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intermillentes, rapporte de nombreuses observations de catarrhes bronchiques, à forme intermittente, qui cédaient au traitement par le quinquina, et s’accompagnaient de fièvre, avec chaleur et transpiration. Avant lui, Strack, Ridley, F. Home, Coquereau avaient signalé plusieurs exemples de toux, qui, par leur caractère périodique, l'accès de fièvre qui les accompagnait et surtout leur curation par le quinquina, donnent tout lieu de penser à la malaria.

Les auteurs contemporains, Laveran, Kelsch et Kiener, ne parlent pas de bronchite, ou du moins n'attachent aucune importance à cette toux du début de l'accès fébrile. Mannaberg, ne s’attarde pas davantage aux symptômes bronchiques, qui, dit-il, « n'acquièrent qu'une médiocre intensité et ne survivent à l'accès que pendant quelques heures ».

Grasset, cependant, dans sa thèse déjà citée, reconnaît qu'il y a des bronchites qui sont liées à l’intoxicaion palustre, comme il y a des bronchites qui sont liées à la fièvre typhoïde, à la rougeole, ou à tout autre état infectieux donné, mais 1l ne les cite qu'en passant et pour en arriver aux lésions chroniques, qui lui ont paru plus intéressantes. Enfin, 1l importe de signaler la thèse de Ch. Duba, de Lyon, qui envisage particulièrement les congestions bronchiques du sommet, pouvant simuler la tuberculose.

Tel est l’état actuel de la question des bronchites aiguës d’origine paludéenne. Cette étnde nous a paru

insuffisante, etle mépris dans lequel on la laisse tout à

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fait injusuifié. Pourtant, l'existence et même la fréquence, dans le paludisme, de lésions aiguës des bronches ne sont pas douteuses. Nous en apportons comme preuve une statistique, dont les chiffres sont, en somme, assez imposants. Nous avons pu examiner tous les paludéens qui sont entrés en traitement dans quatre salles de l'hôpital civil de Mustapha, depuis le 15 juillet jusqu’au 15 octobre 1900, c’est-à-dire pendant toute une période d’endémie palustre. Ceci nous a permis d’accumuler 120 observations de paludisme avéré ; tous ces malades ont été auscultés, au moins à leur entrée et en pleine pyrexie, el nous avons dégagé, autant qu'il se pouvait, les affections broncho-pulmonaires attribuables à un autre état morbide indépendant. Or, sur ces 120 malades, dont les observations sont résumées à la fin de cette thèse, il en est 105 ayant présenté des symptômes bronchiques plus où moins accentués ‘. Nous choisirons et citerons quelques cas des plus intéressants et des plus typiques.

Ceci dit sur la fréquence des symptômes bronchiques, pendant l'accès fébrile, il nous faut préciser maintenant les rapports qu'affecte l'élément bronchique avec l'élément paludéen.

Si l'on pose 4 priori le principe que la bronchite des malariques est due à l’intoxication palustre, au même ütre que les autres lésions viscérales aiguës de cette maladie, on devra s'attendre à trouver, dans la mar-

Ces observations ont déjà fait l'objet d'une publication, parue dans les Archives générales de médecine, faite par nous, en collaboration avec M, le professeur Crespin (mars-avril 1900),

che et dans la durée de ces symptômes bronchiques, les mêmes caractères d’intermittence ou de continuilé, que l'on observe dans les altérations de la rate. du foie et dans la fièvre elle-même.

«La bronchite d'origine palustre, dit Grasset (Loc. cul.), peut se présenter de deux manières différentes : elle peut alfecter le Lype franchement intermittent, elle peut être continue d'emblée. » Griesinger ajoute, à ces deux modes extrêmes, un troisième, dans lequel les accidents sont continus, comme chroniques d’emblée; mais. par moments, surviennent des accidents aigus, paroxysliques, qui coïncident avec des accès lébriles plus intenses. La clinique nous a paru confirmer celle manière de voir, el nous allons présenter un

Lype de chacune de ces trois catégories de bronchites!.

OBSERVATIONX Ï

Fièvre inlermillente à longs intervalles d'apyrexte. Bronchile intermittente, coïncidant avec des accès fébriles.

PR... Manuel, dix-huit ans, charretier, entre le 22 août, salle Pasteur n° 49. Rien de particulier à noter dans ses antécédents héréditaires ou personnels. Il a contracté la malaria, il y à un an et demi, en revenant de Laghouat; la fièvre tomba au bout de huit ou dix jours, sous l'influence d'un traitement quinique.

L'invasion actuelle remonte à quinze jours. La fièvre paraît avoir revêtu la forme tierce, d'après les renseignements du malade ; les accès étaient forts et présentaient les

! Ces observations ont également paru dans notre mémoire des Archives générales de médecine (mars-avril 1900).

Ie —

trois stades classiques : frisson, chaleur, transpiration. À son entrée à l'hôpital de Mustapha, le malade est courbaturé, se plaint de douleurs lombaires et a une forte diarrhée, La palpation de la rate nous la montre un peu hypertrophiée et douloureuse à la pression. Le foie déborde les fausses côtes d’un travers de doigt, mais reste indolore. Notre malade#n'accuse ni bronchite, n1 toux d'aucune

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Os. I, — Ro... Manuel. — Bronchile inlermillente.

nature, antérieures à ses fièvres. Depuis une quinzaine de jours, il {tousse un peu, mais non continuellement. Nous l’auscultons le jour de son entrée: il avait eu un accès la veille encore, et nous trouvons des signes de bronchite aigue, à la période de congestion : sonorité normale partout, nombreux ràles secs, sibilants et ronflants, disséminés dans les deux poumons. Dans l'après-midi de ce dernier jour, un frisson intense le prit et le thermomètre monta jusqu'à 4o°1., Les jours suivants, Manuel eut deux autres accès de moindre intensité, séparés chacun par un Jour de repos. L'auscultation qui fut pratiquée les jours de hèvre, donna les mêmes signes de bronchite, avec quelques râles sous-erépitants en plus. L’expectoration est rare, les crachats sont Blancs, transparents.

29 août, — Le malade n’a pas eu de fièvre depuis deux Jours ; il se sent mieux et dit ne plus tousser, et, en elfet, nous constatons que tous signes de bronchite ont disparu.

Cet état se maintient pendant quinze jours, et nous croyions notre homme guéri, quand on vint nous prévenir le 16 septembre au matin, qu'il était pris d’un violent frisson, accompagné de vomissements. Nous en prolitâmes pour faire un examen microscopique du sang, au début de l'accès; nous crûmes reconnaître les petites formes endoglobulaires de l'hématozoaire. telles queles à décrites Marchoux. Le lendemain matin, la rate était douloureuse et P’auscultation indiquait une respiration rude et sifflante, surtout aux deux bases : c'était le début d’une nouvelle poussée congestive, qui, du reste, se borna à ces seuls symptômes. Le jour suivant, la fièvre n'ayant pas fait de retour offensif, la respiration redevint normale.

Nous résumons la fin de cette observation, en disant qu'à deux autres reprises : le 23 septembre et le » octobre, il y eut une nouvelle et violente poussée fébrile, qui se tra duisit chaque fois, du côté du poumon, par des signes très évidents et même intenses de bronchite, qui disparurent le lendemain ou le surlendemain.

» octobre. — Le malade sortit, ne fournissant, à l’auscultation, pas trace de bronchite aiguë ou chronique.

OBSERVATION II Bronchile continue, persistant après l'accès.

D... Nicolas, vingt-six ans, journalier, entre le 16 septembre, salle Pasteur, lit n° 6. On ne signale dans ses antécédents aucune affection sérieuse n1 durable des voies respiratoires. Venu de France en Algérie le 20 mars dernier, 1l travaillait depuis cette date dans la plaine de Mitidja, au lac Halloula. C'est là qu'il contracta les fièvres, pour la première fois, le ro août, et il eut pendant dix jours des accès

quotidiens. Le » septembre étant à Beni-Messous, de fortes céphalées le reprennent, accompagnées de fièvre, mais sans accès bien caractérisés : pas de frisson, ni de transpiratiou abondante.

A son entrée à l'hôpital, il se plaint, outre ses maux de tête, de douleurs lancinantes dans la nuque, sur les apophyses épineuses. Son teint est terreux, cachectique, subictérique. Il à une diarrhée bilieuse, intense, une anorexie

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absolue. [a rate déborde les côtes de deux travers de doigt ; elle est sensible à la pression. Le foie est aussi un peu douloureux et déborde les fausses côtes de trois travers de dotgt,.

Le malade affirme avoir toussé et craché un peu, quand il eut les fièvres, pour la première fois, au lac Halloula. En ce moment, il n'a ni toux, ni expectoration. L'examen de la poitrine ne révèle, en effet, aucun signe appréciable.

Les deux premiers jours ne furent marqués que par des acces peu intenses (38°4), où le frisson faisait défaut. Mais le 0 septembre, un grand accès s'établit avec toute la solennité habituelle : long frisson, grande chaleur, sueurs

profuses. Le thermomètre atteignit 39°5. L'examen du sang révéla des formes jeunes, nettement pigmentées, de l'hématozoaire. La rate est grosse et douloureuse. Le malade se met à tousser beaucoup et à cracher Nous l'auscultons et nous entendons une respiration rude et sifflante, et des ronchus nombreux à la base gauche. Les crachats ont les caractères de l’expectoration bronchique.

Le surlendemäin, »2 septembre, la température tombe à 37 degrés; pas de fièvre de toute la journée ; cependant l’auscultation nous fournit les mêmes signes avec la même intensité. Les 23 et 24 septembre la fièvre ne reparaît plus, mais la bronchite semble suivre son cours : le malade tousse davantage, surtout la nuit, expectore des crachats blancs, gélatineux. Les bases présentent de la submatité, et les râles sibilants s’y localisent volontiers. Des sous-crépitants apparaissent nombreux et disséminés. Tous ces signes stéthoscopiques eurent le maximum d'intensité le 25 septembre. À partir de ce jour, l’amélioration commença et évolua lentement. La respiration resta longtemps rude et sifflante. Enfin, le 5 octobre, l’auscultation ne dénotait plus de signes appréciables de bronchite,

OrservATION III

Bronchite à paroæysmes coincidant avec les accès fébriles.

B... Benjamin, trente ans, maçon, entre le 3 octobre, salle Laënnec, lit n° 24. Il a été impaludé pour la première fois, il y a trois semaines, à Maison Carrée. Il n'eut alors que trois accès qui furent coupés par la quinine. Mais il y a quinze jours, la fièvre revint avec plus d'intensité, accompagnée de fortes céphalées. Quotidienne au début, elle perdit de la régularité à la suite de l'administration de quelques cachets de sulfate de quinime.

A son entrée, notre malade a une rate grosse {deux

travers de doigt) et sensible à la pression. Le foie est également un peu hypertrophié et tuméfié. Interrogé sur ses antécédents pulmonaires, B... se souvient avoir toussé un peu durant ces deux hivers derniers, mais il ne toussait plus du tout au moment de l'invasion de la malaria. Il affirme très nettement que, dès les premiers accès, la toux qu'il a en ce moment, commença légère et sèche, puis s'accompagna bientôt de quelques crachats.

Le jour de son entrée, il tousse beaucoup, par quintes, et l’expectoration, qui est abondante, a un aspect spumeux,

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Ons. TIT. — B. Benjamin. — Bronchite à parorysme.

légèrement teinté de jaune. L'auscultation nous révèle les signes suivants : en arrière des sibilances et des ronchus très nombreux, généralisés et prédominants dans tout le côté gauche. En avant, on perçoit les mêmes signes, MOINS intenses, et, aux deux sommets, un peu d'expiration prolongée. Ajoutons à cela que le malade se plaint de douleurs dans toute la poitrine, provoquées par les efforts de toux, et l’on aura tous les symptômes présentés le 4 octobre, lendemain de son entrée: il avait eu, dans la nuit, un fort

accès de fièvre et le matin, à 4 heures, le thermomètre marquait encore A4o°1.

5 octobre. — Température tombée à 36° ; nous auscultons notre malade et nous avons la surprise de trouver disparus la plupart des grands symptômes de la veille. Cependant, dans la soirée et la nuit, Benjamin avait eu un nouvel accès et la toux avait été particulièrement fréquente et fatigante, Dans toute cette journée du 6 octobre et la nuit suivante, pas de fièvre ; aussi le lendemain matin n'entendons-nous plus aucune sibilance, seulement quelques sous-crépitants à la base gauche: la toux et l’expectoration avaient sensiblement diminué. Nous croyions la guérison proche, quand, dans la soirée, survint un nouvel et troisième accès, maloré l'absorption de 1 gr. 1/2 de chlorhydrate de quinine. La toux reprit de plus belle et l'examen de la poitrine nous prouva que la lésion avait recouvré toute son intensité : les râles sibilants et muqueux étaient nombreux et vénéralisés.

A partir de ce jour, sous l'influence d'un traitement quinique persistant, la fiévre ne reparut plus, et disparurent avec elle ces paroxysmes de la bronchite. Le 10 octobre, le malade n'ayant pas eu d'accès depuis {rois Jours, tousse encore un peu, mais il ne reste des signes stéthoscopiques qu'un peu de rudesse et de rares sibilances.

De la lecture de ces trois observalions détaillées et de celles qui sont résumées à la fin de ce travail, il résulte clairement que la symplomatologie de la bronchite d’origine paludéenne est très variable.

Le plus souvent, ainsi qu'on peuts’'en rendre compte en parcourant les 104 observalions résumées, les symptômes sont de faible intensité. L'auscultation révèle des râles sibilants disséminés, quelques ronflants et

parfois de rares sous-crépilants aux deux temps de la

respiralion, Dans ces cas bénins, l'absence de signes fonctionnels est presque la règle ; ni toux, ni expectoration. C’est tout au plus si une légère dyspnée, que le malade attribue au frisson, vient signaler l’état de convestion des bronches. Dès lors, il est aisé de comprendre comment il se fait que ces lésions presque conslantes aient passé inaperçues à l'attention de tant d'observateurs. Nous avons dû, pour nous en rendre compte, ausculter méthodiquement et de parti pris tous les paludéens en accès, el nous avons été les premiers surpris de lextrème fréquence de ces symplômes.

Cette bronchite, que l’on pourrait appeler symptomatique de l'accès, est aussi fugitive qu'elle est légère : elle naît avec le frisson, s'atténue pendant le stade de chaleur et disparaît complètement avec lui. Du reste. nous ne faisons là que confirmer les observalions des anciens pyrélologues, tels que Broussais, Maillot, Griesinger, etc.

À côté de ces lésions bénignes el qui passent souvent sans être diagnosliquées, on en trouve d’autres plus facilement décelables. Le malade lui-même s’en plaint ; 1l tousse, et surtout la nuit et le malin, toux d'imitation, sèche et quinteuse, fatigante. Ou bien, il crache un peu, quelques mucosilés transparentes, gélatineuses, qui n'ont rien d'alarmant el qui durent peu.

Enfin, il n'est pas rare de rencontrer des symptômes beaucoup plus sérieux et qui attirent immédiatement l'attention. Le malade a, depuis le frisson initial, une dyspnée intense, permanente : il tousse constamment,

se plant de douleurs intercostales et daphragmaliques

provoquées par les efforts de Loux. On l'ausculle, et on entend comme une fanfare de râles sibilants, muqueux et sous-crépilants. L’expecloralion est abondante, les crachats épais, opaques, verdâtres; e’est un véritable calarrhe. Alors, tombant dans l'excès contraire, on serait Lenté de voir dans ces symptômes bronchiques une affection primiive el indépendante de la malaria, si l'amélioration prochaine el subite ne venait bien vite détourner l'attention du médecin.

Il est cependant des cas, rares ceux-là, dans lesquels la disparition des signes bronchiques n’a ni celle soudaineté, n1 cette rapidité, quelle que soil, du reste, leur intensité. 1} s'agit ou bien de paludéens dont les accès sont fréquents el n'ont pas encore élé lrailés par la quinine, où bien ce sont des individus cachectisés de longue date, chez lesquels la bronchite est désormais installée à l'état chronique el se complique parfois d'œdème pulmonaire. Mais, de même que nous n'envisageons, dans ce travail, que les accidents aigus de l'appareil respiratoire, de même nous laissons à dessein de côté les cas où la cachexie palustre vient compliquer le tableau clinique. Grasset a fait de ces manifeslations chroniques une élude très complète à laquelle il n’est rien à ajouter.

Nous avons classé nos observations sous les étiquelles de : bronchite intermittente, bronchite continue, bronchite à paroxysmes: il nous fault justifier ces appellations.

La bronchite paludéenne peut-elle affecter la forme intermittente? Boisseau, Broussais, Laennec, Roche,

Mongellaz, Gintrae l’admettent sans hésiter, D'autres

auteurs non moins autorisés, tels qu'Andral, Chomel, Blache, sans la rejeter, se contentent de n'en pas parler. Mais, depuis ces classiques, de nombreuses observations sont venues se grouper pour attester l'existence de cette forme clinique. Qu'il suffise de rappeler, s’ajoutant aux nôtres, les exemples de Mongellaz, Laennec, Bougard de Bruxelles, Albert, Baumes, Liecey, Græser. La thèse de Grasset en fournit également deux cas bien Lypiques el tout semblables à nos observalions.

Est-ce à dire que cette bronchite intermittente constitue une forme larvée de la malaria ? La bénignité ordinaire de ses symptômes, son extrême fugacité ne permettent guère de lui accorder cette dénomination. Sous le « masque » des accidents bronchiques, si violents solent-ils, la fièvre apparaîl encore avec ses caractères francs et entiers, et lient toujours le premier rôle, de sorle qu'il n'est guère possible que le diagnostic s'égare. |

Certains auteurs, Griesinger en particulier, parlent de bronchites venant de compliquer la fièvre intermittente, à litre d’endémie ou d'épidémie concomitantés,. telles que la grippe et les bronchites dues aux saisons pluvieuses el froides. Ilest bien évident que, dans ces cas, le paludisme n'a joué qu'un rôle de cause occasionnelle dans l’établissement de la phlegmasie locale, qui évolue à son tour el pour son propre compile: aussi ne revêl-elle jamais ce caractère périodique et paroxystique, que nous avons constaté dans la bronchite paludéenne.

Sans entrer, pour l'instant, dans la recherche du phé-

ne — nomène pathogénique qui produit ces bronchites, nous pouvons continuer d'admettre qu’elles sont dues à la congestion viscérale, qui est le propre de la fièvre paludéenne ; on comprendraaisément que l'accès cessant. la congestion bronchique disparaisse avec la même soudaineté : sublalä causà, tollitur effeclus ; mais si les accès se répèlent sans intervalles suffisants pour permettre celte régression du flux congestlif,si surtout à cet élément hyperémique vient s'ajouter un élément phlegmasique,quel qu'il soit, l’intermittence sera moins nette et même nexistera plus ; 1l y aura continuité, ou au moins rémittence dans les symptômes bronchiques. Siun accès produit une congestion bronchique, plusieurs accès produiront une bronchite et plus lard, si le poison continue son action, une bronchite chronique.

Ainsi la bronchite paludéenne est ordinairement inlermittente, ou rémuttente ; elle est tout au moins très capricieuse dans sa marche comme dans son intensité. On peut poser ce principe général, que chaque accès fébrile produit une recrudescence dans les symptômes bronchiques. Si parfois ils paraissent conserver une allure paisible, sans paroxysmes bien marqués, c'esl qu'on a affaire à une lésion chronique, sourde el peu irritable ; et encore M. Grasset qui décrit longuement ces élals chroniques, prétend-il qu'il s'y greffe souvent, aux jours de fièvre, des poussées de bronchite aiguë plus ou moins durables.

Donc, intensité très variable dans ses symptômes, intermittence en quelque sorte rythmique dans sa marche, tels sont les caractères cliniques de la bronchite paludéenne.

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Il nous reste un dernier point intéressant à signaler dans cette étude clinique des bronchites d’origine paludéennes. Dans notre statistique du trimestre de 1900, nous avons pu conslater que les signes stéthoscoqgiques n'étaient pas loujours disséminées au hasard à travers toute la poitrine. Nos observations, si résumées soientelles, relatent certaines localisations très fréquentes des râles sibilants, ronflants et sous crépitants. Ces régions plus souvent atteintes sont les bases des poumons. Notre statistique comporte 25 cas, sur 96 où les râles étaient neltement prédominants aux bases. La base gauche élal plus fréquemment atteinte que la droite, el nous avons cru voir là un rapport presque constant avecl'étal de la rate et du foie : et en effet, dans chacun de ces cas, ces organes splanchniques étaient particulièrement Luméfiés. Sur 19 cas de localisations à la base gauche, la rate seule était hypertrophiée et douloureuse : dans trois cas de localisations à la base droite, le foie était plus gros el sensible à la pression.