ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L’anatomie pathologique de cette lésion syphilitique est très intéressante en ce qu’elle soulève à nouveau la question de la nature du myélome des gaines.

L'examen macroscopique fait lors de l'opération par M. Durand, donne les renseignements suivants : on constate l'absence de pus, de fongosités, de synovite. Le tendon est sain, nacré. Le squelette n’est pas touché, et on reconnaît que la lésion est une néo-production ayant pour point de départ la face antérieure de la gaine synoviale des fléchisseurs. D’autre part, l'allure cliniquement bénigne faisait penser à un myélome des gaines.

L'examen histologique fait par MM. le professeur Paviot et Bériel au laboratoire d'anatomie pathologique de la Faculté de Lyon confirme notre opinion.

« Les coupes montrent un stroma fibrillaire infiltré d'éléments cellulaires très nombreux et de formes très variables. Les uns sont petits, à protoplasma pauvre comme des cellules inflammatoires ; d’autres sont plus volumineux et donnent l'aspect de cellules épithé-

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lioïdes, En certains points, ces derniers éléments sont groupés en amas, au sein desquels quelques cellules s'allongent ou confluent, arrivant à former des éléments multinucléés. Ils n'ont cependant pas les caractères des cellules géantes. Il ne s’agit pas de tuberculose. Il y par contre toutes probabilités pour qu’on soit en présence de lésions probablement parasitaires ou infectieuses dites : myélome des gaines.

Il est facile, en effet, de comparer cette description avec celle où Heurtaux et Malherbe ont donné les caractéristiques des myélomes. On remarque vite les analogies qu’elles ont entre elles.

« Nous avons pu isoler trois sortes de cellules constantes, sans compter les cellules graisseuses, et des petits amas de cellules rondes embryonnaires, qui nous ont paru avoir une origine irritative, et ne pas faire partie essentiellement du néoplasme.

« Les cellules appartenant en propre au néoplasme sont : 1° les cellules myéloïdes:; 2° les myéloplaxes, et enfin 3° des cellules fusiformes ou légèrement étoilées appartenant au tissu conjonctif de soutien. Les cellules myéloïdes et les myéloplaxes sont pour nous les cellules caractéristiques du myélome. Nous les considérons comme n'étant qu’une seule et même espèce de cellules, et que certaines cellules myéloïdes résultent de la segmentation des myéloplaxes.

« Les myéloplaxes varient de 30 à 100 w, offrent des aspects et des formes qui défient toute description. Ils présentent des noyaux plus ou moins nombreux et inégalement répartis, de petit volume. Beaucoup d'entre eux sont creusés de vacuoles qui paraissent

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résuller de la segmentation partielle du protoplasma.

« Les cellules myéloïdes ont un diamètre de 10 à 20 #. Elles sont munies d’un noyau assez petit pour le volume de l'élément, et elles ont un protoplasma à contours bien nets, ce qui leur donne un faux air de cellules épithéliales. Quelques-unes ont deux noyaux et on trouve des formes nombreuses de transitions entre les myéloplaxes. »

En résumé, pour ces deux auteurs, la tumeur est un néoplasme. Son élément caractéristique est le myéloplaxe ou cellule géante.

Dans notre cas, il s'agit donc bien de myélome, semble-t-il au premier abord ; mais, ainsi que le font remarquer MM. le professeur Forgue et Massabuau, -ilest difficile d'expliquer alors la nature et la genèse d’une pareille tumeur : le myéloplaxe est une cellule de la moelle osseuse, qui peut donner naissance à certaines variétés de sarcomes des os, mais on ne comprend pas bien que le développement de tumeurs à cellules d’origine médullaire puisse se produire ailleurs, et, dans le cas particulier, sur une gaine tendineuse.

MM. le professeur Forgue et Massabuau proposent pour résoudre le problème deux hypothèses :

1° Ou bien, disent-ils, 1l faut admettre que la cellule conjonctive qui prolifère dans le sens néoplasique peut par une sorte de kataplasie évoluer vers le type médullaire pour former un myélome, comme elle peut évoluer vers le type cartilagineux ou vers le type osseux pour former un chondrome ou un ostéome ;

20 Ou bien les cellules géantes de ces tumeurs ne

PAR" Laon sont pas de vraies cellules médullares, ne présentent qu’une analogie morphologique plus ou moins frappante avec les myéloplaxes et les médullocites ; le nom de myélome ne convient pas aux tumeurs qui les renferment.

Rien n’est plus trompeur, ajoutent-ils, que les analogies morphologiques, notamment quand il s’agit de cellules géantes. La cellule géante ne doit être considérée que comme un élément cellulaire en état de suractivité fonctionnelle, état qui se caractérise par l'hypertrophie du protoplasma et la division du noyau et qui est réalisé dans le but d’une phagocytose plus active.

D'ailleurs, ces idées sur la nature inflammatoire des myélomes ont déjà été émises à Lyon. Laulanié, dans sa thèse écrivait : « C’est le caractère commun à toutes les productions accompagnées de cellules géantes, qu'elles sont d’origine inflammatoire. Elles se rattachent à l’inflammation par ce double caractère : 1° Elles comportent un mouvement plus ou moins accentué de prolifération cellulaire ; 2° ce mouvement est sollicité par l'intervention d’une provocation extérieure dont l’action se produit avec une sorte de modération impossible à établir mais qui paraît être la condition indispensable à la production des cellules géantes. Ces conditions sont réunies dans les processus si divers qui s'accompagnent de cellules géantes : tuberculose, syphilis, actinomycose. »

MM. le professeur Poncet, Dor et Bonhomme ont également soutenu cette opinion que les tumeurs myéloïdes étaient des néoformations inflammatoires en

se basant sur l'étiologie et l'anatomie pathologique. Bonhomme, au reste, s’il distingue nettement la cellule géante de cette tumeur du myéloplaxe vrai de la moelle, se défend d’assimiler cette cellule géante à celles du follicule tuberculeux. Il énumère leurs caractères communs, mais il ajoute : Tandis que dans le faux myéloplaxe les noyaux sont ordinairement disséminés au sein du protoplasma, dans la cellule géante tuberculeuse, ils sont disposés régulièrement à la périphérie de l’élément. Pour lui la cellule géante qu’il observe dans le myélome est de nature inflammatoire, mais non spécifique. L'inflammation banale quelle que soit sa nature peut la donner.

Depuis Heurtaux et Malherbe qui avaient fait de ces lésions un véritable néoplasme, nous voyons apparaître l’idée de l’inflammation et de l'infection comme cause primitive de celles-ci. Nous pouvons donc admettre dès maintenant qu’une infection spécifique, comme la tuberculose ou la syphilis, pourront provoquer de semblables lésions. Pour la tuberculose les travaux qui ont appuyé cette hypothèse sont déjà nombreux et il n'entre pas dans notre travail d’en faire l'énumération. Nous ne les rappelons que pour étayer notre démonstration au point de vue syphilitique.

Les cas dans lesquels la syphilis était nettement la cause de cette néo-formation sont, en effet, peu nombreux. Il est, d’ailleurs, à remarquer que dans les observations de myélomes parus antérieurement, en particulier dans celles de Heurtaux, rapportées par Bonhomme, on n’a pas interrogé les malades à ce point de vue, sauf dans un cas où on ne signale dans

les antécédents ni tuberculose, ni syphilis (première observation). Ailleurs, il n'en est pas question. Nous nous garderons de dire, cependant, que tous ces myélomes étaient d’origine syphilitique, mais 1l peut rester un doute dans l'esprit.

Quoi qu'il en soit, il nous reste à établir que la syphilis peut donner ces lésions. Nous rappellerons pour cela que MM. le professeur Nicolas et Favre ont décrit des cellules géantes typiques dans tous les cas de syphilides tertiaires cutanées ou muqueuses qu'ils ont observées. Avant eux, Unna et Darier avaient déjà signalé ces formations histologiques, mais elles ne semblaient pas avoir été décrites avec toute leur valeur avant les travaux des deux syphiligraphes lyonnais. Dans les observations qu’ils publièrent lors d’une première étude portant sur dix cas, el, comme en firent foi les coupes histologiques, les micro-photographies de MM. Lumière et les dessins à la chambre claire, ils trouvèrent des formations histologiques très définies et tout à fait semblables aux cellules géantes et aux cellules épithélioïdes des follicules tuberculeux classiques. Sur une préparation, qui n’est autre qu'une gomme du scrotum, on rencontre un nodule composé de trois zones : en bordure, on trouve une couronne de cellules embryonnaires, cellules conjonctives, cellules lymphatiques à protoplasma très réduit constituant autour du noduüle un cordon d’inflammation qui le circonscrit très nettement. Au delà, on trouve une zone moyenne de cellules plus volumineuses à protoplasma plus abondant, fixant les couleurs acides, à noyau vésiculeux prenant moins bien les réactifs colorants

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que les cellules embryonnaires ; elles répondent tout à fait aux cellules épithélioïdes des formations tuberculeuses. Les limites de ces cellules, souvent nettes, sont parfois floues, indistinctes, et un certain nombre d'éléments semblent se fusionner et apparaissent comme une nappe protoplasmique unique avec deux ou trois noyaux vésiculeux, véritable ébauche de cellule géante. Au centre du nodule se montrent des cellules géantes, volumineuses, irrégulières dans leurs contours, arrondies ouovalaires. Leur protoplasma est grenu, vitreux. Il se colore bien par les colorants protoplasmiques acides. Dans cet élément, on voit, soit rejetés en forme de croissant à l’un des pôles, soit disposés en couronne plus ou moins régulière, soit plus ou m nsirrégulièrement répartis dans le protoplasma, un grand nombre de noyaux du même type que ceux des cellules épithéhoïdes.

Cette description, qui correspond de tous points, on le voit, à celle du follicule tuberculeux le plus typique, est celle d’un véritable nodule ou follicule syphilitique, suivant la dénomination de Malassez et Brissaud.

Si nous rappelons maintenant les caractères de notre lésion observée par M. le professeur Paviot et M. Bériel, nous voyons immédiatement l'identité entre les deux descriptions. Il est vrai que M. le professeur Paviot fait remarquer à propos des éléments multinucléés, qu’ils n’ont cependant pas les caractères des cellules géantes. Mais MM. le professeur Nicolas et Favre croient qu’il s’agit de cellules géantes en miniature « qui aboutiront, par extension du processus, à la constitution des cellules géantes typiques » dont nous