CHAPITRE
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Fréquence. — Il est assez difficile de se rendre un compte exact de la fréquence des ruptures du rein ; car il s'en faut certainement de beaucoup que tous les cas soient publiés. Bien des déchirures légères passent inapercues, etd'autre part les cas de grands traumatismes rapidement mortels échappent en général à l'observation des chirurgiens. Il faut pourtant, par quelques chiffres, essayer de nous faire sur ce point, une idée relativement exacte.
Küster (1), ayant rassemblé les statistiques totales de trois grands hôpitaux pendant 20 ans, la clinique de Bâle, l'hôpital Augusta de Berlin et la clinique chirurgicale de Marbourg, trouva sur 7.741 cas de pathologie externe, 10 ruptures du rein seulement, dont 1 ouverte, soit un peu moins de 0,12 0/0 de ruptures sous-cutanées. Rapportées aux autres affections chirurgicales du rein, les ruptures viendraient dans la proportion de 7, 81 0/0.
Si ce dernier chiffre paraît trop élevé; c'est que depuis le travail de Küster, nombre d’affections du rein sont entrées dans le domaine chirurgical.
À l'hôpital Saint-Georges (Morris), sur 9.500 malades traités dans les salles de chirurgie en une période de 5 ans, on
(1) Küsrer, Mie chirurgischen Krankheiten der Nieren. Stuttgart, 1896, I, {.
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ne compte que 9 ruptures du rein, soit 0, 09 0/0. Nous ne sommes pas très loin du chiffre de Küster.
Au Frederichs Hospital, Goldstein (1) en trouve 22 cas de 1882 à 1902.
Frank (2) en compte 39 dans le service de Korte de Berlin, de 1890 à 1907.
Waldvogel (3) en a compté 21 cas de 1895 à 1900 à la Kænigs Klinik de Geættingue, et Watson (4), 25 en 14 ans au Boston City Hospital.
Les anatomo-pathologistes apportent des chiffres plus élevés.
Herzog (5) sur 7,805 autopsies pratiquées à l'Institut pathologique de Munich, du 1° novembre 1877 au 31 décembre 1899, a rassemblé 17 ruptures du rein, dont 16 sous-cutanées, soit 0, 20 0/0.
Morris (6) rapporte 13 cas, dont 12 sous-cutanés, sur un total de 2.610 autopsies, soit 0,45 0/0.
Guterbock (T7) ayant pratiqué 985 autopsies judiciaires, dont 326 cas de mort par traumatisme, relate 24 fois des lésions
périrénales, et 12 fois des déchirures du rein. Mais dans tous
(4) Goupsrein, Deulsche Zeitschrift f. Chirurgie. Leipzig, 1902, vol. 64, p. 87-98.
(2) Frank, Archiv f. klin. Chir., t. 83, 1907, XXIV, p. 546.
(3) Wazpvocez, Ueber Nierenverletzungen. Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie, 1902, vol. 64, p. 99.
(4) Warsox. Subparietal injuries of the Kidney, Boston medical and surgical Journal, 1903, vol. 149, p. 29.
(5) Hexzoc, Ueber Nierenverletzungen. Münchener medical Wochenschrift, 1890, nos 11 et 12.
(6) Mornis, Surgical diseases of the Kidney and Ureter, 1901, p, 116.
(7) Gurersock, Beitrage zur Lehre von den Nierenverletzungen. Archiv für klinische chirurgie, 1896, t. 51, p. 225.
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ces cas il s'agissait de grands traumatismes avec lésions d'autres organes.
Watson (1) rapporte une statistique de Makins de Londres. Sur 292 cas de contusion abdominale, 89 furent suivis de lésions d'organes.
Le rein aurait été blessé 35 fois,
L’intestin 2 22 — Le foie — 15 — La rate — 101 La vessie — 4 — La mésentère — 3 —
Cette statistique parait faire la part trop belle aux lésions du rein par rapport aux lésions de l'intestin par exemple. Mais en raison du nombre de cas sur lequel elle s'appuie,
elle n'en est pas moins fort instructive.
De tout cet exposé il résulte que les ruptures du rein tiennent une place de première importance parmi les accidents graves. Leur nombre parait même devoir augmenter avec la fréquence
croissante des écrasements.
Age. — On peut à tout âge être victime d'un accident et ètre atteint de rupture du rein.
Reeves (2) vit un enfant de 9 mois mourir en # semaines d'une rupture du rein droit, avec anévrysme diffus d’une branche de l'artère rénale.
Moser (3), dans sa statistique de 94 observations, en a 6 qui se rapportent à des enfants de moins de 10 ans.
(1) Warson, Boston medical and surgical Journal, 1903, t. 149, p. 31.
(2) Reeves, The Lancet, 1884, t. II, p. 558.
) 3) Moser, Ueber Hydronephrose in Folge subcutaner Nierenverletzung inaug. Abh, Basel, 1888.
tit tit De. de à dE
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Sur 36 autopsies, Guterbock à 6 cas, soit 1/6 où il s’agit
d'enfants du même âge. L'une a trait à un enfant de 3 ans.
Sexe.— Dans le total des blessés atteints de rupture du rein, les femmes ne viennent guère que pour 8 0/0. Outre que leur genre de vie les préserve des traumatismes, peut-être aussi faut-il admettre avec Küster (/oc. cit.), que la forme de leur bassin, le port ordinaire du corset, et la mobilité plus
grande de leur rein, les préservent dans une certaine mesure.
Côte. — De toutes les statistiques réunies, il ressort que le rein droit est plus fréquemment atteint que le gauche, dans la proportion de 10 à T environ. Faut-il penser, comme on l’a dit, que le foie cale le rein et l'empêche de fuir? Surtout, le rein droit est plus bas situé que le gauche, et, partant, moins bien protégé.
Récamier montre le pôle inférieur du rein droit atteignant le bord inférieur de l’apophyse transverse de la troisième lombaire.
Nous l’avons vu plusieurs fois, sur le cadavre, descendre plus bas. À en croire Helm (1), qui a fait un travail consciencieux, appuyé sur l’examen méthodique de 404 cadavres, le rein droit descendrait plus bas qu'on ne le figure d'ordinaire. Une fois sur 9, chez l’homme, une fois sur trois chez la femme, il atteindrait la crête iliaque.
Les deux reins peuvent être atteints lorsqu'il s'agit de grands traumatismes ; les observations n'en sont pas rares. Il faut y
penser pour éviter une erreur comme celle de Sonnenburg
(1) Hecm, Zur Topographie der menschlichen Nieren. Anat. Anzeiger, 1895, p. 97.
Lardennois 2
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(712) (1) qui, dans un tel cas, pratiqua d’un côté une néphrec-
tomie qui fut fatale.
Mécanisme. — Le mécanisme des ruptures du rein est des plus malaisé à établir. On ne saurait le comparer, par exemple, à celui des fractures des os, plus faciles d'ordinaire à réaliser expérimentalement.
Il s’agit d'un organe profondément situé, échappant à la vue et qu’on ne saurait découvrir sans modifier l'expérience, au point de la rendre inutile.
Le processus de ses déchirures est si complexe, les conditions nécessaires à leur production sont si variées, qu’on échoue à peu près fatalement lorsqu'on veut reproduire ces lésions dans des circonstances simulant la réalité.
Après bien d’autres, nous avons essayé d'éclaircir nos idées par l’expérimentation sur le cadavre et sur le chien anesthésié.
L'échec sur le cadavre s'explique fort bien par deux raisons. 1° D'abord, l’immobilité de la masse intestinale. L'intestin, sur le vivant, fuit le traumatisme dont la violence s'exerce sur le rein moins mobile : sur le cadavre, il forme une masse flasque et compacte que les chocs antérieurs ou latéraux déchirent plutôt que le rein ; 2° la deuxième raison, la plus importante, est la déplétion du rein. Cette influence de la déplétion sanguine sur la résistance du rein est des plus nettes. Si l'on veut rompre à découvert un rein de chien, on peut le faire en place, dans sa loge, et on l’écrase facilement en faisant effort
des deux mains ; mais si on l'amène au dehors en comprimant
(1) Les chiffres entre parenthèses indiquent les numéros des observations.
ÉTIOLOGIE 19 le pédicule, le rein affaissé présente alors une résistance bien plus considérable. |
Une expérience, facile à pratiquer, démontre d’ailleurs abondamment le fait; elle a été indiquée par Küster (1).
« Enlevez sur un cadavre un rein avec sa capsule et projetez-le à terre de toute votre force ; à l'endroit où l'organe a porté, il présente un aplatissement elliptique, en ce point, le tissu est superficiellement écrasé et quelques fissures très peu profondes et très courtes courent à la surface.
« Au contraire, liez les veines et injectez un peu d’eau dans l'artère ; envoyez par l’uretère 4 à 5 centimètres cubes de liquide dans le bassinet ; en un mot mettez l'organe dans son état de tension hydraulique normale. Jetez-le violemment à terre ; la zone d'aplatissement est beaucoup plus marquée; elle est limitée par un sillon fortement creusé. Une scissure profonde allant en général jusqu'au voisinage du hile, la coupe dans son grand axe ; sur cette scissure, d’autres, moins marquées, se branchent dans une direction radiée. Lorsque le rein tombe sur son bord convexe, la fissure est parallèle au grand axe de l'organe. »
Il est tout aussi difficile d’arriver à un résultat utile avec un animal vivant.
Nous avons essayé de produire des lésions sur le chien en: dormi. Toutes les fois que nous avons essayé de rompre un rein par un traumatisme gradué dont nous surveillions le mode d'action, par exemple, au moyen d'une roue de brouette chargée passant sur l'espace iléo-costal, calant progressivement le rein, puis laissée en place pour vérilier après ouver-
(1) Kusrer, Zur Enstehung der subcutan, Nierenverletzung, Archiv f. klin. Chir., 1895, p. 672-686.
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ture du ventre a position prise par le rein, nous avons
échoué.
Pour mettre de l'ordre dans l’étiologie des ruptures du rein, on peut les diviser en :
1° Ruptures de cause directe ;
2° Ruptures de cause indirecte :
3° Ruptures de cause musculaire.
C'est la division ordinairement adoptée pour les effets des traumatismes, mais elle est, pour le rein, particulièrement délicate à établir (4).
1° Les traumatismes directs les plus ordinaires sont des coups de pied, de bâton, une ruade de cheval, le choc d'une pierre, un heurt par timon de char, un tamponnement entre deux wagons, un écrasement par roue de voiture, ou encore des chutes sur une poutre, une barre de fer, une marche d’escalier, un angle de pierrre portant sur la région du rein. Thouvenel (2) vit dans une chute de cheval le coude même du blessé s'enfoncer dans le flanc et jouer le rôle de corps contondant.
Sur 770 cas, nous en trouvons 45 où la cause de la déchirure nettement expliquée a été un choc ou un coup sur la paroi antérieure de l'abdomen, et 3 fois seulement d'autres organes abdominaux avaient été lésés. Le fait est important à connaître.
Le traumatisme n’a pas besoin d’être très violent,
Waldvogel (3) a essayé d'en mesurer la force, sans résultats
(4) GarGau, Contusion du rein. Th. Paris, 1881.
(2) Tuouvenuiz, L'Expérience, t. 1, p. 509.
(3) Waubvocez,Ueber Nierenverletzungen. Deutsche Zeitschrift [. Chirurgie, 1902, B. 64, p. 99.
Lans
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bien nets, en introduisant un manomètre dans le bassinet,
Gargam (/0c. cit.) donne une observation où un simple heurt contre l'angle d'une table à causé la rupture du rein.
Dans un autre cas de Bazy (1), l'intervention dirigée contre une tumeur présentant les signes d'un abcès périnéphrétique droit, sur un employé de commerce de 25 ans, montra qu'il s'agissait d'un hématome avec une déchirure où l'on pouvait mettre le doigt, dans la partie inférieure du rein. Ce n'est qu'après l'intervention et pressé de questions que le malade se souvint de s'être heurté quelque temps auparavant contre l'angle d'un comptoir.
Voit (2) rapporte un cas assez curieux :
Une femme serrée très fortement à la taille par son mari, au cours d’une valse, ressent une violente douleur dans le côté droit. Une hématurie apparait rapidement très abondante ; elle dure deux mois avec quelques rémissions. Au bout de ce temps, l'épanchement périrénal se met à suppurer. On incise et on draïne par une incision lombaire. Au cours de l'opération, on peut constater les déchirures
du rein. Guérison.
20 Parmi les causes indirectes, on range souvent les secousses violentes de l'équitation. Rayer (5), Aran admettent la possibilité de déchirures interstitielles par ce mécanisme. On connaît l'exemple d'A. Paré (4), qui « allant en poste au camp de Perpignan, et étant près de Lyon, pissa le sang tout pur ». Mais les quelques observations qui existent de Houillier (à),
(1) Cité in Moineau, Contusion et déchirure du rein. Th. de Paris, 1900,
d (2) Cité par Warson, Boston med. and surg. Journal, 2 juillet 1903, Vol OXLIC n022p.29;
(3) Raven, Traité des maladies des reins, 1839, &. 1, p. 191 et 238.
(4) A. Paré, Œuvres, Liv. 17, chap. 31.
(5) Houizcier, In Raven, loc. cit,
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de Rinna (1) sont sujettes à caution et jusqu’à nouvel ordre, il semble qu'on les doive rattacher à la lifhiase rénale.
Des chutes à califourchon sur une barre de fer, sur une vergue, des chutes sur les pieds d'une grande hauteur en terrain plat sans offense directe de la région rénale, ont produit certainement des déchirures du rein.
Foy (2) rapporte deux cas qui doivent rentrer dans cette catégorie : l’un, observé parle médecin major Goumy, a trait à un cavalier de 21.ans qui tomba de cheval directement sur le sol plat, uni et mou du manège. Ce fut le flanc gauche qui porta sans que le coude vint s’interposer. Une douleur vive apparut et une hématurie s'installa qui, abondante, dura une dizaine de jours.
L'autre cas, observé par le professeur Le Dentu, a trait à un débardeur qui « tomba au fond d’un bateau assis sur le derrière ». Douleur. Hématurie. Puis éclatèrent des symptômes de néphrite qui finirent par céder à la saignée, au régime lacté et à l'administration de digitale.
Voici encore à ce sujet une observation intéressante (3) :
Un jeune homme est apporté à 8 heures du matin dans le service du professeur Le Dentu : des agents l'ont vu tomber d'une fenêtre du 3° étage sur le côté gauche, Il présente de ce côté 10 fractures de côtes, une fracture de l’humérus et une fracture de l'avant-bras. Deux heures après son entrée le malade meurt. Les deux reins présentent des lésions : le gauche présente sur sa face antérieure une déchirure siégeant à la hauteur du hile, déchirure transversale intéres-
sant la moitié de la largeur du rein et la moitié de son épaisseur : le rein droit (traumatisme indirect) offre une ecchymose à la partie
(1) Raxna, In Tonnès, Th. Paris, 1878.
(2) Foy, Thèse Paris, 1894, p. 45 et 55.
(3) R. Lœwx et Raourr, Ruptures viscérales et fractures multiples. Bull. Soc. Analomique, juin 1898.
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moyenne de sa face postérieure; sur cette même face, on relève, siégeant au-dessous du hile, une déchirure transversale, un peu moins large et un peu moins profonde que celle de la face antérieure.
3° Une contraction musculaire suffit-elle à produire une déchirure du rein ? Il est de tradition de citer à l’appui le fait de Clément Lucas (1): Un homme de 66 ans essaye de rattraper un lourd sac qui tombe d'un wagon ; il sent une douleur vive dans le côté gauche et aussitôt urine du sang.
Küster (2), Morris (3), Fenwick (4), ont vu des cas analogues.
Francis Watson (5), de Boston, rapporte 11 cas de ces blessures par contraction musculaire seule.
En voici résumés quelques-uns assez {typiques :
De Kellermann :
Un homme adulte fait un saut brusque en arrière ; il ressent une vive douleur dans la région rénale droite. L'hématurie apparaît peu après et dure 4 jours. Survient ensuite un abcès périnéphrétique qui
fut incisé. Guérison.
De Hensgen-Siegen, ces trois cas :
I. Un jeune homme de 17 ans enlève un lourd fardeau, il ressent une vive douleur dans la région lombaire, puis survient une abondante hématurie qui dure 13 jours, reparaissant lorsque le malade se lève. Pas d'intervention. Le patient reste longtemps en observa-
tion. Guérison.
(4) Gcémenr-Lucas, Lancet, 19 avril 1884, t. I, p. 698.
(2) Küsrer, loc. cit.
(3) Morris, Surgical diseases of the kidney and ureter, p. 117.
(4) Fexwick, Die Verletzungen*der; Nieren. Xlinische Hand. der'Harn: und Seœuel organ., Berlin, p. 270.
(5) Warson, Subparietal injuries of the:Kidney. Boston medical and surgical J., 2 juillet 4903, t. CXLIX, n° 2, p. 29.
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IL. Un homme adulte remuant une malade dans son lit, ressent une vive douleur dans le côté. Une hématurie survient ensuite, qui, très marquée pendant 3 jours, continua plus modérée pendant
3 semaines. Pas d'intervention. Guérison.
