OBSERVATIONS

Observation I.

M. G..., âgé de 29 ans, courtier en bijouterie.

A. P. Syphilis il y a 11 ans, en 1900. Traité par frictions mercurielles et pilules de protoiodure (4 par jour).

Il y a 3 ans, le malade a eu une première crise gastrique peu . intense, consistant en crampes douloureuses à eul’estoma cet en vomissements. Depuis, il a eu de nombreuses crises. Elles se sont répétées de plus en plus, devenant de plus en plus violentes et nombreuses.

Il y a 2 ans, il est soigné à Tenon par des injections d'huile grise. À la suite de ce traitement, les crises auraient plutôt augmenté d'intensité.

Il y a un an, en août 1910, il reçoit 2 injections de 606 intraveineuses, et 2 injections intramusculaires (Saint-Louis. Service du Dr Milian). Résultat négatif pour les crises, mais la réaction de Wassermann qui était positive avant, devient négative.

Le malade entre dans le service du P' Dejerine pour ses crises gastriques. Ces crises sont caractérisées par des crampes extrémement douloureuses, survenant brusquement, sans cause appa-: rente. Elles durent 1 à 2 heures et s’accompagnent de vomissements.

Il est à remarquer que les vomissements ont plutôt diminué d'intensité et d’étendue depuis le début de laffection.

! Ces crises survenaient très fréquemment, ne laissant pour ainsi dire aucun repos au malade. Aussi, son état général est très mauvais. Depuis le début de sa maladie, il a maigri de 35 kilogs.

Anorexie très marquée. Constipation opiniâtre.

EXAMEN DU MALADE. — Motilité. — Pas d'ataxie aux membres supérieurs et inférieurs, pas de signé de Romberg. Cependant le malade dit qu’il marche mal et talonne un peu à la suite des crises intenses.

Réflexes. — Achilléens conservés, rotuliens abolis.

Réflexes des membres supérieurs conservés.

Sphincter. — Incontinence lègère, un peu de frigidité génitale.

Examen des yeux. — Léger strabisme externe depuis 2 mois. Diplopie transitoire, diminution de la vision. Pupille droite en mydriase. Signe d’Argyll peu prononcé, bilatéral.

Pas de troubles objectifs de la sensibilité.

Quelques douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs survenant uniquement après les crises.

Opération de Fœrster dans le service du P' Segond. Le malade est mort le surlendemain.

Examen des racines et de la moelle, — Dans ce cas de tabes assez fruste l’examen histologique a montré des lésions de tabes à systématisation dorsale, presque exclusives ; il n'existe pour ainsi dire de lésions que sur les racines dorsales supérieures, de la VI® à la ['° inclusivement.

On peut, en effet, remarquer l'intégrité presque complète des racines postérieures sacrées, lombaires et dorsales inférieures; aussi bien dans leur trajet extra-médullaire, où elles ne présenlent qu'une très légère raréfaction de leurs fibres, que dans leur - portion intra-médullaire où l’on ne trouve qu'un léger éclaircissement diffus des cordons postérieurs. me

Au contraire, à partir de la VI* dorsale, on peut constater l'apparition de lésions très importantes des racines; leurs faisceaux radiculaires présentent une raréfaction extrême de leurs fibres à myéline; et certains faisceaux en sont même complète-

ment dépourvues ; dans les cordons postérieurs on constate là dégénérescence de la bandelette externe, en même temps que celle des zones de pénétration radiculaire, ainsi que l'éclaircissement des champs postéro-externes, où montent les fibres longues des racines. Ces lésions atteignent leur maximum au niveau du IVe segment dorsal, et remontent très nettement jusqu’à la re dorsale, A

Au-dessus de ce segment les racines cervicales réapparaissent bien tolérées; leurs zones de pénétration comme leurs bande- Jlettes externes ne sont plus dégénérées.

Mais, par contre, on peut suivre à la région cervicale la lésion des fibres longues des racines dorsales, sous forme d’une dégénérescence linéaire remontant jusqu’au bulbe et occupant le bord interne du faisceau de Burdach et surtout la partie externe et antérieure du faisceau de Goll. Il faut même faire remarquer que cette dégénérescence apparaît seulement à la région cervicale inférieure ; elle s’accuse à mesure que l’on s'élève vers le bulbe, et que, par conséquent, on se rapproche de la partie terminale des fibres.

Ainsi, dans ce cas, les lésions tabétiques prédominaient d’une manière considérable au niveau de la région dorsale supérieure, de même que se systématisaient les symptômes tabétiques én crises gastriques violentes, sans autres troubles bien prononcés,

Les figures de notre travail viennent des pièces anatomiques de ce malade.

Observation Il.

B..., ménagère, âgée de 43 ans.

A. H. Père et mère alcooliques.

A. P. Règles à 14 ans, et depuis irrégulières. A 10 ans, scarlatine. Vers 14 ou 15 ans, séjour d'un mois à l'hôpital Saint- Antoine, chez M. Hayem, pour douleurs d'estomac.

C’étaient des brûlures sans vomissement. On lui fait des

lavages d'estomac. Depuis, elle n’a pas souffert. Elle se marie à 23 ans. A cette époque elle était bien portante. Peu après son mariage apparurent de la céphalée surtout nocturne, des plaques sur la langue et les lèvres, des papules rouges sur le front et le menton. Enfin elle perd ses cheveux.

Elle suit à cette époque un traitement mercuriel (pilules de protoiodure de mercure et iodure de potassium). Depuis elle s’est traitée par le mêmé procédé à peu près 6 mois par an pendant 4 ans.

En 1903, élancements et éclairs douloureux dans la cheville et les genoux.

Histoire de la maladie. — En 1904, au mois d'août, première crise de douleurs gastriques avec vomissements, ayant duré un jour et une nuit, on crut à des coliques hépatiques.

En mars 1905, deuxième crise qui dure le même temps. Depuis, la malade est au régime lacté.

En juillet, troisieme crise qui dure 24 heures, piqûres de morphine et traitement mercuriel à Cochin par piqüres.

En octobre, quatrième crise. Elle commence le 20 par des douleurs surtout marquées au creux épigastrique et dans le dos. Les vomissements ne sont apparus que le 3 novembre, le jour de l'entrée de la malade à l'hôpital.

Examen de la malade à cette époque. — La malade se plaint de souffrir horriblement. Les douleurs sont continues, à maximum au creux épigastrique avec irradiation jusque dans la région dorsale et abdominale. (Comme toutes les autres fois, elles ont débuté brusquement, sans cause apparente). La malade les compare à la sensation produite par des rats lui rongeant le ventre. En même temps la malade accuse de la céphalée, surtout au niveau des tempes, avec sensation de battements. Congestion de la face: Les vomissements sont répétés, s’accompagnant de grands efforts. L'alimentation est impossible. La malade a de l’insommie et les douleurs sont plus fortes la nuit. Elle prend 10 à 15 centigr. de morphine par jour.

Motilité. — Deux ou trois fois ses jambes se seraient dérobées

: mais elle n’est jamais tombée. Tous les mouvements sont 2 possibles, la force est conservée. Pas de Romberg.

Sensibilité. — Quelques douleurs fulgurantes dans les membres — inférieurs, fourmillements. À la sensation de marcher sur du coton. Hyperesthésie faible au creux épigastrique. Pas de troubles du sens stéréognostique.

Sensibilité spéciale. — Œil, — Vue bonne. Pupilles légèrement inégales, ne réagissent pas à la lumière, très faiblement à la dis- ; tance.

Oreille. — Un peu sourde depuis qu’elle est malade.

Réflexes. — Rotuliens, Achilléens, réflexes du membre supérieur et réflexes cutanés conservés.

Difficulté pour uriner, est obligée de pousser.

La malade sort après sa crise. Depuis, les crises se sont de plus en plus rapprochées, surtout depuis 2 ans. Les douleurs sont devenues encore plus intenses, les vomissements plus abondants. Il y a toujours en même temps de l’oligurie, l’anurie peut durer 36 heures. La crise dure en moyenne 10 jours. Les intervalles entre chaque crise ne dépassent pas un mois, six semaines. Amaigrissement considérable, 30 livres depuis 2 ans.

Elle rentre à l'hôpital le 13 novembre 1911. A cette époque,

on trouve à l'examen de la malade, en plus des signes relatés précédemment, des troubles de la sensibilité très marqués. Bande d’hypoesthésie cubitale. Sur le tronc, hypoesthésie tactile très marquée, étendue : à droite de D° à D°, à gauche de D* à D°. Dans cette même zone il y a plutôt une hyperesthésie à la piqûre qui augmente et devient très intense au moment des crises. La malade présente aussi un ptosis de la paupière supérieure gauche.

Opération de Franke, — Le 15 décembre 1911, par le D' Sauvé. Arrachement des VIe, VIIe, VIIIe, IX°, X° et XI° nerfs intercostaux.

Incision de 25 centimètres, à trois travers de doigts de la ligne des apophyses épineuses, découverte et résection des nerfs intercostaux, immédiatement en dehors du trou de conju-

gaison après section des ligaments costo-transversaires.

Chaque nerf est décollé de la plèvre sous-jacente, sectionné au

niveau du sommet de l’apophyse transverse, et arraché lentement ÿ

par torsion d’une pince de Kocher; les temps d’arrachement ont été de 1736” à 314”.

L'opération a déterminé un pneumothorax double, qui a été.

assez bien supporté par la malade; elle a eu simplement pendant

les deux premiers jours, une dyspnée assez violente.

La cicatrisation des plaies a été assez longue. Maïs avant même la cicatrisation complète des plaies, on observe une transforma-

tion de l’état général.

La malade ne souffre plus, recommence à manger, on la démor- …

phinise lentement; en six semaines, elle reprend 5 livres.

Il faut noter également que le ptosis gauche, qui existait depuis

plusieurs mois, a été presque complètement supprimé par lopé- M

ration ! ! ! Il s’est du reste reproduit progressivement-au bout de quelques semaines.

Récidive., — Au bout de six semaines, la malade se plaint de quelques douleurs gastriques, mais elle ne vomit pas.

Quelques jours après, elle accuse de nouveau des douleurs plus

vives, mais ce sont des douleurs abdominales localisées par la malade à la région ombilicale et très différentes, affirme-t-elle, des douleurs épigastriques éprouvées autrefois ; celles-ci « étaient beaucoup plus haut ». Ces douleurs abdominales se répètent à plusieurs reprises et deviennent plus violentes; elles sont plus fortes, dit la malade, que les douleurs à irradiation abdominale qui, auparavant, accompagnaient la crise gastrique et les douleurs intercostales; elles durent 17 jours. Puis, après une courte accalmie, la malade accuse une nouvelle crise de douleurs abdominales, accompagnée cette fois de douleurs intercostales ; mais la malade ne vomit pas. Après deux crises semblables, douloureuses, mais sans vomissements, les vomissements reparaissent, Les crises se répètent avec une intensité et une fréquence plus grande même qu'autrefois; elles deviennent presque ininterrompues; la malade se cachectise, elle crie jour et nuit; on arrive à lui faire jusqu’à 40 centigrammes de morphine par jour.

C’est dans ces conditions que M. Tinel décide d'essayer chez - elle le traitement préconisé par le D' Carrieu, des injections intra- ;. rachidiennes de mercure colloïdal. Il injecte, après ponctions lombaires, 5 centimètres cubes d’électro-Hg, qui ont déterminé une réaction violente de méningite aseptique, avec polynucléose énorme, xantochronine et coagulation du liquide céphalo-rachidien; la malade a présenté tous les signes d’une méningite aiguë: céphalée violente, signe de Kernig, raideur de la nuque, et, malgré le soulagement apporté par une ponction lombaire évacuatrice, elle est morte le septième jour d’une syncope.

Examen des racines et de la moelle. — Les lésions de ce second cas sont un peu plus diffuses, mais elles présentent cependant une majoration dorsale très nette.

. En effet, il existe bien, au niveau de la moelle lombaire et dorsale inférieure, des lésions très nettes des racines postérieures extra-médullaires, et dans la moelle même une dégénérescence très nette de la bandelette externe, Mais on trouve, à partir de la IXe dorsale et jusqu’à la [re dorsale, des lésions beaucoup plus intenses ; les racines postérieures, en dehors de la moelle, ne présentent presque plus de fibres à myéline colorable ; la bandelette externe est dégénérée, mais cette dégénérescence s’étend en arrière dans la zone radiculaire postérieure, et en avant vers la zone cornu-commissurale. Il n’existe donc plus seulement, comme à la région lombaire et dorsale inférieure, des lésions des fibres moyennes et courtes, mais aussi des lésions des fibres longues.

Aussi, n'est-il pas étonnant de retrouver à la région cervicale, où les racines postérieures sont redevenües saines, la même dégénérescence linéaire que nous avons signalée dans notre premier cas, située à la limite des cordons de Goll et de Burdach, remontant jusqu’au bulbe et traduisant la disparition des fibres longues des racines dorsales supérieures; tandis qu’un très léger éclair- cissement du reste du faisceau de Goll manifeste l’altération légère des fibres lombaires et dorsales inférieures.

Ce second cas est donc comparable au premier et montre, comme lui, une majorité très marquée des lésions tabétiques au

CS 0 à

niveau de la région dorsale, coïncidant avec la prédominance cli-. nique du syndrome gastrique avec bandes thoraciques d’hyper-.

esthésie douloureuse.

Observation III.

ie LÉ

\ L. L.., âgée de 41 ans, ménagère. Entre dans le service du M

P' Dejerine, pour crises gastriques tabétiques, le 26 avril 1912. Pas d’antécédents héréditaires à noter.

Antécédents personnels, — Née à terme. Rien à signaler dans l'enfance. Mariée à 20 ans, bien portante. À eu successivement : 1° une fausse couche de 8 mois; 2° un enfant vivant bien portant, actuellement âgé de 18 ans; 3° un enfant vivant et bien portant âgé de 17 ans; 4° une fausse couche de 8 mois; 5° une fausse couche de 6 mois ; 6° une fausse couche de 8 mois ; 7° deux fausses couches de 6 mois; 8 Unc grossesse menée à terme, enfant actuellement âgé de 6 ans.

Au total, six fausses couches et trois enfants vivants et bien portants,

HisTOIRE DE LA MALADIE. —— Il y a 10 ans environ, au début d’une grossesse, la malade est prise de douleurs gastriques très violentes, accompagnées de vomissements incoercibles. Cette crise dure environ 3 semaines et cesse brusquement avant la fin de la grossesse, ce qui permet d'éliminer l'hypothèse de vomissements gravidiques.

La grossesse terminée, la malade a quelques crises gastriques peu douloureuses, mais s’accompagnant d’intolérance gastrique absolue pendant 7 ou 8 jours. Ces crises survenaient à intervalles éloignés.

Au cours d'une nouvelle grossesse, il y a 6 ans, les crises deviennent plus fréquentes et plus douloureuses, s’accompagnant de vomissements incoercibles,

La grossesse terminée, les crises persistent. Tous les 3 ou 4jours