ACCIDENTS DU TRAITEMENT

Les accidents bénins ou graves qui peuvent se produire dans les cures d’engraissement sont les mêmes que pour l’insulinothérapie diabétique. Mais le danger de l’hypoglycémie est :ci plus grand que dans le diabète et les conséquences de celle-ci impressionnent beaucoup le malade. Aussi faut-il être prudent chez les tuberculeux, les rénaux, les insuffisants surrénaux et hypophysaires. C’est pour cette raison qu’un traitement qui s'adresse à des non diabétiques, surtout des nerveux, des névropathes, ne doit pas comporter le mo'ndre ennui. La crainte d’en voir survenir ne doit pas empêcher l'application d’une cure, mais il est nécessa're avant d'utiliser un médicament quel qu’il soit, d’en connaître exactement ses avantages et ses inconvénients ; et, comme l'a écrit le Professeur Rathéry, « faire connaître un danger réel est un devoir auquel personne ne peut se dérober et la méconnaissance d’un péril est plus néfaste qu’une prudence exagérée ».

Accidents bénins : La plupart des accidents bénins du traitement insulinique correspondent à des réractions d’ordre neuro-végétat'Î, particulièrement à des phénomènes vaso-moteurs. Ces troubles transitoires prennent parfois un caractère alarmant. Tout d’abord, le choc hypoglycémique avec ses crampes gastriques, sa sensation de faim

douloureuse, l'impression de fatigue invincible avec jambes molles, vertiges, tête lourde, front moite, sueurs Îroides, faciès pâle, tachycardie, palpitations. Parlois, il peut s'y ajouter des phénomènes dépressifs de somnolence, d’obnubilation ou au contraire d’excitation, agitation, accès de colère. Ces crises durent 1 heure ou 2. Tous ces signes ne se rencontrent pas simultanément, mais l’asthénie, la sensation de faim, les sueurs ne manquent à peu près jamais. Certains de ces signes peuvent s’exacerber « linconfort gastrique » la céphalée, la gêne thoracique se transformant réciproquement en crises abdominales, en migraines ophtalmiques, en syndromes angneux. Pour Guy Laroche ces accidents d’hypoglycémie dépendent en principe de 3 facteurs :

a) La quantité d’insuline injectée,

b) le taux antérieur de la glycémie,

c) le taux de la ration alimentaire hydro-carbonée.

« En effet, une unité clinique métabolise environ 2 gr. d’hydrates, de carbone. Ce ch'ffre semble varier suivant les malades de 1 gr. à 2 gr., notamment les brightiques ont une sensibilité plus grande que les normaux, car leurs reins excrètent mal l'insuline.

Taux antérieur de la glycémie : si la glycémie est supérieure à À gramme, on n’a guère d'accident à craindre. Plus la glycémie se rapproche de 1 gr. par litre, plus lon doit se méfier. Pour Joslin cependant, les accidents peuvent se produire malgré une glycémie normale, crise violente parfois avec 0,60 et légère avec 0,30. Fait important : pas de rapport entre la grav'té des symptômes et le taux de la glycémie. Les troubles d’après l’auteur ne dépendent pas directement du taux de lhypoglycémie, mais sont déterminés probablement par des substances toxiques se fixant sur le système nerveux et qui sont produites par l’'abaissement du sucre sanguin. Îl faut penser que les organismes sont plus ou moins sensibles à ces poisons selon l'état de leur système nerveux. Quant on réfléchit à la sensibilité de certains systèmes nerveux, neuro-végé-

tatifs, on ne peut s'empêcher aussi de penser que de brusques dénivellations de la glycémie sont susceptibles, chez des sujets ultra sensibles, de déclencher des chocs humoraux d'autant que ces malades peuvent avoir des troubles du mécan'sme gluco-régulateur qui les empêchent de puiser rapidement dans leur réserve de glycogène pour rétablir l’équilibre.

Taux de la ration alimentaire : l'insuline métabolisant du sucre, on peut contrarier ses effets hypoglycémiant en donnant du sucre ou des farineux aux malades. l'insuline ayant son maximum d'effet ‘2 à 3 heures après l’injection, on doit donner le repas hydro-carboné 1/2 heure environ après la piqûre. Chez les non diabétiques, il y a intérêt à donner beaucoup d’hydrates de carbone, pas moins de 2 gr. par unité clinique d'insuline. Dans la cure d’engraissement, on pourra augmenter de beaucoup cette dose puisque l’effet sur le poids sera en proportion de la quantité d’hydro-carbones ingérée. En dehors des 3 facteurs cités, il faut avouer au’il existe des facteurs personnels, favorisant chez certains malades des accidents pour des doses fables, malgré toutes les précautions : accidents graves, plusieurs jours après la cessation des injections ; comme pour l’insulino-résistance, on peut se demander sil ne faut pas vo'r là, l’action de systèmes glandulaires opposés à l'insuline, thyroïde, hypophyse, surrénale.

Les manipulat'ons que subit l'insuline en vue de son administration parentérale lui confèrent la valeur d’une substance étrangère et en tant que telle se montre susceptible d’éveiller chez des sujets sensibilisés, des phénomènes d’intolérance comparables aux chocs sériques. Ces réact'ons allergiques ne sont pas des phénomènes exceptionnels.

On peut observer des réactions circonscrites d’intolérance cutanées : œdèmes pseudo-flegmoneux avec escarres, erythèmes morbiliformes, et scarlatiniformes, érythodermie œdémateuse. On peut y ajouter les piqûres douloureuses avec sensation de tension et brûlures, sans modli-

fication apparente et qui se manifestent après quelques jours de traitement. Des réactions générales : urticaires, ou œdèmes généralisés (Wilder, Barbaka, Kitchen et Adams, Vidal, Puech et Reverdy, Mauriac, Lereboulet, M. Labbé, A. Bernard, Genez et Breton, Sendrail, Lemoine). À côté de ses formes périphériques, on trouve encore des formes viscérales ; M. Sendrail; dans son traité sur l'hypérinsulinie signale en effet des formes circulatoires qui suivent de près l'injection et se traduisent par de l’hypotension, polypnée, congestion du visage, tachycardie, céphalée, rappelant le « choc nitritoïde » (Mauriac, Coffin, Reynaud et Lacroix, Sendrail) ; des formes gastro-mtestinales simulant un drame chirurgical (William). L'auteur cite encore comme fait exceptionnel, une forme arthralgique et une forme ganglionnaire. Entre le début de la cure et l'apparition des accidents d’intolérance, s'écoule une phase d’incubation parfois de longue durée, les manifestations se déclenchant à l’occasion d’une reprise du traitement quelques minutes après l'injection. Les effets cliniques ne sont pas proportionnels aux doses injectées, ce aui caractérise l'accident allergique et le différencie de l'accident hypoglycémique.

Accidents de technique à signaler aussi : abcès et phlegmon par faute d’aseptie. On peut observer assez rarement d’ailleurs, chez des sujets longuement traités par l'insuline le développement d’une véritable fonte du tissu adipeux correspondant à la zone même des injections (Depisch, Priesel et Wagner, Nobecourt, Ducas). On a pu desceller parfois une certaine hypœæsthésie strictement localisée au niveau de ces lipodystrophies. Si l’on cesse les injections,, ces plages regressent lentement. On admet le rôle déclenchant indiscutable de l'insuline, mais il faut admettre l'intervention d’un facteur individuel neuroglandulaire qui réagit de façon singulière, car, en effet, les choses se passent comme si ces manifestations ne pouvaient être déclenchées que chez des sujets dont la lipopexie tissulaire est particulièrement Jabile,

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Accidents graves : Les crises graves se manifestent par le coma. Celui-ci s’installe souvent après un syndrome bénin d’hypoglycémie, il forme le stade ultime et se traduit par des convulsions, des contractures, du trismus, un babinski bilatéral ; pas de dypsnée, pas de glucosurie, pas de fièvre. Son caractère essentiel est sa sensibilité au sucre. Certains troubles nerveux peuvent précéder le coma. Ce sont parfois des troubles psychiques : état de stupeur, de confusion mentale, réalisant une véritable psychose aigue. Ce ne sont pas les plus rares. Le malaise du choc insulinique coïncide avec un certain état de confusion mentale, état dépressif avec anxiété. Il s’agit parfois d’impulsions motrices, automatiques, d’accès maniaques, de phénomènes hallucinatoires pariois des états d’hypersomnies (Sendrail), des paralysies, une hémyplégie en particulier peuvent survenir au cours du coma. Il peut en résulter des séquelles définitives, rigidité Parkinsoniène, déficit mental ; des crises d’épilepsie peuvent encore survenir.