C. Pathogénie incriminant une lésion nerveuse

De toutes les pathogénies que nous venons de passer en revue, aucune ne peut nous satisfaire. Les auteurs, du reste, qui les ont suggérées n’en ont pas poursuivi la démonstration avec beaucoup de conviction. De tout temps, en effet, les recherches ont porté en grande partie sur le système nerveux. La crise gastrique étant un symptôme tabétique, il était naturel d'orienter le sujet dans ce sens. C’est cette question délicate que nous allons maintenant examiner.

: Dans ces derniers temps, nombre d'auteurs ont pensé que les lésions du sympathique pourraient peut-être expliquer les crises gastriques. Depuis les travaux de

J.-Ch. Roux, cette hypothèse semble se vérifier de plus

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en plus. Dans un récent article de la Revue de Chirurgie de février 1913, Tinel et Sauvé se sont occupés de cette question à propos de l’opération de Franke.

Ces auteurs, et en particulier Tinel, qui s’est spécialement occupé de la question, admettent bien que le sympa-. thique joue un rôle important dans la genèse de la crise, . mais ils pensent que la lésion de ce nerf ne peut pas expliquer toute la symptomatologie de la crise. Pour eux, | la vraie cause se trouverait dans une lésion du nerf ra-. diculaire. Ils basent leur théorie sur des arguments cliniques, physiologiques et anatomopathologiques. Nous allons tâcher de reprendre et de développer leur démonstration, en indiquant les quelques correctifs que | nous avons cru devoir ajouter à cette hypothèse.

THÉORIE RADICULAIRE (Sympathique).

1° ARGUMENTS CLINIQUES. — Nous allons reprendre ici certains points de la symptomatologie qui présentent un intérêt tout particulier pour le problème dont nous cherchons la solution. C’est en partie sur ces faits que se base la théorie radiculaire des crises gastriques. Il importe donc de les envisager avec soin.

a) {Irradiation de la douleur stomacale le long des nerfs rachidiens. — Telle que nous l’avons examinée dans la symptomatologie, la douleur paraît bien se produire surtout dans la sphère stomacale, mais, s’il est exact que l'estomac réagisse d’une facon prépondérante à cette sensation, il ne faut pas oublier que celle-ci ne se localise pas uniquement à cet endroit.

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- La plupart des observations récentes mettent en relief - que les douleurs, loin d’être uniquement gastriques, -irradient la plupart du temps transversalement en cein- . ture.

- Dans certains cas, leur point de départ est nettement . épigastrique et, parties de là, les douleurs suivent les espaces intercostaux. Mais ce point de départ épigastri. ; que n’est même pas toujours observé. J.-Ch. Roux, dans sa thèse, insiste sur ce point. Bien qu'ayant envisagé . surtout les crises gastriques, qui ont pour lui une origine ou tout au moins un appoint de gastrite médicamenteuse ou alcoolique, il n’en est pas moins vrai qu'il note presque constamment des douleurs dans les côtes avec maximum au niveau des 4 ou 5 dernières.

Ces douleurs en ceinture peuvent acquérir une très grande intensité; elles s'accompagnent d’une sensation

de constriction, d’étau dans la région thoracique infé- rieure et abdominale supérieure. Les malades peuvent avoir la sensation d’avoir le thorax broyé.

Enfin on a même noté des points douloureux coslaux et xyphôiïdiens, Tous ces phénomènes sont des faits d'observation courante et ont été signalés par la plupart des auteurs qui se sont occupés des crises gastriques. (Thèse de M®° Wayncop, de Tronc, de Rafinesque.)

c) Troubles de la sensibilité thoracique etabdominale. — Les troubles de la sensibilité sont extrêmement fréquents dans le tabes. Certains auteurs admettent même qu'il ne peut étre question de tabes si ces troubles ne sont pas constatés (Dejerine). L’hyperesthésie et l’anesthésie des membres, principalement des membres infé-

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rieurs sont bien connues. Dans ces dernières années,

l'étude des crises gastriques a fait porter l'attention sur

le thorax et l'abdomen.

Hyperesthésie. — On trouve très souvent une hyperes-

thésie cutanée très vive de ces régions. Fœrster en par-.

ticulier insiste beaucoup sur ce point. Si l'on parcourt les observations recueillies par les auteurs allemands,

on voit noter ce phénomène pour ainsi dire avec cons-

tance. Les observations de Guleke prises avec un soin :

minutieux sont très démonstratives.

Prenons le premier cas opéré par lui: Nous voyons.

noter une hyperesthésie abdominale et thoracique allant

en arrière de la dixième dorsale à la troisième lombaire, :

en avant de l’appendice xyphoïde, à trois travers de.

doigt au-dessous de l’ombilic. Si l’on continue à feuil- …

leter les observations recueillies par cet auteur, on'retrouve le même phénomène noté partout et il serait fastidieux d’en poursuivre l’énumération. Küttner, Buettner, Kelling et surtout récemment Lotheissen appuient sur le même fait. En France les observations de Leriche et Cotte, Sauvé et Tinel! Maire et Parturier sont aussi probantes. IL faut faire ici une place à part à l'hyperesthésie épigastrique que l’ou trouve au cours de la crise. C’est un symptôme bien connu, décrit par tous les auteurs et qui s’observe très fréquemment.

Maire et Parturier en ont cité tout dernièrement un très bel exemple. Ils disent qu’on pouvait comprimer l'abdomen de leur malade sans éveiller de douleur, tandis que le contact superficiel provoquait des hurlements de la part du malade. Ce phénomène peut être si in-

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tense que le malade ne peut même plus supporter le contact de son drap.

Anesthésies. — En plus des hyperesthésies thoraciques et abdominales on a signalé des hyperesthésies ou même des anesthésies dans les mêmes règions.

Laignel-Lavastine, chez les malades qu'il a observés, a trouvé une zone d’anesthésie tactile située à la hauteur des seins, allant de la quatrième à la onzième dorsale et englobant le territoire d’innervation des nerfs correspondants. Max Egger, Heïtz et Lortat Jacoben signalent plusieurs cas. Depuis, la plupart des observations relatent des troubles de même nature. Plus récemment cette constatation a été appuyée par les observations de Foerster, Guleke, Lotheissen, Leriche et Cotte, Maire et Parturier, Tinel et Sauvé.

Ces zones d’anesthésie sont en général disposées en bandes transversales plus ou moins larges et peuvent alterner ou coïncider avec des zones hyperesthésiées. Claude et Cottoni citent une observation intéressante à ce sujet. Chez leur malade atteint de tabes fruste avec crises gastriques, la sensibilité au tact était abolie sur presque tout lethorax. La sensibilité thermique était troublée en avant dans les territoires de D4 D7, en arrière dans les territoires de D?D7. De temps en temps apparaissaient chez ce malade des hyperesthésies dans le dos qui contrastaient avec les autres parties anesthésiées. On obserya même des douleurs fulgurantes dans l’hemi-thorax gauche au niveau de la région précordiale.

Variation au moment des crises dans les troubles de

“Ja sensibilité. — Très fréquemment, sous l'influence des

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crises, des zones thoraciques ou abdominales anesthésiées, hypoesthésiées ou même normales deviennent hyperesthésiques, de même que des zones hyperesthésiées ou normales deviennent anesthésiques. Ces phénomènes sont bien connus depuis les communications de Heitz et Lortat Jacob. En 1902, à la Société de Neurologie, ces auteurs en rapportent deux observations remarquables.

Dans l’une d'elles le malade rÉbRbe des bandes longitudinales d’hypoesthésie des cinquième, sixième, septième et huitième racines cervicales, sur le thorax anesthésie jusqu’à l’ombilie. Le malade fait une crise, immédiatement on note une hyperesthésie de la région épigastrique. Après la crise, l'hyperesthésie et les anesthésies disparaissent.

L'autre observation est encore plus caractéristique. Le 12 avril 1902 le malade est en crise : anesthésie de la zone radiculaire interne aux deux bras. Le malade s'améliore, l’anesthésie du bras disparaît. Le 19 juin, nouvelle crise : même anesthésie des bras etanesthésie

du thorax jusqu’à 5 centimètres au-dessous de l’appen--

dice xyphoïde. | Après la crise les anesthésies cutanées dimiminuent. Le 17 juillet, nouvelle crise : anesthésie radiculaire de toutle thorax, puis disparition de l’anesthésie. Le malade a encore trois autres crises et à toutes, les anesthésies reparaissent.

Buettner signale aussi dans une de ses obaenitione que, pendant plusieurs crises, des régions grandes

comme la paume de la main, des deux côtés des parties,

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< inférieures de la colonne vertébrale dorsale et des deux . côtés de la colonne vertébrale lombaire étaient très sensibles à la pression et qu’elles redevenaient normales après la crise. Il en était de même dans le premier cas de Guleke. Tinel et Sauvé, dans une de leurs observations, signalent une hypoesthésie tactile allant à droite de Dÿ à D°, à gauche de D‘ à D?. Ils ajoutent que dans cette même zone, ily a plutôt une hyperesthésie à la piqûre qui augmente et devient très intense pendant les crises. Ù

Exagération du reflexe abdominal. — Enfin, il est un dernier symptôme que l’on trouve signalé surtout depuis ces derniers temps : c’est l’exagération du réflexe abdominal. Fous les auteurs qui se sont occupés dernièrement de la question sont d’accord pour reconnaître, non seulement la fréquence, mais encore l'existence presque constante de ce signe (Maire et Parturier, Tinel et Sauvé, Claude et Cottoni, Foerster, Küttner, Kelling, Lotheissen. Ce symptôme est noté sur quatre des cinq malades opérés par Gulecke.

Citons, en particulier, dans cet ondes d’idées l’observation du deuxième malade, opéré par Maire et Parturier, où l’on trouvait combinés plusieurs des symptômes que nous venons d'examiner. Dans cette observation les réflexes cutanés abdominaux se trouvaient exagérés au niveau d’une zone de troubles sensitifs (bande d’anesthésie bordée de bandes d’hypoesthésie).

Coexistence de zona intercostal et de crises gastriques. — A côté de ces troubles qui commencent actuellement

à étré bien connus, parce que très généralisés, nous

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mettrons en évidence la coexistence du zona avec les crises gastriques. Les éruptions zostériennes ont été fréquemment signalées au cours du tabes. Dans cette étude, nous ne tiendrons compte que des zonas se montrant au cours des crises gastriques. Il y a peu d’exemples de ce fait dans la littérature médicale. Pourtant nous pensons que ce symptôme a dû se rencontrer assez fréquemment, mais il est probable que les auteurs y ont attaché une médiocre importance, vu la banalité du phénomène en lui-même et la fréquence du zona au cours des différentes affections nerveuses, en particulier du tabes. A l’heure actuelle nous en connaissons deux observations, celle de Siding et celle de Leriche et Cotte. ;

Leriche et Cotte signalent le cas d’un de leurs malades qui, au cours de ses crises gastriques, a montré sur le tronc un herpès zoster caractéristique. Dans cet ordre d'idées, l’observation de Siding est tout à fait remarquable ; elle serait toute entière à citer. La malade, une femme de 62 ans, tabétique avérée, entre à l'hôpital pour crises gastriques. Du 29 mars au 10 octobre 1909, elle a été observée jour par jour. Pendant tout ce temps, on a pu constater la présence d’éruptions zostériformes sur le dos, la poitrine et l’avant-bras. Cette éruption était principalement localisée au niveau des sixième, septième, huitième et neuvième segments dorsaux. Les deux premières éruptions sont absolument typiques à ce point de vue. Ce zona alternait ou coïncidait avec des crises gastriques typiques, des hématémèses, des mœlenas, des douleurs fulgurantes dans les jambes et le

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thorax, des sueurs profuses, enfin avec une sécrétion lactée assez abondante,

Tous ces faits ainsi exposés, il reste à les interpréter et à en tirer les conséquences. En premier lieu, il nous apparaît très nettement, que dans la douleur ressentie par le malade, l’estomac n’est pas seul en cause. L’attention est surtout portée sur cet organe, grâce aux suites de la douleur, c’est-à-dire le vomissement et l’intolérance alimentaire qui évoquent immédiatement pour le clinicien, l’idée d’une lésion affectant le tube digestif ou ses nerfs. Mais en médecine, comme dans tous les

phénomènes d’ordre biologique, il est imprudent de

ramener à l'unicité les phénomènes constatés. Chaque incident pathologique est constitué par une multitude de petits faits dont la connaissance permet seule d’expliquer la genèse de ces incidents. Or, ilest évident que si l’on fait abstraction des phénomènes purement, gastriques, il apparaît que les nerfs rachidiens, les intercostaux en particulier, participent, eux aussi, à la formation de l’accès douloureux. | Nous avons constaté que l’irradiation des phénomènes douloureux se faisait en ceinture, suivant le trajet du

nerfintercostal, avec des points costaux et xyphoïdiens

plus ou moins sensibles. Nous avons là une partie des caractères de la névralgie intercostale.

Dans tout le domaine des nerfs intercostaux et Fi nerfs rachidiens abdominaux, nous avons très souvent. trouvé des troubles de la sensibilité qui forcent à admettre une altération de ces nerfs.

Enfin, le réflexe abdominal, qui est sous la dépendance

EHESS de ces mêmes nerfs, étant exagéré, ilnous faut conclure aussi à leur irritation.

L'existence de zona au cours des crises gastriques, constitue un phénomène très intéressant pour la pathogénie de ces crises. La pathogénie du zona a été mise surtout en lumière par les travaux de Head et Campbell, et de Dejerine et Thomas. Ces auteurs ont montré que cette affection est causée par une lésion des racines postérieures et du ganglion rachidien. Head et Campbell ont fort bien étudié l’anatomie pathologique de cette affection. Dans tous les cas examinés, ils ont trouvé des altérations très sensibles des ganglions rachidiens, c'est-à-dire une inflammation très aiguë de ce ganglion avec destruction partielle des fibres et des cellules qui le traversent; en même temps le bout périphérique et le bout central de la racine postérieure étaient dégénérés.

Dans ces conditions, l'apparition du zona au cours des crises gastriques indique nettement une localisation des lésions sur le ganglion rachidien et la racine postérieure.

Prédominance de la douleur gastrique

dans les crises

Nous allons maintenant examiner un dernier fait clinique extrêmement important: la prédominance de la douleur dans les crises gastriques.

Nous avons vu dans note étude symptomatologique, que deux sortes de phénomènes s'imposent surtout à

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