ÉTUDE CLINIQUE DES CONGESTIONS PULMONAIRES AIGUES PALUDÉENNES

S1 l'élude des lésions bronchiques dans la malaria nous à paru avoir été jusqu'alors négligée, nous sommes loin d'en pouvoir dire autant de celle des lésions du parenchyme pulmonaire. La littérature médicale, en effet, regorge de publications concernant les manifestalions pulmonaires du paludisme. Sous les noms les plus variés, tous les chiniciens, qui ont eu occasion d'étudier la malaria, ont décrit des états chniques différents, que rien nesemble relier entre eux; etsous ce nombre toujours croissant d’épithèles nouvelles dont on les décore, sous prétexte de les classer, la confusion augmente chaque jour.

C'est ainsi qu'il existe : des pneumonies intermilente s paludéennes, des fièvres rémillentes pneumoniques, des intermittentesaccompagnées pneumoniques, des pernicieuses catarrhales, pneumoniques, hémoploïques ; et suivant le siège de la lésion : des pneumopaludismes du sommet, de la base, des pseudotuberculoses paludéennes, etc. Quelques-uns voulant tout simplifier, n’emploient qu'une dénominalion, la

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pneumonie paludéenne, mais il ne faut pas se laisser prendre à celte apparente simplicité.

Nous verrons, au cours de cette étude, que la confusion et l'obseurité reposent principalement sur un abus de langage. Actuellement on définit la pneumonie : une maladie infectieuse, dont la localisation pulmonaire, primitive, est une inflammation causée par un microbe spécifique ; cliniquement elle revêt un caractère régulièrement cyclique, dans lequel, depuis Lænnec, on a l'habitude de voir trois stades reconnaissables chacun par leur symptômes.

Or, ces signes physiques et fonctionnels traduisent, en réalité, deux états pathologiques bien différents : la congestion et l'inflammation du poumon. Dans la pneumonie fibrineuse classique, ces deux états se trouvent intimément mêlés, àtel point qu'il est souvent difficile de faire la part symptomatique de l’un et de l’autre, et le microscope estseule juge infailhble pour séparer l’inflammalion pneumococcienne de la congesion pulmonaire banale. On pardonne done à nos anciens mailres, cliniciens éminents, de n'avoir pas Loujours fait la part exacte, dans les manifestations pulmonaires de la malaria, de ee qui est hyperémie el de ee qui est phlegmasie.Il faut du reste ,rendre justice à un cerlain nombre d’entre eux : Maillot, Andral, les auteurs du Compendium, Woillez, et surtout Jaccoud, quise sont efforcés de séparer ces deux processus si différents dans leur nature et dans leur pronostic.

Is ont nié l'existence, au point de vue clinique, de la pneumonie paludéenne dite intermittente, admise,

cependant, par Frank, Arloing, Linnec, Grisolle,

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Constant, Griesinger, etc. Ils ont montré que dans toutes les observations rapportées par ces auteurs, les symplômes ne dépassent pas la période d’engouement el par conséquent c’est : congestion, fluxion intermiltente, qu'ilfaut dire el non pas pneumonie. C'est à celle même conclusion qu'ont abouti les travaux dArmaingaull, Cormbert, Estrade, Kelseh et Kiener,

Ch. Duba.

Si l'on part du principe que nous avons admis pour les manifestations bronchiques, savori que les lésions pulmonaires, comme les autres lésions viscérales, dépendent d'un processus congestif dù à l’intoxication palustre, on devra s'attendre à trouver au début, comme du côté des bronches, des symptômes de congestion bénigne atténuée : congestion qui, à mesure qu’elle variera dans son intensité, variera dans sessymptômes. Mais, à ce premier stade, la congestion du parenchyme pulmonaire passe plus facilement inaperçue que celle des voies respiratoires, surtout quand elle ne s'accompagne pas d'hyperémié des bronches; tandis que celle-ci se traduit bientôt par des ràles crépitants dont la sonorité frappe loujours l'oreille, le issu pulmonaire hyperémié ne donne souvent pour tous signes fonclionnelsel physiques, qu'un peu de dyspnée, si la congeslion est généralisée, el à la percussion, une bien légère submatité, une simple différence detonalité. Bien souvent, dans nos examens stéthoscopiques des paludéens, notre attention a été mise en éveil par une légère obscurité du son, principalement aux bases; el

ec m'est qu'en suivant ces malades à chaque accès, que

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nous avons vu, la lésion augmentant d'intensité. apparaitre d’autres signes non douteux de congestion : tels qu'une malilé plus sensible, une diminution du murmure vésiculaire ou bien une respiration rude el déja soufflante. Parfois s'arrêta là le processus congesUf ; el nous avons pu nous convaintre que les congeslions de ce genre sont très nombreuses dans le paludisme.

D'autres lois, soit que le flux hyperémique s'étendil à tout le poumon, soit qu'il se localisàt à une partie restreinte, le issu pulmonaire prenait de la consistance et devenait plus dense. C'est le stade de l'induration, qui se traduit par des signes assez caractéristiques submalilé, exagération du murmure vésiculare, expialion prolongée el soufflante. Nous présenterons plusieurs exemples de congestions à ce stade.

Enfin le dernier degré d’hyperémie, dont est suscepble le parenchyme pulmonaire, c'est l'hépatsation. celle congeslion intense que l’on rencontre dans la seconde période de la pneumonie classique, et qui transforme le lissu spongieux, qu'est le poumon, en un bloc solide el résistant. Les signes qui traduisent cel élal sont, on le sal, une matité franche, une exagéralion, d'abord dans la transmission du murmure respiraloire que l’on perçoit sous l'aspect d'un souffle rude, tubare, puis dans le retentissement vocal (bronchophonie) et dans les vibrations sonores. Que l’on ajoute à ces symplômes deux éléments mi-hyperémiques, mi-phlegmasiques, le ràle crépitant et l'expectloralion rouillée, etl'on aura le tableau complet de la pneumonie.

La congestion au stade d'induration est celle que nous avons rencontrée le plus souvent dans les examens attentifs de nos malades: c’est celle cependant qui est le plus fréquemment méconnue, parce qu'elle n’est, bien souvent, dénoncée par aucun signe subjectif : n1 douleur, ni toux, ni expectoration, el que la submatité et les faibles modifications du murmure respiratoire passent inaperçues, à qui ne les cherche par attentivement.

Ces fluxions pulmonaires, de même que les bronchites qui accompagnent l'accès paludéen, présentent bien ‘souvent un caractère qui est propre au paludisme, c'est l'intermittence dans l'apparition des symptômes. Or, si l’on conteste, à juste titre, celte marche intermittente à la pneumonie vraie, même celle qui peut survenir comme complication de la malaria, 1l n'est pas impossible que la fluxion pulmonaire paludéenne puisse revêtir cel aspect caractéristique. Nous n'avons pas eu l’occasion d’en observer personnellement des exemples, mais les observations qui attestent son existence sont nombreuses. Il nous suffit de rappeler, comme preuves et comme types, les cas analysés par Maillot, Gintrac, Weinberger, Jaccoud, Armaingault, Grasset, ete.

Dans ses Cliniques de la Pitié (1884-1885), Jaccoud raconte en détails l'histoire d'une malade qui eut cinq accès de fièvre revétant le Lype quarte. De ces différents accès fébriles, le premier et le quatrième seulement s’'accompagnèrent de fluxion pulmonaire aiguë, qui disparut complètement dans l’apyrexie. Les signes stéthoscopiques observés étaient les suivants : obscurité

INR du son, sans augmentation des vibrations vocales, râles crépitants, crachats visqueux, rouillés, pas de souffle tubaire. Ajoutons qu'à chaque fois la lésion changea de siège et passa d’un poumon à l’autre.

Nous avons déjà dit que Jaccoud avait refusé à ce complexus symptomatique l'appellation de pneumonie intermittente, etil affirme qu'il n'y eut jamais adjonction d’un élément inflammatoire. L’intermittence des symptômes thoraciques s'explique par ce fait, dit-il, que « le processus n’a pas dépassé le degré de simple fluxion ; il n'y a pas eu solidification du tissu, en d’autres termes, pas d’hépatisation; et la congestion résultant du paroxysme fébrile une fois dissipé, le tissu est rendu d'emblée à ses conditions normales, sans qu'il fût besoin d'un travail intermédiaire de liquéfaction et d'élimination. Lorsqu'au contraire la lésion du poumon va jusqu'à l’hépatisation, la restitution ad integrum dans l'intervalle des accès n'est pas possible, parce que les modifications produites dans le poumon ne sont pas susceptibles d'une réparation immédiate ».

Aussi l'éminent clinicien, se basant sur ces données anatomo-pathologiques, distingue-t-1l deux variétés de congeslions pulmonaires paludéennes.

Dans la première, la lésion ne dépasse pas la fluxion ; elle est véritablement intermittente, et s’efface complètement à la fin de l'accès: la défervescence fébrile se trouve être seulement un peu retardée par celte manifestation locale.

Dans la seconde variélé, la lésion arrive jusqu'à

l’hépatisation rouge; il y a réellement bloc pneumo-

— nique, mais alors les signes stéthoscopiques ne disparaissent plus dans l’apyrexie. Le processus local est continuet la fièvre affecte un caractère rémittent.

À défaut d'observations inédites, comme exemples de cette seconde variété de congestion, que nous rapprocherons des bronchites continues et à paroxysmes symplomaliques, nous voulons rappeler une observa- : üon de Maillot, intéressante du fait que, dans trois accès consécutifs, le processus morbide s’est présenté sous trois phases distinctes et progressivement ascendantes, de congestion, desplénisation ou d’induration, d'hépatisation.

Voici l'observation résumée :

OgservaTion XXIV

Maillot, Traité des fièvres intermittentes, p. 136.

B..., soldat de la Légion étrangère, a eu plusieurs récidives de fièvres intermittentes depuis son séjour en Afrique. Il entre à l'hôpital d'Alger le 25 janvier 1833, au cinquième jour d’une fièvre tierce, ayant fait environ 2 lieues à pied, exposé à une pluie très froide.

A ce moment, ilse plaint d’une douleur fort vive étendue à tout le côté gauche et gênant les mouvements respiratoires; il a de fréquents accès de toux, mais sans expectoration. :

25 janvier. — Au soir, accès de fièvre qui s'accompagne d’expectoration sanguinolente. Le lendemain matin, la douleur est toujours très vive dans le côté; les crachats restent striés de sang, la fièvre continue et l’on constate la présence de râles crépitants.

Le matin du 27, peu de fièvre, douleur thoracique obscure, plus de crachats sanguinolents ; les râles crépitants

ont diminué en nombre et en étendue. L'amélioration se soutient pendant toute la Journée.

28 janvier. — Dans la matinée, survient un violent accès accompagné el suivi de douleur pleurétique fort vive, de ràles crépitants et d'expectoration sanguinolente.

A partir de cette date, la quinine instituée prévint tout nouvel accès et les accidents pulmonaires disparurent promptement.

« On peut, dans cette observation, dit Maillot luimême, saisir avec la plusgrande facilité la marche que suivent les congeslions viscérales sanguines, qui accompagnent les accès. On voit de la manière la plus évidente que leur gravité devient d'autant plus prononcée que ceux-ci se répèlent plus souvent. Ainsi, dans ce cas, on ne remarque au premier accès qu'une douleur pleurétique ; le second est accompagné de crachats sanguimolents et laisse à sa suile une vive douleur dans le thorax, avec une gêne extrême de la respiration; le troisième el le quatrième, enfin, présentent les symp-

oue sue. »

tômes d’une véritable pneumonie ai

On pourrait, à la suite de cette observation, citer celles de Rouxeau', de Corstant?, de Saillard * et bien d’autres qui ont élé classées parmi les pneumonies intermittentes, et qui ne sont que des congestions dont les symptômes présentent une marche rémittente, mais graduellement ascendante.

Après avoir rapporté une observation de ce genre, le

{ Rouxeau, Journ. de la Soc. acad. de la Loire-Inf., p. 168.

* Constant, Bull. de {hérap.,t. XLI, p. 481.

3 Saillard, th, Paris, 1860. Observ, II.

gr

é professeur ET. Gintrac s'écrie : « Si dans le cours d’une même maladie sur un individu isolé ces états ont pu être distingués, à quelle diversité ne doit-on pas s’attendre chez des sujets différents, dans des conditions diverses de causes, de temps et de lieux! » Cette extrême variété dans la gravité des symptômes et dans la marche du processus constitue, en effet, la caracté-

ristique des congestions pulmonaires paludéennes.

Il nous reste un point important à signaler pour compléter cette étude clinique, c’est la {opographie de ces lésions congestives. Ce serait une erreur de croire que les signes stéthoscopiques se trouvent localisés au hasard, en un point quelconque du poumon. Notons d’abord la rareté des congestions généralisées aux deux poumons, et même à un poumon tout entier. En général, l'hyperémie se cantonne en un lobe ou en une portion d’un lobe pulmonaire, c’est ce que démontrent assez mal la percussion et l’auscultation, mais ce qu'ont prouvé bien nettement les autopsies et, en particulier, celles que mentionne Woillez.

La localisation la plus commune et celle que nous avons constalée le plus souvent, est la localisation aux bases. C’est un fait du reste assez constant que la congestion pulmonaire qui accompagne tout mouvement fébrile se porte de préférence sur les bases. Faut-il chercher à cette prédominance une raison anatomique ou pathologique”? C’est ce que la pathogénie essaiera de nous expliquer. Grall avait noté la fréquence des loca-

as lsations aux bases, aussi bien pour les symptômes bronchiques que pour les signes pulmonaires; nous verrons qu'il fait jouer un rôle important à la périsplénite et à la périhépatite. Quoi qu'il en soit, il n'est pas de médiocre importance, pour les déceler plus facilement, de savoir où ces lésions siègent, le plus et le mieux.

Une autre localisation plus rare, mais plus intéressante, est celle des sommets. Grall l'avait déjà signalée à l'attention des chniciens, et l’avait qualifiée, à cause de la confusion qu'elle pouvait faire naître, de pseudotuberculose du sommet. Duba observa des cas analogues et qui simulaient la tuberculose à la perfection.

Mais c'est surtout à M. de Brun de Beyrouth que revient le mérite d’avoir dégagé cliniquement ce type de congestion pulmonaire particulière à la malaria et qu'il appelle pneumo-paludisme du sommet. « Ce que l'on ignorait, dit-il, c’est que l'impaludisme chronique. dépossédant la tuberculose d'un privilège qu'on croyait ’apanage exclusif de cette dernière, partage avec elle le droit de frapper presque exclusivement le sommet. »

Cette affirmation repose sur un grand nombre d’observalions qui ont permis à l’auteur de dresser une symptomatologie très serrée et très complète: « Un malade, paludéen avéré, porteur d'une rate énorme et d’un foie notablement hypertrophié, présentant l’anémie et la mélanodermie caractéristiques de l'impaludisme chronique, vient vous consulter pour l’ensemble de ces manifestations malariennes, se plaignant parfois de tousser, surtout pendant les accès de fièvre, On l’ausculte et l’on constate, au niveau de l’un ou des deux

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sommets, les signes incontestables d’une condensation pulmonaire. À moins de bronchite concomitante, le reste du poumon est indemne, et l'on ne perçoit au niveau du sommet aucun râle, aucun bruit adventice. Si l’on administre la quinine, on peut remarquer qu'au bout de quelques jours et quelquefois même dès le lendemain, les phénomènes d’auscultation se sont amendés où ont à peu près disparu, tandis que, dans des variétés plus intenses, ils vont, ou bien durer indéfiniment, ou bien persisier un certain nombre de semaines, s’atténuant peu à peu, en même temps que les autres symptômes de l’impaludisme chronique. »

Ce tableau clinique, qu’on nous pardonnera d’avoir cité tout au long, ne diffère de celui que nous avons donné de la congestion paludéenne que par la localisation de ses signes au sommet du poumon. De Brun aussi avait remarqué la bénignité habituelle de ces symptômes et leur fugacité, et ces deux caractères sont en rapport direct l’un à l’autre.

Avant d'entrer dans une discussion plus intime sur la valeur de cette forme de congestion, nous voulons présenter deux cas observés par nous et qui nous ont paru se rapprocher beaucoup des observations du professeur de Beyrouth.

OBSERVATION ÎI

Pneumo-paludisme du sommet gauche, puis du sommet droit, et à nouveau du sommet qauche. — Guérison

rapide.

M..., Elisa, vingt-trois ans, entre le 3 septembre, salle CL. Bernard, n° 36. Elle a contracté les fièvres paludéennes

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pour la première fois aux environs de Blidah, 1l y a un mois. Le début fut brusque, avec les trois stades classiques et des transpirations profuses. A son entrée, la rate est grosse, dépassant les fausses côtes d'environ trois travers de doigt, et elle est douloureuse à la pression. Le foie est également un peu gros. Notons encore une teinte subicté rique de la sclérotique, une diarrhée bilieuse et des vomissements verts.

Elle tousse un peu, mais seulement depuis le début de la fièvre : 1l ae d'une toux sèche et rare. Légère‘dyspnée.

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Os. I. — M. Elisa. — Pneumopaludisme du Sommet.

L'auscultation nous révèle en arrière, dans la fosse susépineuse gauche, une légère submatité avec une expiration prolongée et très soufflante, il y a même un véritable souffle tubaire. En avant et au même niveau, rudesse respiratoire.

Les deux premiers jours, fièvre légère, mais le thermomètre ne dépasse pas 38°2. À la suite d'un traitement quinique de trois jours, la température se maintint au-dessous de 37 degrés jusqu'au 18 septembre inclusivement, c'està- dire pendant quatorze jours. Le 18 septembre, la malade ne toussait plus, et les signes du sommet gauche avaient disparu,

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Or, le 19 septembre au matin, E. M. fut prise d'un violent frisson et le thermomètre atteignit brusquement 39°5. Aussitôt et pendant l'accès même la toux réapparut, sèche et quinteuse. À l’auscultation, respiration bronchique des deux côtés avec prédominance aux deux sommets. Dans toute l'après-midi, la température se maintient élevée transpirations abondantes et vomissements achevèrent de caractériser l'accès. À ce moment, l'examen du sang nous montre des corps sphériques sans pigment.

20 septembre. — Le lendemain à la même heure, nouveau frisson et nouvel accès. L'auscultation, outre les râles sibilants et ronflants de la bronchite, nous révèle une submatité bien nette au sommet droit, avec exagération des vibrations et souffle tubaire. À gauche, pas autre chose que de la rudesse respiratoire.

21 septembre. — L'accès ne reparaît pas; toux légère accompagnée d’un peu d'expectoration muqueuse. La malade se plaint en outre d'une douleur sourde siégeant sous la clavicule gauche. À l’auscultation, on constate que les signes d’induration qui, la veille, étaient localisés au sommet droit semblent s'être transportés au côté opposé. Il y avait, en eflet, au sommet gauche, une matité assez nette dans la fosse sus-épineuse, la même que nous avions constatée à l'entrée à l'hôpital. Souffle expiratoire, bronchophonie, exagération des vibrations.

22 septembre. — Plus de fièvre, alors que la veille elle persistait, très peu intense, 1l est vrai. Les signes du sommet toujours perceptibles sont moins nets.

23 et 24 septembre. — État stationnaire.

25 septembre, — Disparition de la matité et du souffle.

27 septembre. — La malade sort. Elle est guérie complètement, ne présentant rien de suspect du côté des poumons et ne toussant plus : la rate est normale,

OBsERVATION II

Pneumo-paludisme du sommet droit.

Guérison graduelle.

R. A., trente-sept ans, journalier, entre, le 6 octobre, salle Pasteur, n° 41. Il raconte avoir eu, 1l y a dix-huit ans, un accès unique de paludisme. Mais récemment il fut impaludé de nouveau à l’'Oued-el-Alleug. Pendant quinze à

Oss. IT, — R. Auguste. — Pneumopaludisme du Sommet.

seize Jours, il fut sujet à des accès quotidiens qui l’obligerent à entrer à l'hôpital.

La rate est grosse, dépassant de un travers de doigt le rebord des fausses côtes, non douloureuse. Le foie beaucoup plus volumineux dépasse de trois travers de doigt.

À l’auscultation, rien au poumon ni au cœur. Ni toux, ni expectoration.