est excellent, mais il s’agit d’une femme obèse (95 kilos) et on pratique un dosage d’urée montrant o gr. 25 d’urée sanguine.
L'examen du ventre permet de sentir une tumeur dans le flanc droit, tumeur qui n’est pas nettement arrondie, plutôt ovalaire ou piriforme. Le toucher vaginal permet de sentir le col qui présente quelques noyaux fibromateux. La tumeur semble nettement mobile avec l’utérus. On ne sent pas très bien le fond utérin qui semble rétroversé.
Dans les antécédents de la malade on note deux grossesses normales, il y a vingt et dix-sept ans.
On intervient cinq jours après l’entrée de la malade. Anesthésie à l’éther. Laparotomie sous ombilicale. Position de Trendelenburg. A l'ouverture du ventre on trouve un fibrome pédiculé sous-séreux logé derrière les anses du grêle, devant le cæcum. Le corps de l’utérus est bourré de
noyaux fibromateux et l’on décide de pratiquer une hysté-
DE VE Cas
rectomie. Hystérectomie totale simple, sans drainage. Le lendemain de l'opération la malade va bien, pas de température, pouls à 72. Les suites semblent très favorables, lorsque, cinq jours après l'intervention la malade éprouve dans le milieu de l'après-midi un point de côté violent à la base du poumon gauche. Immédiatement apparition de dyspnée intense et d’une toux convulsive. Le tout se calme d’ailleurs rapidement sous l'effet de l’inhalation d'oxygène et d’une piqûre de morphine. Pendant trois jours on soutient le cœur, on fait des injections intraveineuses d'ouabaïne. La malade expectore quelques crachats hémoptoïques ; sa température, après une poussée à 39°2 le jour du début, est modérément élevée, ne dépassant pas 3805. Le pouls est à 100-120. On recherche des signes de phlébite, mais on n’en trouve nulle part. Les membres inférieurs sont indolores, sans œdèmes. On applique néanmoins quelques sangsues dans les deux triangles de Scarpa. L'auscultation du poumon ne permet de constater un petit foyer de râles fins à la partie moyenne gauche que trois jours après le début. On immobilise la malade pendant 15 jours. Lever prudent sans accidents. Elle reste guérie et les accidents ne se reproduisent pas.
Il s'agissait en somme d’une embolie pulmonaire consé-
cutive à une hystérectomie banale en milieu aseptique.
OgBservaTION III
Mme S...,âgée de 55 ans, est opérée d'urgence d’une hernie étranglée. Il s’agit d’une petite hernie crurale
gauche, à peine perceptible au palper, mais décelée à l’exa-
Et
men pat une douleur violente en palpant le creux inguinal. Le syndrome occlusif dure depuis une dizaine d'heures, mais l'état général est très atteint et on décide de faire l’intervention à l’anesthésie locale.
A l'intervention on découvre une anse violacée mais revenant très bien sous l'influence de la libération de l'anneau et dans le sérum, Suites opératoires simples, la malade a des gaz dès le lendemain.
Le troisième jour après l'intervention, point de côté sous-mamelonnaire gauche, la température monte à 3805 et une dyspnée d'intensité moyenne fait son apparition. L'état général reste néanmoins très peu touché.
Ce n’est que deux jours après ce début que l’examen physique permet de découvrir, à la partie moyenne du poumon gauche, un tout petit foyer de râles fins, sans matité, sans souffle.
Le lendemain apparaît une petite hémoptysie ne durant que quelques heures. Tout semble rentrer dans l'ordre lorsque la malade présente une expectoration purulente et sa température remonte peu à peu. On assiste à la formation d’un petit foyer bronchopneumonique à l’endroit de l’infarctus.
Malgré les craintes, tout à fait justifiées, d’une bronchopneumonie grave, au bout d'une dizaine de jours d'évolution, la maladie se termine assez brusquement par une sorte de crise. La température redevient normale et les signes physiques disparaissent en quelques jours.
La malade se lève 24 jours après l'intervention. Il semble s'agir d’un infarctus ayant déterminé secondairement un
petit foyer de congestion pulmonaire.
