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du corps, de la couleur de la peau, du volume allant d’un grain de chenevis à une noix siègeant sous la peau et dans le derme ; b) des tumeurs des nerfs périphériques plus dures en chapelet le long des nerfs ; c) des taches pigmenteuses en longs placards café au lait, ou bien en semis de petites taches lenticulaires. Dans certains cas les tumeurs que lon rencontre au cours de la maladie de Recklingausen siègent, non pas sur un gros tronc nerveux, comme le sciatique, mais sur un point quelconque de Porganisme, qu’elles se développent ou non sur le trajet de petits filets nerveux périphériques. MM. Tixter et POLLOSSON rapportaient ainsi l’histoire d’une tumeur qui siègeait à a face interne de la cuisse, et dont le diagnostic avec un conjonctivome de la gaine des vaisseaux était difficile, car de plus cette tumeur s'était développée lentement et avait pris un volume considérable, et les autres signes de la maladie de REGKLINGAUSEN étaient très discrets. On fit une biopsie exploratrice qui montra une lumeur de consistance fibreuse, parsemée de petits kystes, contenant un liquide sereux; aucune trace d’enkystement, le derme était infiltré, surmonté de varicosités qui donnaient à la peau un aspect pustuleux. À cet aspect et surtout à la présence de cordons blancs vermiformes, qui semblaient amarer la tumeur, les auteurs reconnurent l’aspect caractéristique d’une tumeur neuro-fibromateuse, et connaissant la gravité extrème des éxèrèses de ces masses volumineuses, type tumeur rovale de Recklingausen, ils ont

arrêté là leur intervention. Ces opérations provoquent

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em effet des hémorragies considérables qu’il n’est pas toujours possible de maitriser.

10° Il reste enfin les tumeurs inflammatoires, très importantes, car elles peuvent simuler un sarcome aussi bien cliniquement qu’histologiquement. En particulier l'examen histologique est très difficile, et donne des réponses qui sont quelquefois en défaut avec la clinique; il est arrivé plus d’une fois qu’une récidive d’une tumeur étiquetée comme maligne ait disparu sous l’influence d’un traitement à l’arsenic, | par exemple. La tuberculose, la syphilis, en particulier la syphilis des muscles, les mycoses, simulent parfaitement bien les tumeurs conjonctives. Il faudra donc en présence d’une telle tumeur, interroger le malade très longuement, et faire un examen complet, pratiquer toutes les recherches de laboratoire nécessaires; en particulier pour la syphilis, tous les examens sérologiques devront être mis en œuvre. Bien plus, même devant un examen général négatif, devant des examens de laboratoire négatifs, on devra aller plus loin et tenter un traitement anti-syphilique d’épreuve. Ce traitement, nous l’avons déjà dit, ne devra pas être léger, pratiqué extemporairément, il devra, au contraire être sérieux, massif. Actuellement les observations sont nombreuses où des sarcomes des parties molles ont complètement disparu par un simple traitement anti-syphilitique.

L'examen histologique, ainsi que nous l’avons remarqué déjà, est quelquefois indécis dans ses répon-

ses, ou même il ne correspond pas toujours à l’évo-

Tire

lution clinique de la tumeur examinée. Cependant cet examen est d’un grand secours pour un pronostic d'avenir. S'il n’est pas toujours affirmatif lorsqu'il classe la tumeur parmi les formes bénignes, par contre il peut être d’une grande importance lorsqu'il indique la malignité. Aussi beaucoup d’auteurs ont pensé qu'avant de se lancer dans une opération dont ils. n'avaient pas toutes les données, il était préférable de pratiquer une biopsie. C’est là une question très discutée actuellement. En 1934 M. Fus, dans un long rapport, condamnait sans appel la biopsie. Dans les observations qu’il a relevé dans la statistique du centre anti-cancéreux de Marseille il a vu 100 % des cas ayant subi un traitement local préalable, se terminer après 2 ou 3 récidives par la généralisation et la mort. Dans son rapport il conclut ainsi « Quant à la biopsie, ous en déconseillons formellement l'emploi. Les dangers sont certains, sa valeur minime. Si elle permet de préciser le type histologique du conjonctivome il faut bien savoir que ce type histologique ne correspond nullement au type clinique et évolutif. À défaut de certitude, la clinique fournit des signes évolutifs, de grandes probabilités qui, tôt ou tard se manifestent. Nous pensons qu’il est moins dangereux d’en attendre l’apparition que de courir le risque ‘d’une métastase pour prix d’un renseignement incertain. Mieux vaut s'abstenir et observer. »

Cependant d’autres auteurs sont partisans de la biopsie, à condition, toutefois que cette biopsie soit

immédiatement suivie d’un traitement approprié. Elle

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L'évolution des conjonctivomes de la gaine des vaisseaux, les différentes variétés histologiques, avec toutes leurs variations, toutes leurs transformations, la difficulté même du diagnostic montrent combien les thérapeutiques diverses employées peuvent être ciscutées, et se sont souvent, malheureusement révélées décevantes.

L'histoire du traitement de ces tumeurs suit pas à pas l’évolution de la connaissance des conjonctivomes d’une part, et l’évolution des traitements chirurgicaux et radiothérapiques d’autre part.

Si l’on remonte loin dans la bibliographie des conjonctivomes, on voit qu'OLLIER était un ferme partisan de l’amputation haute, et même de la désarticulation. Puis peu à peu ce précepte radical s’est estompé faisant place aux ablations locales : ablation pure et simple de la tumeur, puis ablation locale étendue sans s'occuper des plans de clivage. À ce propos le professeur LERICHE explique que ces tumeurs, d’apparence bénigne, encapsulées du type myxo-lipome de PoNCET, présentent toujours, dans les interstices

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musculaires, des prolongements microscopiques, récidivant obligatoirement quelques années après l’énucléation. Ces parties restantes dans les interstices musculaires, à l'examen histologique se révèlent plus ou moins infiltrées de cellules néoplasiques. Il ne faut donc pas cliver ces tumeurs comme on a tendance à le faire, il faut agir comme si l’on avait à faire à une tumeur musculaire, c’est-à-dire se porter directement aux attaches musculaires, enlever la tumeur sans la séparer des parties voisines avec les blocs musculaires de voisinage, et le professeur LERICHE cite un cas d’exérèse d'emblée et en bloc d’une tumeur myxoïde de la région des adducteurs qui n’avait pas récidivé. Pour lui, il faut remplacer la classique énucléation par la résection musculaire d'emblée, rejeter par contre et l’inaction complète et l’amputation primitive qui est vraiment hors de proportions.

Le Professeur TIXIER, après avoir constaté que les conjonctivomes étaient loin d’avoir la bénignité qu’on s’accordait tout d’abord à leur reconnaître, qu’au contraire les récidives successives devenaient de plus en plus malignes, et que même la mort par généralisaton n’était pas une exception, en arrive à conclure que le conjonctivome soi-disant bénin, acquiet, sous le bistouri, une malignité de plus en plus consi- “érable, une rapidité de plus en plus grande aux récidives, une tendance à la généralisation, et préconise l’abstention si la tumeur sommeille, le sacrifice du membre si elle tend à grossir.

Nous avons vu ce qu’il fallait penser de la biopsie,

mais, par contre malgré un examen somatique négaüif pour la syphilis, malgré un Bordet-Wassermann et les autres réactions sérologiques négatives, on doit presque toujours, avant de toucher de quelque façon que ce soit, tenter un traitement antispécifique d’épreuve. Celui-ci a toujours une grande valeur, et ce serait une faute grave de ne pas le faire. Comment doit-on conduire ce traitement? Massra et PILON dans un Journal de Médecine de Lyon, en donnent les principales directives. Le traitement sera massif, avec des. médicaments très actifs à doses suffisantes. Il devra donner une amélioration rapide, et dans un temps relativement court, une guérison complète. Quoi qu’il en soit, cette thérapeutique doit toujours être mise en œuvre, car on est en présence de tumeurs qui évoluent malgré tout lentement, même au stade de malignité, et ce n’est pas un traitement médicamenteux qui peut faire perdre du temps, au point de vue d’un traitement chirurgical secondaire éventuel. TAVERNIER a d’ailleurs bien montré l’importance de ce traitement. Il cite plusieurs observations de malades opérés, en particulier une où la suture ayant échoué, et où la cicatrice était remplacée par une ulcération polycyclique qui dura des mois et qui céda en quelques jours à un traitement arsenical intensif,

Un autre traitement a été envisagé, c’est celui par les agents physiques. Certains auteurs, après l’extirpation de la tumeur, font des séances de radiothérapie profonde, et dès qu’une tentative de récidive apparait, ils font subir à nouveau à leur malade des séan-

Das 7

«es de radiothérapie. Le Professeur BERARD conseille de pratiquer systématiquement la radiothérapie à la suite de l'intervention. Il utilise la radiothérapie profonde, avec de larges champs, et des rayons fortements infiltrés. Certains radiologistes Lyonnais utilisent au contraire la Radiothérapie à feu nu, (c’est-àdire sans filtre) dans la plaie opératoire, dont les bords cutanés sont maintenus par un écarteur. De même pour des récidives peu volumineuses et répétées, CHA- LIER et BADOLLE ont eu par la radiothérapie profonde un très beau résultat. La Curiéthérapie a été également essayée et GUNSTETT et OBERLIN& ont rapporté un cas de fibrome scapulo-huméral diffus guéri par cette méthode,

Enfin on fait, sur ce genre de tumeurs, des essais de radiothérapie profonde avant toute intervention. Certains auteurs prétendent, en effet, qu’il est toujours mauvais de faire suivre une opération d’exèrèse par des rayons, car les radiations ne semblent agir aue sur des tissus bien irrigués, en pleine vitalité; une opération dévitalise brusquement les tissus, et si des cellules cancéreuses persistent après lacte opératoire, elles perdent, pour quelque temps, leur vitalité : pendant une période plus ou moins longue elle ne sont plus radio-sensibles. La radiothérapie précpératoire n’aurait pas cet inconvénient.

Quel pourra donc être, d’après ces données, la con- .uite à tenir devant une tumeur ressemblant à un

«onjonctivome de la gaine des vaisseaux.

Late —