TRAITEMENT

Une grande difficulté pour le chirurgien consiste parfois à poser d’une façon précise l’indication du traitement dans certains cas de contusion du foie. Nous savons que dans les traumatismes graves de l’abdomen, sides lésions viscérales peuvent être soupçonnées il est dans la grande majorité des cas impossible de l’affirmer d’une façon absolue. La question se complique encore, s’il faut déterminer l’organe lésé ; et la nature de sa lésion. Iei se pose, plus que dans tout autre cas, la nécessité d’un examen très minutieux,

car avant de penser au traitement, il faut s’efforcer .

de connaitre la lésion. Lorsqu'il est nettement établi par les commémoratifs qu'un traumatisme violent a atteint la région hépatique, lorsque la douleur généralisée à l’abdomen présente un point maximum au niveau du foie, qu'il est permis en somme de penser à une déchirure de cet organe, quelle conduite devra tenir le chirurgien ? Elle est variable suivant les cas.

Dans les cas bénins, lorsque le pouls est bon, les phénomènes de schock légers, la douleur pas trop aiguë, la dyspnée peu accusée, si la nature de l’accident permet de penser à une lésion du foie, mais à une lésion légère, la conduite la plus sage semble encore de s'abstenir d'intervenir en se contentant de surveiller de très près le blessé. Il sera mis au repos le plus absolu, en lui interdisant tout mouvement, et la morphine dans ce cas sera d’une utilité très grande: elle provoquera une atténuation de la douleur et avec le sommeil une immobilité presque complète. La diète rigoureuse, l'application de vessies de glace au niveau de l’hypochondre droit et dela région épigastrique permettront parfois de voir survenir en quelques joursla guérison, et d'éviter de graves accidents. Si malgré tous ces soins une hémorragie interne se déclare avec son cortège symptomatique habituel, ou si des phénomènes d'infection apparaissent la laparotomie s’impose et ne doit pas être difiérée.

Dans les cas, graves d'emblée, lorsque le danger semble menaçant, que la douleur et la défense musculaire, très nettes au niveau de la région hépatique, s’accompagnent de symptômes généraux alarmants : dyspnée, petitesse et rapidité du pouls, hypothermie, état syncopal, tout porte à croire qu’il s’agit d’une hémorragie interne considérable causée par une rupture du foie. L’indication fondamentale est donc fournie par les signes d’hémorragie grave. Dans ce cas,

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il n’est plus permis de s'abstenir; il faut ouvrir le ventre et faire l’hémostase directe ; l’état de collapsus dans lequel se trouve le malade n’est pas une contreindication. Il faut se hâter d'autant plus que le danser est plus imminent. Le blessé peut être sauvé, grâce à la rapidité de la décision de l'acte opératoire. La laparotomie étant admise, c’est l’incision médiane sus-ombilicalé qu’il faut pratiquer. Par cette voie, on découvrira facilement le lobe gauche du foie, une partie de la face inférieure de cet organe, et le lobe carré : si la rupture siège au niveau de la face convexe du lobe droit, la brèche sera insuffisante, Il ne faut pas craindre, dans ce cas, de sectionner transversalement le muscle droit pour se donner plus de jour. Lorsque la déchirure siège profondément et en arrière, la résection du rebord costal devient nécessaire : on enlève alors un plastron formé par les cartilages des huitième, neuvième et dixième côtes, après avoir désinséré les attaches du diaphragme, et refoulé la plèvre costale; le diaphragme étant alors récliné en haut, par un aide, il devient facile d’aborder les zones reculées de la face convexe (#):

Le point d'ou part l’hémorrhagie une fois trouvé il s’agit de l'arrêter. Lorsqu'il s’agit d’une plaie nette, à bords non contus, saignant en nappe comme cela arrive le plus souvent, le meilleur moyen de conjurer

(1) Lannelongue. Congrés de Chirurgie, 1888, page 358.

l’hémorragie consiste à suturer la plaie. Pour suturer le foie on se sert avec avantage de l’aiguilled’Emmet, et de catgut assez fort. Le point important consiste à charger beaucoup de parenchyme hépatique des deux côtés de la plaie, et surtout à faire passer l'aiguille bien au-dessous du fond de la rupture. De cette facon les deux versants de la déchirure s’appliqueront exactement l’un contre l’autre . Les fils ne seront pas serrés avec trop de force de façon à ne point couper le parenchyme hépatique. On a proposé des procédés de sutures multiples, points séparés, points en U, surjet simple, surjet en étages en U continu... quelque soit le procédé employé, il doit tendre à provoquer un adossement aussi parfait que possible des deux versants de la déchirure, sur toute la profondeur de cette dernière.

Dans les cas ou la déchirure très irrégulière déchiquettée se trouve être par ce fait, très difficile à suturer, il est préférable de s'adresser au tamponnement pour arrêter l’'hémorragie. Ce tamponnement exercé avec des mèches de gaze stérilisée sera laissé en place au moins pendant quarante-huit heures.

Si sur le bord du foie on rencontre un jet artériel (1) on pourra placer une pince à demeure; ce procédé est préférable à la ligature toujours difficile en plein tissu hépatique, et qui court les risques de lâcher.

(1) Faure. Gazette hebdomadaire, 13 août 1896.

| Quelques chirurgiens, ee. ‘entre à utre ue de la ‘hermocautérisation, cette