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l’ulcération. Rien du côté de la face dorsale. Les articulations ne sont pas touchées. Il n’y a pas de suppuration franche, pas de tendance spontanée à la guérison. Enfin, après ablation, récidive possible in loco avec les mêmes caractères que la première lésion et à marche progressive également.

Les lésions des parties molles qui ressemblent le plus à cette affection sont les suivantes :

La synovite séreuse chronique dont nous emprunterons la description à Heurtaux : « C’est une affection rare qui paraît due surtout à l’arthritisme, se manifeste au doigt sous la forme d'une tumeur cylindroïde, parfois bosselée, occupant toute la longeur de la gaine et manifestement fluctuante. » Dans notre cas, la tumeur qui occupe une partie de la gaine seulement et la tendance rapide à l’ulcération sont des éléments suffisants pour faire rejeter cette hypothèse.

La synovite fongueuse des gaines est plus difficile à distinguer. Le début est lent et insidieux, la tumeur donne une sensation inégale de mollesse et par points de fluctuation, mais elle a une tendance à envahir toute la gaine revêtant la forme en boudin. Elle remonte avec le tendon sous la peau ; puis survient une période où les mouvements sont difficiles. La peau finit par contracter des adhérences, et des fistules se produisent avec écoulement de liquide séro-purulent et de fongosités. Or, dans notre cas, nous avons vu que les mouvements des articulations et du tendon étaient bien conservés même après l’ulcération, ce qui ne se produit jamais dans la synovite fongeuse.

Le fibrome des gaines est une tumeur rare de petit

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volume qui reste stationnaire et ne s'ulcère pas, ce qui peut nous suffire à l'éliminer.

Nous signalerons également pour mémoire le panaris diabétique qui, par sa marche rapide vers la gangrène accompagnée de glucosurie se différencie très vite, et le panaris de Morvan qui, malgré quelques caractères communs, s’élimine facilement par les stigmates nerveux qu'on rencontre dans cette affection.

De même on arrive assez vite à rejeter l'hypothèse d’une lésion osseuse : l’examen radiographique devra toujours être fait.

Le spina ventosa tuberculeux ne nous arrêtera guère; on pourrait y penser, mais l'os étant sain, l'absence de fistulisations véritables et de fongosités permettent d'éviter la confusion. La fistulisation dans ce cas d’ailleurs a plutôt tendance à se faire du côté dorsal.

Il nous reste maintenant à distinguer notre lésion des tumeurs propres des gaines et des formations d'origine infectieuse leur ressemblant.

Le myélome des gaines se présente en effet sous l'aspect d’une tumeur à marche progressive siégeant sur la face palmaire, immobile dans le sens longitudinal, d’une consistance molle, surface lobulée, mais n'ayant aucune tendance à l’ulcération. C'est là un caractère sur lequel insistent tous les auteurs qui ont étudié cette maladie. Nous voyons donc déjà que, si la première parte de la description est identique à la dactylite syphilitique, l’évolution nous permettra d'éliminer le myélome.

Quant au sarcome des gaines qui, au point de vue clinique, ne se différencie de la précédente tumeur que

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par son ulcération et par sa marche progressivement envahissante, les éléments qui autoriseraient à le rejeter nous manquent, puisque dans notre cas, après la récidive, ce fut le diagnostic clinique qui fut porté. Tout ce que nous pouvons dire, c’est que, au moindre doute, et après examen histologique, il sera prudent d'essayer, chez un malade porteur d’une telle lésion, le traitement antisyphilitique avant de songer à une mutilation. Si celui-ci échoue, nous aurons alors la ressource de l'opération pour arrêter sa marche.

Enfin la tuberculose peut, ainsi que le montre le cas publié récemment par MM. le professeur Forgue et Massabuau, donner naissance à de semblables lésions sans qu’on puisse, par l'examen clinique, porter le diagnostic de l’origine bacillaire. La distinction clinique étant impossible, sauf si on a des antécédents héréditaires personnels très nets, c’est au laboratoire qu’il faut nous adresser. Nous discuterons plus loin la question de l’examen des coupes de ces tumeurs. Pour le moment, nous disons que l’inoculation au cobaye est la pierre de touche de l'infection tuberculeuse. Malheureusement jusqu’à présent et malgré les nombreuses expériences du professeur Delbet, l’inoculation de ces tumeurs à myéloplaxes, où l’on pouvait penser à la tuberculose, ont été négatives. Il ne reste donc que l’examen histologique que nous étudierons plus loin.

La sporotrichose peut également se localiser sur les gaines et produire des fistules pouvant entraîner la confusion. La culture sur milieu approprié et l’inoculation au cobaye nous permettent de rejeter cette hypothèse.

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En résumé, et comme le démontre notre observation, c'est bien plus encore sur le traitement hydrargyro- 1odique qu’il nous faut compter pour affirmer la nature de la maladie que sur les caractères cliniques et les signes différentiels d’une confusion facile avec ceux

d’autres lésions.