B. — INDICATIONS D'ORDRE PRONOSTIQUE

Nous avons déjà, à plusieurs reprises, insisté sur la gravité de la coqueluche du nourrisson. C’est un fait . bien connu. Malgré les thérapeutiques modernes, son pronostic est encore grave.

Sur 38 enfants de 0 à 2 ans hospitalisés pendant ces deux années pour coqueluche, 20 présentaient des . formes sévères et 5 d’entre eux sont décédés. Parmi ces derniers, un seul avait plus d’un an.

Quels sont, à la lumière des faits cliniques que nous avons pu observer, les facteurs essentiels de gravité de ces coqueluches ?

Certains d’entre eux paraissent relever avant tout d’un facteur morbide propre au bacille de Bordet et Gengou. Les autres rentrent dans le cadre des complications secondaires classiques. Dans le premier groupe, trois éléments peuvent être individualisés, apportant à la maladie une note de gravité réelle: l’élément infectieux propre à la coqueluche, les apnées prolongées,

l'élément encéphalitique.

1) L’existence de formes hyperpyrétiques d’emblée confère en général à la coqueluche une allure sévère. La fièvre est élevée dès le début et reste en plateau à 40° pendant les premiers jours. Ces formes, qui s’accompagnent le plus souvent de quintes nombreuses et importantes (20 à 30 par 24 heures), s’observent en dehors de toute manifestation pulmonaire spécifique ou non, ou de toute autre complication. Seules, l’hyperleucocytose et la lymphocytose sanguines sont le témoin et la signature du processus infectieux.

2) Nous avons déjà insisté sur la fréquence et le caractère des quintes asphyxiantes au cours de ces coqueluches. Elles constituent, par leur répétition et leur intensité, un danger certain. Mais, nous voudrions souligner ici le véritable caractère alarmant que constituent les crises d’apnée prolongée. Notre observation VIIT en est un exemple. Elles réalisent un véritable drame par leur soudaineté, leur intensité, leur durée: certaines se prolongeant plusieurs minutes et laissant l’enfant dans un état de mort apparente, les yeux révulsés, les membres inertes, cyanosé au plus haut point. Elles demandent une thérapeutique urgente. et une surveillance continue de l’enfant.

L'élément infectieux est le plus souvent absent et l’état de l’enfant, une fois la crise passée, paraît tout à

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fait normal. L’élément spasmodique semble bien responsable de la majorité de ces accidents.

3) Le pronostic particulièrement grave de l’encéphalite de la coqueluche est bien connu. S'il existe des formes temporaires, fugaces, rarement intenses, avec convulsions espacées, récidivantes, ou avec hémiplégies laissant des séquelles plus ou moins graves, nous voulons surtout faire allusion ici aux formes dont le tableau clinique d’encéphalite ne fait aucun doute. Trois de nos petits malades présentèrent cette complication, tous les trois sont décédés.

Phénomènes convulsifs, torpeur ou coma progressifs, hyperglycorachie, température très élevée, existence ou non de signes de déficit moteur, ces signes traduisent du point de vue clinique l’atteinte de l’encéphale.

Ces encéphalites s’accompagnent le plus souvent de manifestations pulmonaires à signes fonctionnels marqués.

Leur évolution est rapide. Il se produit parfois une amélioration passagère de 24 à 48 heures, avec reprise de la conscience et chute thermique, mais une nouvelle reprise survient, irréductible.

La pathogénie de ces accidents a suscité de nombreux travaux. Longtemps, on avait pu croire à l’existence de foyers hémorragiques cérébraux d’origine mécanique. Les travaux modernes ont attiré l’attention sur la fréquence incontestable du choc neurovégétatif avec déséquilibre - profond vaso-moteur, et son véritable &« orage vasculaire » (CATHALA). À la suite des travaux de REILLY et de M" Laner, M" de LARMINAT a étudié, en 1943, dans sa thèse sur la coqueluche maligne à forme nerveuse, 64 cas de syndromes malins nerveux, allant de la mort rapide aux formes simples de convulsions bénignes. Dans tous les cas où l’autopsie fut pratiquée, l’auteur constata des lésions d’œdème cérébral

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périvasculaire prédominant surtout dans la région du diencéphale. Les lésions cellulaires proprement dites étaient relativement minimes et comme secondaires à la vaso-dilatation intense. Il s’agit là d’un déséquilibre neuro-sympathique. Aussi, a-t-on été tenté de rejeter le terme d’encéphalite pour accepter celui d” « encéphalose circulatoire ».

Certains auteurs, d’autre part, (CATHALA, J. MA- RIE) se demandent si un traitement antibiotique trop actif au cours d’une coqueluche sévère ne peut provoquer une lyse trop importante de bacilles, et par là libérer des endotoxines nouvelles, aggravant encore les manifestations toxémiques avec retentissement pulmonaire et encéphalique. (Le même problème est posé, on le sait, dans le cas du traitement de la fièvre typhoïde par la chloromycétine).

4) La gravité des complications secondaires de la coqueluche est chose plus commune.

Depuis l’application presque systématique d’antibiotiques, les bronchopneumonies de surinfection paraissent plus rares. Mais, leur pronostic reste toujours réservé. L’état général de l’enfant, l’apparition de signes toxiques, le virage de la formule sanguine vers la polynueléose en font le diagnostic. Ces complications sont tardives. Les antibiotiques semblent agir sur l’élément infectieux, mais l’évolution est commandée avant tout par le degré de dénutrition, de faiblesse des réactions de l’organisme, de cachexie progressive. Le facteur terrain, peut-être plus que dans toute autre affection de l’enfant, joue ici un rôle primordial.

Les autres complications infectieuses, oto-mastoi-

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dites, rhino-pharyngites sévères, sont d’un pronostic sérieux. Le déroulement d’un syndrome neuro-toxique

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\ reste toujours à craindre chez cés enfants dont le système neuro-végétatif, déjà ébranlé, risque d’ouvrir la série des réflexes diencéphaliques.

Nous ne saurions trop insister ici sur l’importance considérable que prennent, chez ces jeunes enfants atteints de coqueluche, la débilité, les tares ou les dystrophies infectieuses ou alimentaires antérieures. L’aptitude au choc est alors chez ces derniers particulièrement marquée. Chez le très jeune enfant, les meilleures conditions de résistante à l’infection, la prophylaxie des accidents neuro-toxiques, sont réalisées par l’allaitement maternel.

Quatre nourrissons de 0 à 3 mois, dont nous avons rapporté les observations (VII, VIIT, XII, XIII), étaient alimentés entièrement au sein. Malgré l’apparente gravité de leur coqueluche, et notamment chez deux d’entre eux qui présentaient des quintes asphyxiantes particulièrement dramatiques, l’évolution fut favorable.