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principal de l’anatomie pathologique des conjonctivomes ; car il explique à lui seul les nombreuses récidives que ces tumeurs peuvent présenter.

L’os est en général intact, car le plus souvent la tumeur n’arrive pas à son contact, et quand elle y arrive elle n’a de connexions qu'avec le perioste, Cependant quelquefois la tumeur peut être au contact de l'os, et certaines observations semblent prouver

qu’alors à la radiographie on décélerait des troubles

trophiques, des érosions, des kystes, des géodes. Schartz et Chevrier citent 5 cas de pédicule ostéoperiostique reliant la tumeur à los, et admettent que les tumeurs qu’ils ont observées font transition entre le conjonctivome et la tumeur osseuse.

Les vaisseaux sont ordinairement respectés. Sans doute dans leur forme diffuse ces tumeurs suivent les gaines vasculaires qui se comportent un peu comme des fils conducteurs permettant, par exemple à la tumeur de s’étendre du triangle de Scarpa au Canal de Hunter, mais les vaisseaux artériels et veineux gardent leur indépendance. Les branches s’allongent pour contourner la tumeur, le paquet vasculaire est englobé ou bien dévié mais il n’est pas ou très peu comprimé. L’artère, qui, par la constitution de ses parois est assez élastique résiste toujours à la compression, et on peut constater que le pouls en aval de la tumeur est normal. La veine, par contre, à parois plus minces, moins élastiques, peut être aplatie et il en résulte un retard de la circulation veineuse avec œdème, fourmillements, circulation collatérale.

Regnault insiste sur ce retard de circulation qui peut amener des gros troubles dans les parois des veines. Il cite un cas où une veine fémorale était remplie de masses néoplasiques et il signale d’autre part la présence de trombus. Enfin un autre danger, et ceci pour lextirpation, intervient par le fait de collaterales veineuses excessivement nombreuses, très minces, très fragiles, qui peuvent être arrachées durant les manœuvres d’énucléation de la tumeur à leur point d’abouchement sur le tronc principal. C’est ainsi qu’on fut obligé dans l’observation (1) de traiter une plaie latérale de la veine poplitée et que dans l’observation (II) avant de procéder à toute tentative d’énucléation on dut effectuer la ligature de nombreuses veines dans la région du fascia cribriformis.

Le mécanisme assez curieux d’englobement des organes sans invasion, sans adhérence aucune, a été en général très mal étudié. Fus en donne une explicaüon à la fois précise et logique. Quand la tumeur au cours de son développement rencontre un organe, (vasculaire, veineux ou tendineux) de la région, elle le refoule d’abord, puis s’accroissant plus vite aux points où elle est libre, c’est-à-dire de part et d’autre de l’obstacle, elle se creuse d’une: gouttière de plus en plus profonde. L’obstacle franchi, les bords se rapprochent, puis s’accolent sans se fusionner. L’incarcération est ainsi réalisée par un processus analogue à l’épibolie, bien connue en embryologie.

Les gros troncs nerveux ne sont pas envahis; quelquefois ils présentent des rapports très intimes à tel

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point qu’ils sont englobés dans la tumeur, mais leur libération chirurgicale en est facile, par ex. observation (Il) il n’y a pas d’envahissement lymphatique, les ganglions ne sont pas tuméfiés.

L'aspect macroscopique des conjonctivomes est très variable : la tumeur est à la coupe exceptionnellement homogène. On a affaire, au contraire à une masse extrèmement différente d’un point à l’autre, tant par sa consistance que par son aspect; ici aspect sraisseux, là aspect fibreux; ici consistance molle, différente, gélatineuse, pseudo-fluctuante; là masse d’une consistance rappelant le cartilage de l'os, par endroit des travées blanches, pseudo-cartilagineuses, avec des zônes molles œdémateuses, ailleurs du tissu myxoide rappelant une solution épaisse et filante,

avec des zônes grises, plus riches en cellules; ailleurs encore aspect de laitance de saumon. La couleur chance d’un point à un autre, et l’on trouve parfois des foyers de névrose, des cavités pseudo-kystiques, quelquefois même des cavités hémorragiques.

La vascularisation de ces tumeurs est très faible. Il y a une véritable disproportion entre le volume de la tumeur et sa vascularisation très minime. C’est là un détail intéressant qui contraste avec l’intimité de la tumeur avec les gros vaisseaux. L’hémostase est toujours facile, il n’y a jamais de gros pedicule à lier. Chaque fois qu’après une amputation on a pu “injecter les vaisseaux, on a toujours trouvé une irrigation très pauvre (observations de Fus, recherches de Pollosson). La nutrition de ces tumeurs est donc

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mal connue, on a parlé de lacunes, de fentes vasculaires de capillaires jeunes, d’osmose même.

L’innervation a été très peu étudiée : ITCHIKAWA ét UWATAKO par une modification de la méthode de BieLcHowsxI concluent à la présence de fibres nerveuses, à l’absence de fibres nerveuses néo-formées et à un rapport évident entre la prolifération des fibres et de la tumeur.

La récidive locale est de règle dans la région ou a été extirpé le conjonctivome. La plupart des caractères que nous venons de décrire s'appliquent à la récidive. Cependant il en est un, et essentiel, qui la différencie nettement de la première tumeur, et qui, à lui seul, pourrait permettre de porter un diagnostic retrospectif de conjonctivome. Nous avons vu en effet aue la tumeur primitive était toujours nettement encapsulée, facilement clivable, facilement extirpable. Il en est tout autrement des récidives. A la première récidive l’exerese est encore possible, mais dès la seconde le plan de clivage ne se trouve plus, il y a des adhérences partout. On assiste, d’une part à cette lobulation grossière de la tumeur visible, extirpable et d'autre part à la formation de lobules beaucoup plus petits, s’insinuant entre les aponévroses, dans les interstices interfasciculaires. GOUILLAUD en cite un cas typique. C’est là d’ailleurs, la caractéristique de toutes les tumeurs conjonctives. M. FRUCHAUD en cite un cas très net, opéré assez récemment : un malade avait un lipome du dos banal, situé au-dessous de l’épine de

Fomoplate. On lui fit lexerese à l’anesthésie locale

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d’une façon tout à fait simple, Quelques années après, sept ans, une volumineuse récidive se développe et montre à l’intervention des adhérences avec la peau et avec l’aponévrose du muscle sous-épineux.

Enfin dans le cas de récidives multiples, on peut assister à l’envahissement de la peau et de tous les plans musculaires montrant ainsi une malignité de plus en plus grande.

Les métastases sont beaucoup plus rares. En effet elles n'existent qu'après une ou plusieurs opérations locales. Un conjonetivomre non opéré me semble guere faire de métastases. Le plus fréquemment, semble-t-il, ces récidives à distance se font au niveau des poumons, se présentant d’ailleurs de facons différentes : tantôt ce sont des noyaux qui se développent dans le parenchyme pulmonaire, tantôt un bloc occupant tout un lobe, voire tout un poumon avec ou sans réaction pleurale. Ces néoformations rappellent à la coupe l’aspect de la tumeur primitive. On cite également des noyaux hépatiques, des métastases au niveau des seins, de la colonne vertébrale.

D’après ces données d'anatomie pathologique, on voit déjà, dans l’ensemble, quelle conduite on devra suivre au cours du traitement chirurgical, et combien, d'ores et déjà, on devra se méfier de l’extirpation locale par simple énucléation.