ENT

La malade a évacué la majeure partie de son huile le soir même. Le résuitat final est mauvais : ses lésions se bilatéralisent et elle fait une perforation mortelle, celle-ci, six ans plus tard.

Sur nos six cas d’oléothorax compressif, nous avons donc deux bons résultats seulement, où l’efficacité de la méthode a entraîné la guérison.

$ 4. - OLÉOTUORAX MIXTE

Nous en avons trois Cas :

CHEN ne Obs. n°3 BÉRAR ESS e Os °° 6 SONORE RENE ObS nt?

A. En ce qui concerne l’action sur la pleurésie, la méthode s’est montrée efficace dans les trois cas.

B. Quant à l’action mécanique que l’on recherchait ea second lieu, le résultat est infiniment moins bon.

a) L'oléothorax s’est montré efficace dans un cas, celui de Eér.. et l’on voit disparaître la toux et l’expectoration, tandis que la recherche des bacilles de Koch est négative. L'état général s'améliore et la radiographie montre l'effacement de l’image cavitaire. Pourtant la bilatéralisation qui survient trois ans plus tard prouve assez que la guérison, pour avoir été apparente, n’a pas été complète.

b) Il s’est montré partiellement efficace dans le cas de Guey.…

On

Ici l’on n'assiste à l’effacement de l’image cavitaire ainsi qu à la disparition de tous les signes cliniques que lorsqu'on lui adjoint une thoracoplastie limitée, la section des deux premières côtes. Aussi l’on est en droit de se demander si la malade doit sa guérison à cette dernière opération où bien à l’oléothorax qui l'avait précédée.

c) Il s’est montré rigoureusement inefficace dans le cas de Scho.. où l’oléothorax n’a amené aucune modification des signes cliniques ni radiologiques, et dont l'évolution a été mortelle.

La lecture de ces résultats montre que l’oléothorax est une méthode susceptible d'efficacité en tant qu'il vise à obtenir une action désinfectante sur un épanchement pleural. Nous n’en sommes pas surpris, car c’est l’oléothorax désinfectant qui a donné entre les mains de tous les auteurs les résultats les plus favorables. Parmi tant d'observations publiées, une est assez significative où l’on voit une pleurésie purulente, qui durait depuis cinq ans, traitée sans améliorations par de nombreuses ponctions, guérir à la suite de deux injections huileuses (1). Pourtant l’unanimité n’a pu se faire et Duomaresr en 1929. retenant les indications mécaniques de l’oléothorax, ne voit que de rares indications de la méthode en ce qui concerne les pleurésies.

Vers la même époque SERGENT et TuRPIN, envisageant le traitement des épanchements purulents tuber-

(1) Bineruanx, Section d'Etudes Scientifiques de l'OEuvre de

la Tuberculose, 14 décembre 1929.

culeux de la plèvre, se déclarent partisans de cette méthode. Ils l’estiment susceptible de « déclencher dans la plèvre malade, torpide, les réactions de défense qui ont pour aboutissement la symphyse. » Pour notre part, nous retiendrons de nos observations un cas d’oléothorax désinfectant efficace sur deux, ainsi que trois cas d’oléothorax mixte où la première moitié du résultat, l’action sur la pleurésie, a été acquise.

Infiniment plus décevant nous apparaît P’oléothorax mécanique. Pour-ce qui est de l’oléothorax antisymphysaire, les résultats que publie BERTHEAU dans sa thèse sont assez peu encourageants : trois cas satisfaisants sur douze et lui-même reconnaît que ses indications — pneumothorax en voie de devenir efficace sur une lésion siégeant à la base du poumon ; apparition d’une symphyse qui commence par la base et progresse vers le haut — sont assez limitées pour l’exclure pres: que complètement de la pratique usuelle.

En ce qui concerne l’oléothorax compressif, qui nous a donné de si médiocres résultats, nous n'’hésitons pas à reconnaître l'importance des conditions qui sont requises pour obtenir l'efficacité : lésion basse ou moyenne, absence de brides. C’est évidemment parce qu’elles étaient réalisées que le cas X... (Obs. n° 14) a donné un heureux résultat. Et nous reconnaissons aussi que la lecture des observations rapportées par les auteurs montre que, en se tenant dans la Himite de ces indications, l’oléothorax compressif possède à son actif un certain nombre de cas où il a fait la preuve de son efficacité.

Toutefois l'efficacité n'est pas le but final que se propose la thérapeutique. Elle ne reste qu'un but particulier. Le collapsus efficace ne s'identifie pas à la guérison, il n’est est qu'une étape. L’oléothorax qui a permis d'acquérir ce premier point va-t-il poursuivre son action favorable ?

Nous pensons établir maintenant qu'il n’en est pas ainsi. L'oléothorax est à l’origine d’un grand nombre de complications et d'accidents qui vont survenir et montrer que la méthode est réellement une arme à deux tranchants.

Complications

Si l’oléothorax est une méthode inoffensive, nous pouvons envisager sans sévérité ses échecs. Après tout, l'empirisme qui préside pour une si large part aux décisions médicales commande de faire bénéficier le malade d’un traitement dont l’expérience seule montrera l'efficacité. On en sera quitte pour l’abandonner dans le cas contraire. À une condition cependant : son innocuité.

Nous n'hésiterons pas à déclarer que ce n’est pas le cas de l’oléothorax, après avoir considéré les accidents redoutables, puisque plusieurs d’entre eux ont été mortels, qui sont survenus chez nos malades.

Reprenant nos observations, voyons pour chacun de nos cas les complications ou incidents qui se sont présentés dont nous dresserons un tableau d'ensemble :

(CIRÉ 6 20e Obs. n° 4 Bilatéralisation. Perforation. Décès. Den Obs. n° 10 Bilatéralisation. Perforation. Décès. Scho. … Obs. n° 12 Bilatéralisation. Perforation. Décès. Mes Obs. n° 6 Perforation. Décès.

Chev.….. Obs. n° 8 Perforation. Décès.

Béri#e Obs. n° 9 Bilatéralisation. Décès.

Pine Obs. n° 1 Bilatéralisation. Décès probable. hou Obs. n° 5 (Malade perdue de vue). Décès.

Schmi. Obs. n° 2 (Oléothorax non poursuivi.) Décès probable.

Bour. Obs. n° 41 Bilatéralisation. Perforation. Actuelle-

ment hospitalisé encore, 18 mois après sa perforation.

Pour Obs. n° 15 Paraffinome. Bon état général. Mais coque pleurale rigide avec épanchement intarissable.

AVE Obs. n° 143 Perforation ayant évacué la majeure partie de l’huile. Excellent état général et fonctionnel. Mais grosse ombre de pachypleurite avec épanchement résiduel probable.

Guey... Obs. n° 3 Excellent état avec grosse ombre pleurale.

Guey.. Obs. n° 3 Excellent état avec grosse ombre pleurale.

DORE Obs. n° 14 Excellent état avec grosse ombre pleurale.

Chair mO0bS ne Excellent état général et fonctionnel.

Etat local inconnu.

Ce tableau montre assez bien comment les accidents observés se rapportent à des faits :

de perforation pleuro-pulmonuire,

de bilatéralisation,

de modifications de l’état physique de la plèvre, auxquels s'ajoute un cas de paraffinome.

Ils méritent, pour être placés chacun à sa place,

qu on passe en revue l’ensemble des complications de l’oléothorax.

le $ 1. —— LES RÉACTIONS PLEURALES

Elles sont la conséquence de l'irritation de la plèvre par l'introduction d'un corps étranger et elles ne surprennent pas plus que les réactions que l’on peut observer au Cours du pneumothorax artificiel. La seule différence est que l'irritation est naturellement plus grande par l'huile goménolée que par l'air.

1° Dans certains cas on aura affaire à des réactions précoces, mais passagères. C'est le malaise qui suit la première injection d'huile dans la plèvre, s'accompagnant d'élévation thermique. Ces phénomènes qui peuvent se répéter aux injections suivantes sont très exactement superposables à ceux du pneumothorax, au cours duquel on voit certains malades présenter une poussée fébrile le soir de chaque insufflation. Elles ne sont, du reste, pas plus redoutables lorsque les choses en restent là comme dans bon nombre de cas, voire même quand elles s’accompagnent d’une discrète exsudation pleurale.

2° Dans d’autres cas, les réactions locales sont plus importantes et vont apporter des modifications pleurales créant un fait nouveau : nous voulons parler des réactions liquidiennes, et des réactions amenant une modification anatomique plus ou moins grande de la

séreuse.

a) Réactions liquidiennes.

Sur ces réactions liquidiennes, nous n'avons rien à ajouter. Tout à été dit sur les circonstances dans les-

quelles elles surviennent, sur la susceptibilité pleurale variable d’un cas à l’autre, variable surtout selon qu'il s’agit d’une plèvre « vierge » ou d’une plèvre qui a déjà réagi. On ne s’en alarme guère. La pratique du pneumothorax a suffisamment montré leur rôle souvent favorable, pour améliorer un collapsus qui résistait au pneumothorax. Certains auteurs, d'autre part, se sont demandé si les épanchements n'avaient pas dans certains cas une signification spéciale : la mise en œuvre par l’organisme de moyens de défense biologiques qui resteraient encore imprécis. Un fait demeure acquis : « le rôle bienfaisant » des épanchements du pneumothorax artificiel.

Le seul danger que peuvent présenter ces réactions liquidiennes, c’est en ajoutant leur volume à celui de l'huile dans la plèvre, d'entraîner une augmentation de pression redoutable, car elle peut provoquer une rupture. Nous reviendrons plus loin sur ce sujet.

b) Les modificalions anatomiques de la plèvre.

Dans d’autres cas la séreuse réagit à l’action irritante de l'huile par des modifications plus profondes encore.

On assiste alors à une transformation histologique et bientôt macroscopique qui aboutit à un épaississement et à une dureté remarquables de la plèvre. Il se constitue finalement une poche aux parois rigides qui n'est plus susceptible d'aucune modification; cette poche sécrète un liquide stérile, d'aspect lactescent, chyhforme, récidivant. Dès lors on est parvenu à un stade

Lis LT Poe

pour ainsi dire définitif : malgré les ponctions, l’épanchement se reforme intarissable. La poche pleurale elle-même ne subit aucun changement.

Qu'elle soit remplie de liquide ou qu'on ait évacué ce dernier, qu'on y mette du gaz à pression neutre ou sous pression positive, les images demeurent comparables. Les parois ont perdu toute souplesse. Aucune amélioration spontanée ne surviendra plus désormais et l'on ne peut envisager dès lors que des traitements chirurgicaux : thoracoplastie avec résection de la poche. Notre observation n° 15 en est un exemple.

Nous la citons parce que la preuve a été faite, l’aiguille à la main, de cet épanchement et de sa reproducton pendant presque deux ans, au bout desquels nul changement n'est intervenu. Mais devant les images radiologiques des cas Lav..., Guey.…., X..., n’est-on pas en droit de penser qu'il existe également du liquide au sein d’une importante pachypleurite? Il peut d’ailleurs s'agir de petites poches liquidiennes enkystées de très faible volume, uniques ou multiples.

Qu'un tel épanchement soit une sécrétion de la plèvre ou qu'il relève de conditions mécaniques (épanchement «a vacuo appelé par le vide pleural), nous nous considérerons renseignés sur sa fréquence par les chiffres de BerrHEAU : 15 cas sur 23 résultats favorables. Ainsi cet état de choses apparaît-il comme une rançon du succès de l’oféothorax.

Ceci nous amène à dire un mot de l’état des oléothorax auxquels on ne touche plus et qu'on laisse abandonnés. On a affirmé la résorption de l'huile.

ROBERT

Contrairement à l'opinion des auteurs français, les Allemands (Friscm) la mettent en doute. Il apparaît vraisemblable qu'elle est fonction de l’état de la plèvre. Au début l'huile est résorbée. Elle l’est de moins en moins à mesure des modifications de la plèvre et il vient un temps où elle ne l’est plus. Huile et sécrétion pleurale contenues dans une véritable formation kystique de la plèvre vont persister mélangées — ou superposées — de la même façon que persistent indéfiniment de vieux kystes hématiques de la plèvre dont on constate l'existence, inchangés, plusieurs années après le traumatisme qui leur a donné nais-

sance.

$ 2. —— LEs COMPLICATIONS MÉCANIQUES

Tout autant que les épanchements pleuraux de toute nature, qu'ils soient gazeux ou liquides, l’oléothorax peut entraîner des déplacements d'organes voisins : abaissement du diaphragme, refoulement du cœur et du médiastin, ce dernier pouvant avoir ses dangers. Il n’y a là rien de particulier à l’oléothorax. On dira qu'il suffit de les connaître pour s’en protéger.

Une complication, par contre, qui est bien spéciale à l'oléothorax est le reflux de l'huile sous la peau réalisant le paraffinome. Elle n’a pas, du reste, une gravité bien grande.

Quand on songe au grand nombre de paraffinomes qui ont été créés dans un but esthétique et n’ont

jamais donné lieu à aucun incident, même au voisi-

Dee

nage d'un milieu septique comme le nez, on est sans inquiétude à leur sujet. Il n'en reste pas moins qu'il donne lieu à une asymétrie définitive, car on ne saurait envisager sans risque d'échec l'évacuation de cette paraffine infiltrée dans les mailles conjonctives du tissu cellulaire. Convenons toutefois que si l’asymétrie est assez marquée dans notre observation n° 15, cela tient au fait que la perforation pleuro-pariétale avant été méconnue, On à poursuivi les injections sous pression.