CHAPITRE VII

Le diagnostic de la contusion du rein se fait d'ordinaire ainsi : Par la facon dont le traumatisme à porté et par le siège de la douleur, on sait quelle est la région atteinte ; l'hématurie vient ensuite avertir d’une lésion des voies urinaires. En superposant les deux renseignements, on localise la contusion au rein. Par l'exploration, on vérifie ces données,

Mais il faut que l’hématurie ne passe point inaperçue. Si les urines n'ont pas été recueillies; s'il ny a pas eu de miction depuis l'accident : un cathétérisme s'impose. On doit prendre comme règle générale de conduite, après les traumatismes, de toujours voir les urines du blessé ; il faut s'enquérir par là de l’état des organes urinaires, comme on s’enquiert de celui du tube digestif, en demandant s’il y a eu évacuation de matières. et émission de gaz.

L'urine est-elle peu teintée ; a-t-on des doutes sur l’existence de l'hématurie, n'attendons pas qu'elle se révèle mieux : un rapide examen microscopique montrera les globules rouges déformés, les cristaux d’hématoïdine, les cylindres héma-

tiques caractéristiques et assoiera notre conviction.

S 8. —- Al ny a pas d'hématurie.

L'hématurie n'apparaît pas: 1 fois sur 8, elle est retar-

dée, avons-nous vu, 5 fois sur 100 elle manque ; nous avons

affaire à un de ces cas. Il ne faut pas l’attendre. Le temps presse peut-être ; le diagnostic des ruptures du rein est de ceux qui doivent être portés d'une façon précoce. S'il n'y à pas d'hématurie, il doit exister un hématome périrénal; si l'hématome n'existe pas, aucun danger ne menace pour le moment. Nous écartons pour l'instant les cas de déchirure du péritoine. Il faut donc palper le ventre du blessé et constater l'état de ses fosses lombaires.

[n'a pas l'air de souffrir, il est tranquille ; n’allons pas croire de suite à une contusion sans importance des plans superticiels. Nous avons cité des exemples de rupture grave du rein, sans symptômes subjectifs bien accusés, entre autres celui de cet enfant qu’on laissa jouer pendant une heure et qui mourait trois heures plus tard d'hémorragie périrénale. La palpation de l'abdomen et l'emploi du thermomètre eussent

averti de l’imminence de l'accident.

Shock. — Le blessé est en état de shock; on n'a pas de renseignements, il se défend, il se prête mal à l'examen, allonsnous pour cela l’abandonner, comme il semble qu'on fit du malade dont Burmeister (1) rapporte l’histoire et auquel nous avons déjà fait allusion ? Apporté sans connaissance, il mourut d'hémorragie interne 7 heures 1/2 après l’accident, sans qu’on eut reconnu un énorme hématome descendant jusque dans la fosse iliaque : c'était une rupture grave du rein, mas très curable ; il n’y avait pas eu d'hématurie ; la vessie pleine d'urine ne contenait pas de sang.

Une de nos malades arriva étourdie à l’hôpital, sans qu’on

(1) Burmeisrer, Thèse de Marbourg, 1898.

eût de renseignements , balbutiant, éructant, vomissant ; pendant quelques instants, on crut avoir affaire à une femme en état d'ivresse, Elle avait dans le flane droit une collection grosse comme deux poings. Trois heures plus tard, cette collection descendait jusqu’au niveau de l'épine iliaque antérosupérieure.

Un examen complet et méthodique s'impose toujours. Si le blessé résiste, se défend, s'offre mal à l'examen, il faut insister avec douceur mais avec obstination, jusqu’à ce qu'on soit suf-

fisamment renseigné.

Contusion de l'abdomen. — En étudiant le malade, on peut être impressionné par les vomissements, les douleurs abdominales, la défense musculaire, le météorisme qui se dessine parfois un peu après l'accident, et, en l'absence d'hématurie, croire sur le champ à une contusion d'un viscère abdominal. Il est des cas où ces phénomènes sont particulièrement marqués, sans que soit constatée la déchirure du péritoine. Parmi les observations que nous avons rassemblées, il en est 22très explicites à ce sujet. Nous y comptons les cas observés par Roux de Lausanne (4), par de Quervain (2) et par Frank (3). Il s'agissait d'enfants de 14 et 15 ans. Ils présenterent, outre de l’hématurie et un énorme hématome périnal, des phénomènes abdominaux tels, que les chirurgiens qui les virent se demandèrent s'il n'y avait pas eu déchirure du péritoine. Ces

blessés œuérirent sans intervention.

(1) Roux de Lausanne, Revue médicale de la Suisse Romande, 20 septembre 4894, n° 9, p. I.

(2) De Quenvaix, Deut. Zeit, f. Chir., 1902, t. 62, p. 66. (3) Frank, Arch. f. lin. Chir., 1907, 83, p. 546,

Nous pensons que, mis à part les vomissements du début qui relèvent du shock, ces phénomènes abdominaux sont dus, en bonne part, au volume considérable de lhématome qui comprime l'intestin. Wagner (1) a rapporté un de ces cas où les accidents d'ocelusion intestinale furent typiques.

La palpation méthodique de l'abdomen permet de différencier les lésions rénales des lésions des organes intrapéritonéaux. Dans ce dernier cas, aussitôt que le péritoine réagit, il ne peut plus être mobilisé. Sur toute la paroi abdominale antérieure, au niveau de la région lombaire des deux côtés, la pression est très douloureuse ; le frôlement de la peau qui fait contracter les muscles est lui-même très pénible ; la détente brusque, après une pression sur la paroi, est plus douloureuse encore que la pression elle-même. Les muscles luttent avec énergie contre toute tentative de déprimer la paroï. Il y a contracture et une contracture qui ne cède pas, que l'insistance exaspère ; le ventre est « de bois ». S'il y a du liquide dans le ventre, la matité dans les flancs en témoigne ; s'il y à une perforation du tube digestif, la matité préhépatique disparaît (Jobert). On sait du reste que ce dernier phénomène peut être produit par la simple distension du côlon. Enfin, l’arrèt persistant des matières et des gaz vient appuyer les signes précédents.

Au cas de rupture du rein, le tableau est tout autre : point de douleur à la pression dans la région lombaire saine. Il y a bien une défense de la paroi, elle est naturelle chez un individu tout bouleversé, qui souffre et qui a peur. Mais cette défense,

inspirée par la seule crainte, va céder avec un peu de temps et

(4) Wacxer, Centralbl. [. die Krankh.der Harn-u. Sexualorganen, 1896, vol, VIT, p.41.

avec les bonnes paroles. Il faut insister, montrer une douce obstination. Peu à peu, les doigts à plat, dépriment à volonté la paroi et le blessé n’accuse pas de souffrance. Au-devant du rein traumatisé, la résistance est plus difficile à vaincre, mais presque toujours on peut y arriver. La simple dépression de la paroi abdominale antérieure n’est que gênante ; c'est au niveau de la paroi postérieure soulevée que siège la douleur.

Explorant le côté sain, puis le côté lésé, on trouve dans la fosse rénale la collection révélatrice. On en sent le relief, on en suit les contours ; palpant et percutant, on en apprécie le volume.

La difficulté existe pourtant puisque des erreurs nombreuses ont été commises. Ces erreurs ne comportent pas en général de conséquences graves. On pratique la laparotomie, on cherche en vain la lésion abdominale et l'on découvre l'épanchement périrénal. Mais il faut pour cela une laparotomie large avec exploration complète. On ne doit pas se contenter de jeter un rapide coup d'œil dans le ventre. Il ne faut pas le refermer après avoir constaté l'absence de sang et de réaction péritonéale et le bon état de l'intestin. On courrait le risque, si l'incision à été petite et sous-ombilicale, de passer à côté de la lésion rénale, Nous en connaissons sept exemples. Quatre fois le blessé mourut, les trois autres cas se compliquèrent, l’un d'albuminurie persistante, deux d'abcès périnéphrétique. IL faut donc au cours de toute laparotomie exploratrice, comme au moment de l’examen clinique, penser au rein et en contrôler l’état.

À supposer qu'il n'y ait ni hématurie, ni hématome appréciable, les signes secondaires, et l’oligurie en particulier, pourraient, comme dans le cas de Verneuil, donner quelque probabilité à l'hypothèse de contusion rénale.

Tumeurs et collections rénales. — Un individu vient de subir une contusion, d’être renversé par une voiture, on l'examine : il n'y a pas d'hématurie, mais on lui trouve dans la fosse lombaire, une tuméfaction plus où moins volumineuse. Peut-être s'agit-il, non pas d’une collection développée après rupture du rein, mais d’une tumeur ancienne et qui ne nécessite pas des soins aussi immédiats : uronéphrose, kyste hydatique, néoplasme, etc. Si l’on a quelque doute, il faut essayer d'obtenir du blessé ou de l'entourage des renseignements sur cette tumeur, examiner l'autre rein, voir quel est l’état de santé générale du sujet. D'autre part, en pareil cas, la tumeur n'aura ni les caractères douloureux, ni la consistance de l'hématome ; elle ne s’accroîtra pas rapidement; il n’y aura pas

enfin de phénomènes d'hémorragie interne.

Uronéphrose rompue. — Le diagnostic d'uronéphrose rompue n'est guère possible que si la collection à été constatée précédemment. Il ne fut posé dans aucun des cas signalés par Suter (1). Cinq fois sur six, il y eut formation d’une énorme poche rétro-péritonéale ; deux fois il y eut hématurie, l'hydronéphrose étant ouverte ; dans un cas, le diagnostic porté était : kyste de l'ovaire. Dans un pareil cas, Chaput (2) songea

à une rupture de l'uretère.