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plasique est constitué de nodules épithéliaux de tailles variables, séparés les uns des autres par un stroma assez peu consistant, fréquemment en voie de hyalinisation. De loin en loin, on observe de gros trousseaux fibreux assez lâches. La vascularisation est très pauvre. Les éléments épithéliaux qui constituent les nodules présentent, en générale, une assise périphérique de cellules cubiques disposées assez régulièrement et reposant sur une basale. Cette assise basale est surmontée d’autres cellules qui remplissent les nodules. Il s’agit alors d'éléments globuleux pouvant parfois devenir polyédriques par pression réciproque. Les cellules épithéliales possèdent des noyaux riches en chromatine, de forme souvent irrégulières, mais le fait le plus caractéristique c’est que le cytoplasme est creusé d’une multitude de vacuoles. Il s’agit de cellules claires à allure de spongiocytes. Il n’a malheureusement pas pu être possible, étant données les conditions de la fixation, de déterminer la nature exacte de ces enclaves; il ne s’agit, en tous cas, pas de lipides. Déjà dans ces régions, on doit noter la présence, entre les nodules, de nombreux boyaux épithéliaux qui envahissent et détruisent le stroma. On observe même de nombreuses cellules indépendantes; el!'es affectent alors une forme nettement globuleuse, le protoplasme est bourré de vacuoles, et le noyau, aplati, est refoulé à la périphérie de la cellule. Enfin, il n’est pas rare d'observer, au contact des gros trousseaux fibreux, des files de cellules néoplasiques qui tendent manifestement à infiltrer et à dissocier ces faisceaux collagènes. D’une manière générale,

si, dans ces régions, on commence à noter une tendance

très nette au morcellement des massifs néoplasiques, la présence des nodules limités avec assise basale de cellules cubiques confère au néoplasme un caractère fonda-

mentalement acineux.

b) Dans la plus grande partie de la zone périphérique la tumeur ne présente toutefois pas cet aspect en quelque sorte typique. On n’observe, en effet, aucun nodule limité; il s’agit alors de plages constituées de petits boyaux ou de massifs mal limités, peu séparés les uns des autres par des vestiges dégénérés du stroma. Noyés dans ces plages néoplasiques, on observe de loin en loin un îlot se collagène en voie de hyani!isation. Ces amas isolés sont les vestiges des faisceaux fibreux que nous avons décrits plus haut. Les cellules néoplasiques se présentent, Cependant, sous un aspect très analogue à celui que nous avons décrit plus haut. Les noyaux, très chromatiques, présentent souvent une disposition en rayons de roue analogues à celles des plasmocytes. C'est toute-

. fois dans cette région que l’on observe le plus de monstruosités nucléaires: mais, dans l’ensemble les mitoses sont très rares. La vascularisation est toujours pauvre : et l’on commence à apercevoir des plages de nécrose

disséminées. !

c) Le troisième type de structure est celui de tout ce qui reste, c’est-à-dire de la majeure tumeur. Il s’agit d’un épithélioma tout à fait atypique constitué de boyaux entassés les uns contre les autres, entre lesquels il subsiste toutefois une mince lame conjonctive; cette structure correspond à la zone interne encéphaloïde de la tumeur. Au

faible grossissement, l’ensemble de cette tumeur à cellu-

Lu A( ES

les spongiocytaires donne tout à fait l’image d’un épithélioma atypique, à cellules claires quelconques. Il est évidemment impossible, par le seul examen de ces zones, de retrouver une origine pancréatique. Quant à la région centrale, ce n’est qu'une vaste zone nécrosée.

Cet ensemble d’images nous permet de conclure que cet épithélioma qui, dans la majeure partie de la pièce se présente sous un aspect totalement atypique, présente cependant un point de départ indéniablement glandulaire.

Les figures décrites en premier ne peuvent se rattacher qu’à un épithélioma de type acineux, et c’est à partir de cette forme que s’est évidemment différencié la forme atypique. Il faut enfin noter le caractère très particulier des cellules néoplasiques qui présentent une métaplasie spongiosytaire, déjà très nette dans les régions les plus typiquement acineuses. Nous concluerons donc de cette étude qu'il s’agit d’un épithélioma à cellules claires à point de départ acineux, évoluant vers

l’atypie.

D’autres causes plus rares peuvent intervenir. Des brides épiploïques cicatricielles ont été facteurs de sténose médio-gastrique. HERISSON en 1923 opère un malade qui présente des douleurs violentes de la région épigastrique et des signes nets de sténose gastrique. L’examen radiologique révèle une biloculation typique

de l’estomac. La laparatomie montre des adhérences

yen

hépato-épiploo-gastriques d’origine bacillaire. Une bride épiploïque étrangle la portion verticale de l’estomac et produit la biloculation. DEsror de Lyon, avait déjà en 1911 opéré un cas semblable. G LEURET a observé en 1914 un cas de biloculation gastrique provoqué par un fragment costal vicieusement consolidé qui soulevait le péritoine et compri-

mait la portion verticale de l’estomac.

Enfin, disons que le corset, a pu engendrer des troubles dyspeptiques variés par combinaison de spasme

médio-gastrique, de ptose et de compression.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Il existe en dehors des sténoses médio-gastriques par compression extrinsèque, d’autres grands syndromes de la région épigastrique où les douleurs et les vomissements dominent le tableau clinique. Les uns comme le volvulus gastrique, les hernies diaphragmatiques de l’estomac, le tabès gastrique ne possèdent en commun, avec les compressions qui nous intéressent, que ces symptômes : douleurs et vomissements. D’autres, au contraire, ont soit la même cause, ce sont les sténoses par compression du pylore et du duodénum; soit une image radiologique semblable : ce sont les sténoses par ulcère ou cancer de l’estomac.

Dans les sténoses par compression du pylore et du duodénum, la palpation et la percussion abdominales ont pu découvrir l’existence d’une tumeur juxta-gastrique et le clinicien pourra se demander quel est son niveau de compression sur l’appareil digestif. Déjà quelques signes cliniques auront pu le guider : les douleurs et les vomissements sont tardifs survenant plusieurs heures après le repas; les vomissements sont plus

abondants. S’il existe de la tension permanente, de

SOA

l’épigastre, la forme de l’estomac se dessine mieux. De plus l’examen radiologique de l’estomac ne montre pas d’image biloculaire fixe. Cependant, dans les sténoses pyloriques, au cours des contractions péristaltiques violéntes, qui traduisent la fatigue de l’estomac, on peut voir s’accentuer le sillon qui sépare normalement l’antre pré-pylorique du corps de l’estomac, et cette accentuation se traduit par une véritable biloculation à ce niveau. Mais celle-ci est transitoire et ne peut prêter à confusion. De même, il ne peut y avoir de confusion entre une biloculation gastrique et l’aspect en fanon que prend l’estomac lorsque la distension dépasse l’antre pré-pylorique et atteint le bas-fond. Egalement, dans des compressions situées plus bas, la distension du tube duodénal et de l’antre pré-pylorique ne peuvent être prises pour les deux poches supérieures et inférieures d’un estomac biloculaire ptosé. Le diagnostic différentiel ici est donc relativement facile.

Dans les sténoses ulcéreuses de l’estomac. les carac- .tères propres des douleurs et des vomissements sont classiquement bien différents de ceux observés dans les sténoses médio-gastriques par compression extrinsèque. Cependant, chez des malades analysant mal leurs sensations et dans les ulcères saignant peu, le diagnostic clinique peut rester en suspens. De plus l’exa-

men radiologique de ces cas peut montrer des images

biloculaires. Dans un premier cas lors du remplissage de l’estomac, il apparaît souvent ce que l’on appelle l’incisure spasmodique interne de la grande courbure. Elle apparaît dès les premières gorgées du liquide ba: ryté. C’est une incisure aiguë à bords arrondis, à pointe fine. Il n'existe pas de défilé à proprement parler. Mais, elle peut être large et prendre la forme d’une encoche. Elle finit par s’atténuer et disparaître lors du remplissage. Elle réapparaît lorsqu'on excite la paroi gastrique. Elle est donc facilement différenciée d’une compression de la grande courbure.

Plus difficile peut-être le diagnostic d’avec une biloculation spasmodique persistante pseudo-stricturale. Elle est constituée par une incisure permanente sur la grande courbure qui coupe l’estomac en deux et ne laïsse qu’un passage plus ou moins étroit le long de la petite courbure. Le repas baryté tombe au bas de la poche supérieure, ne s’y arrête pas ou s’y arrête à peine, et commence à tomber tout de suite dans la poche inférieure. Ce n’est qu'après les premières bouchées que le spasme peut se resserrer et que le liquide peut-être retenu en haut. Les bords de l’incisure sont mobiles et souples. Par palpations rétrogrades on peut faire refluer un peu de liquide de la poche inférieure dans la poche supérieure. Mais là l’examen attentif permet de découvrir en face de l’encoche sur la petite

courbure une niche, qui signe la nature ulcéreuse de