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Pétude de l'évacuation gastrique à laquelle on attachaït, il y a quelques années encore, tant d'intérêt a disparu, depuis que les radiologistes ont appris à déceler avec une fréquence et une précision croissantes, les signes directs des lésions organiques du tube diges-

tif ». ‘

ASPECT RADIOLOGIQUE

Le temps le plus important et le plus délicat du diagnostic clinique de ces sténoses n’en reste pas moins l’examen radiologique. Il en est la clef. L’amélioration constante des appareils de radiologie, l’emploi de rayons X plus pénétrants, la possibilité d’examiner le malade dans toutes les positions, grâce aux tables basculantes, de prendre des clichés radiographiques et même de filmer la progression de la bouillie opaque, l’apparition de différentes techniques nouvelles comme l’imprégnation en couches minces de la muqueuse gastrique, le cerclage des tumeurs au fil de plomb ont permis de ne perdre aucun détail des anomalies du tube digestif et de l’estomac en particulier. De plus la constitution d’un immense « dossier » radiographique, les enseignements venus du contrôle opératoire des différents diagnostics posés à l’examen radiologique ont facilité l'interprétation de ces anomalies. C’est pourquoi en présence d’un malade présentant des signes cliniques en faveur d’une sténose médiogas-

trique par compression extrinsèque il ne faudra négli-

ger aucun détail des différents examens radiologiques que nous allons exposer.

Auparavant on veillera à ce que le sujet soit rigoureusement à jeûn, c’est-à-dire qu'il n’ait pas ingéré d'aliments depuis une dizaine d’heures environ. On évitera de le purger. Toute tare ou intoxication chronique susceptibles de prédisposer aux spasmes digestifs tels que tétanie, tabès, éthylisme, saturnisme, tabagisme seront dépistés avec soin par un examen préalable.

Il n’existe pas de position de choix pour le malade. Toutes peuvent être utiles et même indispensables. La position debout, couchée, le décubitus latéral, la position de TREDELENBOURG pourront être employées successivement suivant la nature de la compression et la face gastrique qu’elles déforment. L'emploi de tables basculantes rendra de grands services.

Après ingestion par le malade de la bouillie opaque la progression de celle-ci dans l’estomac et l’image radiologique qu’elle y forme sur l'écran donneront une première indication sur la nature de la sténose. Dans le cas qui nous intéresse on voit la substance opaque dessiner une première poche vaste et haut située: elle descend ensuite par un défilé plus ou moins étroit mais nettement visible et remplit lentement au-dessous du défilé une poche inférieure en général plus petite, puis

la portion horizontale de l’estomac. L'image ainsi cons-

SRE Rte

tituée est une image biloculaire. Diverses discussions se sont élevées sur la valeur de ce terme biloculaire. Certains auteurs restreignent ce terme au rétrécissement organique médiogastrique. D’autres l’étendent aux rétrécissements par spasme prolongé. Radiologiquement H. BECLÈRE conserve (avec d’autres) à ce terme biloculation sa valeur littérale et l’appliquent à tous les cas où l’image bismuthique de l’estomac vue sur l’écran présente un amincissement plus ou moins marqué en un point du segment tubulaire. Si nous conservons cette dernière définition l’estomac biloculaire est constitué essentiellement par deux poches, l’une supérieure, l’autre inférieure, par rapport à l’orientation morphologique du tube digestif. Ces deux poches d’égales ou d’inégales dimensions sont formées la première par la grosse tubérosité gastrique et une partie du corps de l’estomac; la seconde par lantre prépylorique et le reste du corps. Les portions de l’estomac qui entrent dans la constitution des deux poches peuvent d’ailleurs varier suivant le siège de la compression suivant que celle-ci est haute, basse ou médiogastrique. La largeur et la longueur du défilé qui unit ces deux poches sont variables suivant le degré de compression et même suivant les positions du sujet. Dans les biloculations gastriques qui nous intéressent il n’y a pas de temps d’arrêt lorsque la substance

opaque va s’engager dans le défilé et l'écoulement est

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continu. De plus, les contours des parois de l’estomac sont réguliers sans bavures, sans solution de continuité. Les lignes de l’encoche formée par l’agent compresseur et Les parois du défilé sont nettes. C’est un bon signe en faveur d’une compression extrinsèque. Un signe plus difficile à chercher mais meilleur est fourni par l’examen de l’onde péristaltique. Celle-ci forme un véritable anneau traduisant la contraction de la musculature circulaire de l’estomac. Mais cet anneau qui doit embrasser tout l'estomac circulairement n’est bien visible que sur les bords de l’image. Il naît en haut sur la grande courbure. À ce moment sur la petite courbure pas de modifications de formes. Nous ne verrons le plus souvent apparaître l’onde sur le bord interne de l’image gastrique que lorsqu'elle sera descendue plus bas sur le bord de la grande courbure, sur laquelle elle avance vers le pylore en s’accentuant graduellement, c’est-à-dire en creusant de plus en plus profondément l’ombre gastrique. Face à face sur les deux courbures, les ondes cheminent alors simultanément pour atteindre puis dépasser le bas-fond gastrique. En suivant le cheminement de ces deux ondes dans les cas de compression extrinsèque, on voit qu’arrivées en haut du défilé, elles « s’escamotent » puis qu’elles réapparaissent en haut de la poche inférieure pour se continuer vers l’antre prépylorique. Il n'y a

donc pas de blocage de l'onde péristaltique au niveau