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de la sténose. Lorsque ce phénomène est difficile à saisir On pourra avoir recours aux images en séries, aux prises de vue cinématographique et on relèvera en les juxtaposant les contours gastriques pour obtenir un « polygramme complet » suivant la méthode de FRAENKEL ou simplifié (tritogramme) suivant la tech-

nique de BERNSTEIN.

On essaiera également de modifier les images par des changements d'incidence. L'examen du malade debout en position frontale, latérale ou oblique ou couché, en décubitus ventral, dorsal et oblique, permet

de découvrir des nouveaux profils de la biloculation.

Les images radiologiques se modifient au maximum par la palpation manuelle. Celle-ci se pratique avec la main gantée (gant opaque sur les deux faces) et dans certains cas à l’aide des palpateurs de GARCIA. CALDERON. Le malade étant placé en position debout ou en décubitus, la main ira doucement à la recherche du pôle inférieur de l’estomac et par pression directe sur la poche inférieure tentera de faire refluer le mélange opaque dans la poche supérieure. Dans le cas qui nous intéresse le segment rétréci se dilate et dans les sténoses peu serrées se porte au calibre des deux poches. Le liquide de la poche inférieure remonte plus ou moins largement dans la supérieure. La manœuvre de CHiILAIDITI provoque l’ascension de l’esto-

mac et par là même des modifications d’images analo-

HD

gues à celles obtenues par la palpation manuelle, Elle se pratique ainsi : après une expiration profonde le malade ferme la bouche et se pince les narines pour empêcher toute respiration; puis il dilate sa poitrine au maximum comme pour une inspiration profonde. Les organes remontent alors avec le diaphragme, aspirés en quelque sorte vers la cavité thoracique fermée à l’extérieur. On voit que dans les sténoses médiogastriques par compression extrinsèque les signes de bilo-

culation sont :

1° — Variables : parce que au cours de ces différentes manœuvres la hauteur et le degré de la com-

pression est varié.

2° — Modifiables : la paroi gastrique garde une

grande souplesse et son extensibilité est normale.

L'étude du relief muqueux de l’estomac complètera l’examen radiologique. Diverses techniques sont utili: sées pour obtenir l’imprégnation en couche mirce des plis de la muqueuse gastrique. On emploie pour cela soit la baryte, soit la baryte à l’œuf (GurMax et NE- MOURS) soit les divers sels du thorium. En Italie VAL- LEBONA et PODESTA combinent insuflation et imprégnation des plis pour obtenir une meilleure visibilité intérieure du relief muqueux. Ils donnent quatre cuillerées à café de barytt en suspension très épaisse dans

de l’eau; puis quatre grammes de bicarbonate de soude

2x JC y Sa

L | . . L . ) et de l’acide citrique dans trente centimètres cubes

d’eau. Il faut couchèr le malade pour le faire boire.

Sur le positif d’une radiographie en couche mince d’un estomac normal examiné en décubitus ventral apparaissent des bandes claires de 3 à 5 mm. de large séparées les unes des autres par des bandes foncées plus larges. Les lignes claires correspondent à la saillie dans la cavité gastrique des plis de la muqueuse. Elles présentent des sinuosités d’autant plus accusées

que le pli est plus voisin de la grande courbure. Sur

celle-ci des anastomoses entre plis voisins donnent par-

fois à cette région un aspect réticulé à grandes mailles. Il y a une grande constance dans les plis de la muqueuse gastrique qui n’exclut pas des variations individuelles et des modifications transitoires en rapport avec le péristaltisme avec la distension de l'estomac ainsi qu'avec l’afflux sanguin et l’activité secrétoire des périodes digestives. Pour l’examen de ce relief muqueux la position qu’on fera adopter au malade dépendra de l’aspect de la biloculation et de l'orientation de l’encoche, et on agira de façon à ce que les images recherchées ne soient pas noyées dans l’ombre gastrique. Il existe deux positions de choix : le décubitus ventral où l’examen radiologique se fera dans les positions obliques (position de CHaoux à la suite des auteurs allemands) ; la position de TREDELENBOURG qui

convient à l’examen des sténoses siégeant vers le car-

RD TEE

dia. Dans les biloculations gastriques par compression extrinsèque le relief de la muqueuse ne subit aucune déformation. Il garde toujours ses caractères normaux.

C’est tout l’ensemble de ces signes radiologiques qui venant à l’appui du tableau clinique préciseront le diagnostic d’une sténose médio-gastrique par com-

pression extrinsèque.

ETIOLOGIE

Les compressions gastriques d’origine extrinsèques sont loin d’être rares. Mais du fait de la fixité du cardia et de la région pylorique l’agent compresseur va agir en plusieurs temps. Au premier stade les troubles gastriques sont vagues; seul un examen radiologique permettra de définir une déformation d’une paroi ou une biloculation commençante. Ce n’est que plus tard qu'apparaîtra, le cas échéant, des signes cliniques nets d’une sténose gastrique dont le diagnostic sera corroboré par la radio. A ce premier stade apparaissent toute une série de déformations gastriques qui si elles ne font pas absolument partie du sujet qui nous intéresse n’en sont pas moins intéressantes à étudier en raison des images radiologiques un peu spéciales qu’elles réalisent.

Ces déformations sont dûes le plus souvent à une aérocolie gauche qui imprime à l’estomac des aspects divers allant de la simple empreinte colique jusqu’à une large image pseudo-lacunaire de la grande cour-

bure. Dans des cas assez marqués l’estomac est repous-

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sé vers la droite par un angle colique gauche distendu par les gaz et prend un aspect en écharpe. A un degré de plus la région de la grosse tubérosité avec sa poche à air et son niveau apparaît à gauche, tandis que repoussé et soulevé légèrement le reste de l’estomac se dessine avec son niveau vers la droite. Cette image gastrique, apanage des aérocolies gauches se reproduit facilement et elle est si fréquente que les radiologistes lui ont donné un nom : c’est l'estomac en cascade. Maïs un aspect analogue peut-être reprodüit par des lésions diverses. SCHLESINGER par exemple reproduit deux figures d'estomac en cascade ressemblant tout à fait à celui dont nous venons de parler. Il s’agissait dans le premier cas d’un spasme étendu médio-gastrique par ulcère de la petite courbure; dans le deuxième cas de la rétraction de l’estomac autour d’une gastro-entérostomie. ROVERKAMP cite une observation où l’estomac était refoulé par un adénome malin de l’ovaire et pré-

sentait un aspect semblable.

Le côlon transverse peut également passer au-dessous de l’estomac et lui donner un aspect en bissac. L’estomac se transporte en entier vers la gauche, sans qu’il y ait d'images radiologiques spéciales, lorsqu'il est refoulé par une aérocolie droite, Dans d’autres cas le côlon passe soit en entier, soit par un de ses angles devant l’estomac et s’il est distendu d’air pro-

voque sur la face gastrique antérieure et d’avant en

mire

arrière une pression qui donne lieu soit à une empreinte soit à une biloculation spéciale susceptible d’amener des erreurs de diagnostic.

Les déformations gastriques dûes à ces aérocolies ne sont pas rares, mais il apparaît rarement des signes cliniques nets de sténose. Elles occasionnent des troubles dyspeptiques vagues : pesanteur, gêne post-prandiale, gargouillement. L’examen radiologique permet de constater que la portion rétrécie s’élargit très facilement par la pression manuelle au niveau du bas fond stomacal. Le liquide bismuthé refluant vers le pôle supérieur élargit le segment inférieur et lui rend son calibre normz2l. Cependant, le diagnostic peut-être rendu difficile : un côlon extas'é peut imprimer à l’estomac une déformation b'loculaire très accusée apparemment irréductible. Chez un malade opéré par HaARTMAN en 1911 des signes cliniques de sténose gastrique, un net aspect de biloculation avait fait pencher le diagnostic vers une tumeur rétro-stomacale malgré l'existence d’aérogastrie intense et de pneumocolie. À l'intervention cette tumeur présumée n'existait pas; seul le côlon gauche très ectasié par les gaz était responsable de la compression médio-gastrique. Nous trouvons une observation à peu près semblable chez un malade radiographié en 1913 par H. BECLÈRE : il existait un syndrome net de sténose gastrique et une

biloculation occasionnée par une aérocolie gauche.

Simon et Ranircx en 1919, J. Becor en 1923 ont observé également deux cas d’aérocoloie ressemblant à la précédente. Plus récemment un chirurgien anglais N. BARENT a opéré en 1935 un sujet présentant des douleurs, des vomissements et un net aspect de biloculation gastrique. L’agent compresseur était une hernie de l'intestin grêle à travers le mésocôlon transverse. Ces compressions de l’estomac par un côlon ectasié ou même par un intestin grêle anormal restent les plus fréquentes. Mais chacun des autres viscères juxta-gastrique peut se rendre responsable d’une sténose médiogastrique. Un néoplasme, une tumeur actinomycosique, un kyste hydatique du lobe gauche du foie, et même son hypertrophie simple peuvent déterminer une compression sur la petite courbure et par là même un syndrome de sténose. Le diagnostic clinique en est facilité par le fait qu’à la palpation et à la percussion on délimitera une tumeur suffisamment volumineuse pour être la cause de la sténose. Dans une trentaine de cas, le chirurgien allemand W. ALTScCHUL avait posé le diagnostic de tumeur du foie à l’aide de la palpation et de la percussion; cependant dans trois autres cas la constatation n’en avait été faite qu’à la laparatomie exploratrice.

Une rate très mobile ou hypertrophiée, une tumeur splénique, en comprimant la grande courbure de l’es-

tomac peuvent être facteurs de sténose. Dans le « nou-

dote EE

veau Traité de Médecine et de Thérapeutique » de Giz.- BERT et TOINON un cas de biloculation gastrique causé

par une rate paludique a été rapporté.

Les compressions de la partie verticale de l’estomac par les kystes et les faux kystes du pancréas ne sont pas rares. Les tumeurs pancréatiques malignes, de par leur développement compriment volontiers le canal pylorique et le duodénum. Au contraire, la partie verticale de l’estomac est rarement atteinte. C’est ce qui fait l'intérêt de l’observation que nous rappor-

tons 1icl.

CANCER DU PANCREAS A FORME TUMORALE TRAITE PAR PANCREATECTOMIE SUBTOTALE DU CORPS ET DE LA QUEUE DU PANCREAS

Par MM. Mimet, DorMAy et FÉYEL