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et du mécanisme de crises gastriques.

On voit que le splanchnique fournit à l’estomac : 10 des fibres grêles, probablement vaso-motrices, peut-être sécrétoires, qui viennent de la moelle et traversent, sans s’y interrompre, le ganglion rachidien ; 2° des fibres plus grosses, sensitives, dont l'origine se trouve dans le ganglion rachidien et qui gagnent la moelle par les racines postérieures dorsales. C'est sur le trajet des racines postérieures dorsales que se trouve le foyer d'irritation radiculaire en A ; par conséquent, l'irrilation portera quelquefois sur les nerfs intercostaux et sur les rami-communicantes nées des racines postérieures et dont la réunion formera le splanchnique.

Le pneumogastrique est lui aussi composé: 1° de quelques fibres sensitives gastriques confondues avec les fibres cardiaques laryngées et pharyngées, et par là on comprend qu’une irritation en B, du pneumogastrique se traduirait par des symptômes douloureux dans toutes ces sphères sensitives; 2° de fibres motrices dont l'excitation réflexe provoque l’hypermotilité et l’hypersécrétion, d’où tendance au vomissement, On peut suivre, par la direction des grosses flèches, tout l'arc réflexe gastrique : parties de la muqueuse gastrique, les fibres sensitives gagnent par les rami-communicantes le ganglion rachidien, puis les racines postérieures ; elles remontent dans la moelle jusqu’au bulbe et se mettent en connexion avec les noyaux moteurs du pneumogastrique, d’où part la réponse motrice. Il faut bien remarquer que c’est en traversant les foyers de méningo-radiculites dorsales à son entrée dans la dure-mère que la voie sensilive subit lirritation qui provoque dans le X le réflexe moteur

et sécrétoire,

l'on voit souvent signalée comme premier stade des crises gastriques.

L’excitation du sympathique peut même, il nous semble, faire naître un peu d’hypersécrétion. C'est ainsi que l'on pourrait expliquer les crises qui débutent par des vomissements, les douleurs survenant secondairement : l'excitation légère au début amènerait un peu d'hypersécrétion, puis des vomissements, enfin, l'excitation augmentant, la douleur serait perçue par le sujet.

Les lésions étant plus avancées, la crise devient de

plus en plus douloureuse, sans vomissements ou avec.

des vomissements très rares.

Les phénomènes peuvent en rester là et nous avons.

ainsi la crise gastrique uniquement douloureuse, mais le plus souvent la maladie progresse, et quand l'excitation se fait plus vive, le pneumogastrique est excité par voie réflexe et détermine l’hypersécrétion, la nausée et le vomissement.

Peut-on, malgré tout, écarter totalement le pneumogastrique de la genèse des crises ?

Nous ne pensons pas qu’on puisse le faire.

En effet, on ne peut pas expliquer par une lésion du sympathique, les crises constituées uniquement par des vomissements et surtout celles où l’on ne trouve pas de douleurs, mais des vomissements et des phénomènes bulbaires. -

Fœrster même, avant Exner, était persuadé que le pneumogastrique participait lui aussi à la genèse de la crise, car il avait été impressionné par les faits que nous

venons d’énoncer. De plus, certains échecs dans ses opé-

rations contribuèrent à lui faire accepter que, dans cér- «

tains cas, le pneumogastrique pouvait être en cause. C’est

ainsi que dans une deses opérations, il eut un échec

complet, mais ilputremarquerquele maladene présentait pas une véritable douleur, maïs une nausée effrayante.

Aussi, à l'heure actuelle, cet auteur admet que dans certains cas, la lésion du pneumogastrique se surajoute à la lésion du sympathique, et que dans quelques autres cas, la lésion du vague existe seule, constituant l'unique pathogénie de la crise.

Dans le premier cas, les phénomènes sympathiques cesseront d’être absolument prépondérants ; la nausée, le vomissement, certains troubles bulbaires, pourront passer au premier plan.

Dans le second cas, les phénomènes sympathiques, en particulier la douleur, n’existeront pas. On aura uniquement des vomissements et des troubles bulbaires.

D’après ces considérations, on peut distinguer essentiellement deux sortes de crise gastrique.

1° CRISES AYANT UNE ORIGINE SYMPATHIQUE. — C'est là l’ancienne forme décrite sous le nom de forme gastralgique.

Elle est caractérisée.

a) Par des douleurs stomacales extrémement violentes, c’est la douleur coliquative des auteurs allemands;

b) Par des vomissements peu intenses qui peuvent même manquer (Founier) ;

c) Par des troubles du côté des nerfs intercostaux :

— Al —

hyperesthésie, anesthésie de la peau du ventre et du thorax; douleurs fulgurantes dans les mêmes régions, troubles fixes ou variables avec les crises ;

d) Par une hyperesthésie du creux épigastrique toujours très marquée, tandis que bien souvent la pression profonde est indolore et peut même donner au malade l'impression de soulagement ;

e) Par une exagération presque constante du réflexe abdominal.

On trouvera des exemples de cette forme dans la plupart des cas opérés ces derniers temps (Færster, Guleke, Küttner, Leriche, Maire et Parturier etc...) Lotheissen, en particulier, n'opère d'après la méthode de Fœrster, que les cas où il observe les symptômes énumérés plus haut.

20 CRISES DU VAGUE, ancienne forme vomitive de Fournier.

Elles sont caractérisées : ;

a) Par une douleur peu intense qui peut même manquer ;

b) Par-des vomissements très marqués qui absorbent uniquement l’attention du malade et de l'observateur (Charcot, Tronc, Dufour);

c) Par une hypersécrétion formidable qui explique la fréquence et l'intensité des vomissements ainsi que la quantité du liquide rejeté ;

d) Par une nausée effrayante comparable à celle que l'on éprouve pendant le mal de mer;

e) Par une absence complète des troubles de la senstbilité cutanée du thorax et de l'abdomen ;

HS

1) Par l'absence d’exagération du reflexe abdominal;

g) Par la coexistence quelquefois de troubles bulbaires. |

La piupart du temps, ces deux formes ne sont pas ‘aussi nettement séparées et l’on peut observer tous les cas intermédiaires entre ces deux formes extrêmes, | indiquant la coexistence de l’une et l’autre lésion. C'est ainsi que dans l’observation IV de la thèse de Tronc, on a des crises gastriques typiques avec symptôme d’angine de poitrine. Dans les observations, V et XXXIV, on a des crises laryngées. Les observations VII, XIII et XXI sont surtout caractérisées par les vomissements. Au contraire, les observations VII, XII, XX, XXXVI, XXXVII sont surtout marquées par des douleurs. On pourrait en retrouver un grand nombre d'exemples dans les cas de crise gastrique qui ont été publiés. Nous nous contenterons de signaler encore les observations VIIT, IX et XIII de la thèse de Rafinesque caractérisées surtout par des vomissements. On peut remarquer én passant, que dans l'observation VIII, on signale que le malade ne présentait pas de troubles de. la sensibilité.

En définitive, cette opinion qui admet, dans une certaine mesure la participation du vague à la genèse de la crise, nous paraît à l'heure actuelle la plus plausible. Fœrster du reste, dont la compétence est bien connue dans la matière, s’est rallié à cette thèse.

Toutefois, nous devons remarquer ici :

1° Que la véritable crise du pneumogastrique, celle dont nous avons exposé précédemment les caractères

est extrêmement rare. Nous n’en connaissons qu'un cas réellement typique, celui de Labbé et Sainton. On pourrait peut-être y ajouter l’observationde Jean (Progrès Médical, 13 mai 1876), signalée dans la thèse de Rivay.

Le malade présentait des crises laryngées, pas de douleurs, mais surtout des vomissements et des héma-

témèses. Après une dernière crise laryngée, accompa-

gnée d’hématémèses et de cyanose, il meurt dans le

coma. Le pneumogastrique gauche était très atrophié. 11 n’y avait pas de lésions à l'estomac:

2 Il faut remarquer aussi que les lésions mixtes du sympathique et du vagüe sont elles-mêmes rares ;

3 Que la plupart du temps le pneumogastrique doit être mis en jeu par action réflexe ;

4 Que la crise dérivant d’une lésion du sympathique, autrement dit d’une lésion radiculaire, constitue l’immense majorité des cas;

5° Qu'il est le plus souvent très difficile de démêler la part que prennent l’un et l’autre nerf, dans la genèse des-crises. C’est pour obvier à cet inconvénient que Heile a proposé d'injecter dans les méninges rachidiennes un liquide anesthésique. On exclut ainsi les racines postérieures et l’on peut voir dans quelle mesure le pneumogastrique influe sur les crises.