LA PERFORATION PLEURO-PULMONAIRE

La perforation pleuro-pulmonaire constitue véritablement la complication majeure de l’oléothorax pour sa fréquence et son redoutable pronostic.

Tous ceux qui se sont intéressés à l’oléothorax l’ont étudiée. Toutes les communications y font allusion. Toutes les thèses lui consacrent un chapitre. ArvauD leur a consacré la sienne, P. Dreyrus LE Foyer les envisage au point de vue clinique et quant à leur thérapeutique chirurgicale. Loin de reprendre toute leur étude nous nous bornerons aux remarques que nous suggèrent nos observations.

1° Fréquence.

Le désaccord est grand entre les auteurs pour apprécier sa fréquence. BEernou indique 16 %, FONTAINE 7 cas sur 88, Hinauzr 12 % et 6 %, selon qu'il s’agit

d’oléothorax compressifs ou antisymphysaires. J.-Ch. Mare donne 7 cas sur 50, Berraeau 4 sur 51. Pour

nous, sur 15 cas d’oléothorax, nous avons observé

7 cas de perforation.

2° Mécanisme.

A. La cause de la perforation est essentiellement l'augmentation de la pression dans la cavité pleurale.

Aussi la première idée qui vient à l'esprit est qu'en évitant toute surpression on évitera la perforation et que les oléothorax vraiment dangereux sont les oléothorax à pression positive.

Nous ne nous rallions pas à cette façon de voir, car elle ne paraît pas en conformité avec les faits. HinauLT n'a pas observé la concordance des perforations et des pressions élevées. Du reste, les pressions qu’on appelle élevées en matière d’oléothorax seraient-elles capables de produire des perforations ?

La pression assez élevée pour obtenir ce résultat est due à l'intervention d’une cause extérieure. Le rôle de l'oléothorax est de faire subir à tous les points de la surface du poumon revêtue de plèvre qui entre en contact avec l'huile, la pression qui lui ést communiquée en un point. C'est un phénomène élémentaire de physique, celui de la transmission des pressions par jes liquides, résultant de leur incompressibilité.

Supposons qu'un malade porteur d’un pneumothorax reçoive un traumatisme sur le thorax : le traumatisme s’exerçant sur la paroi thoracique qui a une certaine souplesse tend à diminuer le volume de la cavité et la pression de l'air s'élève. Mais étant donné la

compressibihté des gaz, cette élévation va se montrer

In ne

très modérée. Au contraire s'il s'agit d'un oléothorax, c'est chaque élément de Ja surface pulmonaire qui va supporter la pression que le traumatisme a appliquée au point où 1l s’est exercé. Or l’état du poumon le rend particulièrement exposé au danger que comporte cette pression. Il est en effet en état de collapsus. C'est un moignon dépourvu de la souplesse ordinaire du tissu pulmonaire grâce à laquelle il amortirait le choc et se déroberait sous lui. Sa seule défense est dans le cas de pneumothorax l’interposition entre le traumatisme et lui d’un coussinet gazeux élastique. Il n’en a aucune dans le cas où la plèvre est le siège d'un oléothorax.

Or, ces conditions sont encore aggravées du fait que nous avons affaire à un poumon malade dont la résistance mécanique est fortement diminuée par les cavités qui l’occupent, ou son état d'infiltration tuberculeuse. Et il suffit d’avoir fait quelques autopsies pour savoir avec quelle facilité le poumon se déchire au voisinage d’une symphyse, même lorsqu'on prend bien des précautions pour décoller la région adhérente.

Cette notion explique comment des causes multiples vont se montrer capables de réaliser la perforation pleuro-pulmonaire. Toutes les causes d'hy perpression telles que la toux, le rire, l'effort musculaire, les traumatismes de toute sorte, la production d’un épanchement sous l'huile, le développement, malgré l'huile, de Ja symphyse. À côté des énormes hyperpressions

qui sont réalisées par ce mécanisme, Îles distinctions

entre pression nulle et pression fortement positive, quand on entend par là des pressions de l’ordre de grandeur de 40 à 70 cm. d’eau, nous paraissent réellement négligeables.

Mais les causes que nous venons de voir comme susceptibles de provoquer des perforations, ce sont des phénomènes ordinaires de la vie courante, survenant quotidiennement chez les malades : la toux, pour n’en citer qu’une. Aussi le risque de cet accident loin d’être occasionnel, est-il toujours présent, menaçant continuellement le malade.

B. A côté de ce mécanisme de la perforation, il en est un autre sur lequel les défenseurs de l’oléothorax insistent volontiers. Ils incriminent la poussée évolutive au cours de laquelle le processus ulcéro-caséeux, s'étendant vers la corticalité, détruit peu à peu le tissu jusqu'à l'ouverture. Aïnsi ce n’est pas l’oléothorax qui est ici l'agent de la perforation, mais la tuberculose elle-même. Au lieu d'un accident il ne s’agit que d’un échec.

Il n’est pas douteux que maintes fois ce mécanisme entre en Jeu et nous sommes tout à fait d'accord pour le mettre en cause chaque fois que la perforation est précédée de tout le cortège de signes qui traduit la poussée évolutive. Mais nous disons que l’oléothorax a dans tous ces cas hâté la fin, car les causes hydrostatiques ont ajouté leur effet à la cause anatomique et si l’on s'était abstenu d’oléothorax la mort de ces malades eût été retardée et moins pénible.

Nous en dirons autant d'un dernier mécanisme possible : la déchirure par sclérose pulmonaire cicatricielle comme on l’observe au cours de certains pneumothorax abandonnés (BERNoU).

Nous ne décrirons pas toutes les variétés de perforation en tant qu'aspects anatomiques. Cela a déjà été fait avant nous. On sait que la perforation peut être unique ou multiple, qu'elle peut se présenter comme une brèche importante ou comme une fissure, qu'elle siège généralement au voisinage d’une lésion excavée qu’elle ouvre dans la plèvre, mais qu'elle peut aussi siéger au voisinage de la limite de symphyse ou dans une zone de sclérose cicatricielle. Nous verrons un peu plus loin comment les faits so séparent et s'opposent sur le terrain clinique.

3° Evolution clinique.

Le tableau clinique de cet accident a été souvent fait : douleur thoracique déchirante, toux inextinguible et rejet par la bouche d’un liquide qui sera suivant le cas de l'huile pure ou de l’huile mêlée de pus entrafnant un état de suffocation; voire de véritable asphyxie. C'est la vomique huileuse qui se présentera sous le type de la grande vomique ou de la vomique fractionnée. Elle n’a qu'un caractère spécial, tenant à sa nature : c’est sa saveur et son odeur qui la rendent plus pénible au malade que tout autre, et facilement reconnaissable.

L'évolution clinique est commandée par l'évolution anatomique : la perforation se ferme ou ne se ferme

pas :

A. Elle se ferme aussitôt. Tout un ensemble heureux de conditions anatomiques a été réalisé : la perforation était étroite, la poussée évolutive n’était pas en cause et il y a eu seulement déchirure de tissu sain prompt à se cicatriser. Ajoutons-en une autre qui nous paraît d’une grande importance : l'existence de quelque disposition anatomique « à soupape » telle que l'huile puisse s'échapper, mais que les sécrétions broncho-pulmonaires ne puissent rentrer ou ne rentrent que difficilement, en quantité très faible. La fistule, dans ces conditions, se ferme sans infection de la plèvre et l’évolution sera favorable. C'est le cas de notre malade Lav... (Obs. n° 13). Ce fut aussi le cas de Den... (Obs. n° 10) pour la première perforation qu'elle présenta aussitôt après son oléothorax. Malheureusement cet accident devait se renouveler plus tard suivi d’une évolution mortelle cette fois.

B. Elle se ferme après avoir permis l'infection de la plèvre. La vomique s’arrête, mais l'infection pleurale à été réalisée par des germes pathogènes qui ont passé des bronches dans la cavité pleurale. On a affaire à une pleurésie tuberculeuse surinfectée avec tous les dangers qu'elle comporte. C’est le cas de notre malade Bour... (Obs. n° 11). Devant les phénomènes généraux graves on à dû intervenir. Une pleurotomie 4 minima s’est montrée insuffisante et l’on a dû drainer plus largement. On sait combien est redoutable l’ouverture de la plèvre chez de tels malades quant au pronostic d'avenir. Il est en effet extrêmement difficile de fermer la fistule intarissable qui en résulte. Il

faut envisager une thérapeutique chirurgicale : l'opération de Schède, thoracoplastie avec résection de la plèvre.

C. Elle ne se ferme pas. C'est là l'éventualité la plus redoutable : elle entraîne la mort dans les Jours qui suivent. C’est aussi la plus fréquente, c’est celle qui est survenue dans cinq de nos cas sur sept perforations. Aussi ne sommes-nous pas d'accord avec BerTHEAU qui pense que le pronostic de la perforation au cours de l’oléothorax est moins grave qu'au cours du pneumothorax. Il en donne comme raisons un certain nombre de conditions qui expliquent en effet l'évolution favorable, mais que nous croyons n'être que rarement réalisées.

Pour nous, nous pensons que la perforation peut ne pas se fermer pour deux raisOns :

a) ou bien d'emblée les dégâts étaient au-dessus de toute restauration possible ;

b) ou bien la perforation était au début de faibles dimensions, peut-être une simple fissuration et il nous semble possible d'admettre en pareil cas que les efforts de toux violents déclenchés par le passage des premières gorgées d'huile, faisant passer sous pression par cet orifice étroit le reste de l'huile, ont entraîné l'agrandissement de la brèche, au delà de toute espérance de fermeture. En pareil cas, pensonsnous, l’oléothorax a aggravé la perforation.

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4° Date de la perforation.

Il nous paraît impossible d’assigner une date à la survenue de cet accident. Dans nos observations, nous en trouvons à toutes les distances de l’oléothorax. Dans un cas la perforation s’est produite immédiatement (Den... Obs. n° 10 : 1" perforation). Dans un second cas, après six semaines (Mes..., Obs. n° 6). Dans d’autres on observe des délais de 10, 14, 18 mois (Gré...,-Scho..., Chev... Obs n14 1219) Peur le malade Bour... (Obs n° 11), elle est survenue à 3 ans de distance et nous notons enfin les délais de 6 et 7 ans dans les Obs. 10 et 13 (Den... : 2° perforation et Lav...).

Ces chiffres très différents nous montrent bien que la menace de la perforation est toujours présente, quelque recul que prenne l’eléothorax dans le passé du malade. Si elle est surtout à redouter au début, elle demeure toujours possible dans l’avenir. Aussi doiton savoir apprécier au moins, dans chaque cas particulier, la date où il convient d’évacuer l’oléothorax, tout en sachant que l’on peut alors avoir à faire face à tous les inconvénients que nous avons vus plus haut, tenant à l’état profondément modifié de la séreuse pleurale.

$ 4. —— OLÉOTHORAX ET BILATÉRALISATION

Nous avons encore constaté un fait dont l’importance est si grande qu'il mérite de s’y arrêter : c’est

un rapport très étroit enire l'application de l’oléotho-

rax et le développement de lésions contro-latérales. Nous sommes même assez surpris qu'il n'ait pas plus retenu l'attention de ceux qui, avant nous, ont étudié cette méthode.

Nous avons été frappé, en effet, de voir que sur nos quinze malades le cas s’est présenté six fois. Tantôt on assiste au développement de lésions tuberculeuses dans un poumon qui s’était montré sain jusque-là, tantôt c’est une reprise de l’activité évolutive dans un poumon déjà touché, mais dont les lésions étaient entrées en sommeil.

Et, fait remarquable, cette évolution se présente quatre fois sur six dans des délais très courts. Nous en donnons ici le tableau :

Pin. Obsan et Evolution survenue 3 mois après le début de l’oléothorax.

DEh0. Obs 700 Evolution survenue 5 mois après le début de l’oléothorax.

ATE Obs. n° 6 Evolution survenue 6 mois après le début de l’oléothorax.

Bour.…. Obs. n° 11 Evolution survenue 11! mois après le début de l’oléothorax.

DÉteer Obs. n° 10 Evolution survenue 2? ans après le début de l’oléothorax.

Bér:: Obs. n° 9 Evolution survenue 3 ans après le dé-

but de l’oléothorax.

Nous avons recherché des cas analogues dans Île matériel abondant des observations de J.-Ch. Mamie et de BERTHEAU.

Pour le premier, la bilatéralisation — apparition de

lésions récentes ou réveil de lésions anciennes — survient 17 fois sur 50 cas observés, et 11 fois notamment dans les mois qui suivent.

Pour le second, sur 51 cas, 12 bilatéralisations dont 8 précoces.

Ce sont là des proportions voisines, Mais le résultat paraît plus saisissant si nous l’exprimons de la façon suivante : sur 116 oléothorax, 35 cas de bilatéralisation dont 23 surviennent à très bref délai.

Nous n'oublions pas que nous avons toujours affaire, en matière d'oléothorax, à une catégorie de cas nettement défavorables, puisqu'il s’agit de malades chez lesquels le pneumothorax a été inefficace ou le devient. Aussi doit-on prévoir un certain déchet. Notons toutefois qu'il paraît au moins difficile de parler de seule coïncidence devant les rapprochements de date que nous observons. Du reste, il est une observation de BERTHEAU qui est assez significative : celle qui porte le n° 1 dans sa thèse où une première tentative d’oléothorax est suivie d’un cébut de bilatéralisation. Trois ans plus tard, l’oléothorax est repris : dès le début des injections huileuses la bilatéralisation se met à progresser. Ceci n'a-t-il pas la valeur d’une expérience ?

Nous pensons qu'il y a entre l’oléothorax et la bilatéralisation qui lui fait suite un rapport de cause à effet. La bilatéralisation est sans aucun doute en rapport avec l’hyperactivité fonctionnelle du côté opposé à l’oléothorax. Sans doute cette hyperactivité fonctionnelle, action de suppléance, est exigée par toutes

les modalités du traitement collapsothérapique. Mais dans aucun cas elle n’est appelée à s'exercer avec cette brutalité. D'ailleurs, nous ne cherchons pas ici à expliquer cette relation. Nous nous bornons à la constater dans sa fréquence et dans la rigueur de la concordance des dates.

Les petites injections huileuses intra-pleurales

L'étude des réactions pleurales au cours de l’oléothorax, si elle montre un certain nombre d’inconvénients et de complications possibles, n'en découvre pas moins un bon nombre de faits qui ont la valeur d'indices favorables. On n'a pas manqué de les observer et l’on s’est naturellement demandé quel profit on pourrait en tirer. Des injections d'huile dans la plèvre en petite quantité, échappant ainsi aux risques que comporte le blocage de cette cavité, ne sontelles pas tout aussi efficaces que des injections massives pour déclencher des réactions pleurales utiles ? On sait en effet que les réactions pleurales antérieures favorisent souvent de façon manifeste l’action de la collapsothérapie active (Borper, Section d'Etudes Scientifiques de l'OEuvre de la Tuberculose, 10 mars 1928). Mais l'oléothorax, par l’action irritante qu'il produit sur la plèvre, peut fori bien donner ce résultat et Bervou ajoute aux précédentes cette nouvelle indication. L'injection d'huile dans une plèvre où l’on entretient un pneumothorax est en effet susceptible de rendre de grands services.

Tantôt, en effet, la plèvre trop perméable absorbe

facilement l'air, de sorte qu'on ne peut espacer les insufflations et il en résulte une servitude gênante pour le malade. Sans s'adresser à l’oléothorax dit « de sécurité » que personne ne défend plus aujourd’hui, de

5 à 10 cmc. — en faisant

petites injections d'huile déplacer le malade de manière à mettre l'huile successivement au contact des différentes parties de la plèvre, représentent une méthode qui vaut au moins d'être essayée pour l’imperméabiliser en la modifiant. Elle ne présente dans ces conditions aucun danger, comme l’a prouvé la pratique déjà ancienne des injections intra-pleurales de lipiodol.

Dans d’autres cas, il s’agit d’un médiastin trop souple qui se laisse repousser du côté sain dès qu'on élève un peu la pression du pneumothorax. Or, le collapsus de la caverne exige ici une pression un peu forte. Peut-être de petites injections huileuses amèneront-elles par une réaction de la plèvre médiastine la rigidité désirée du médiastin.

Ou bien encore on voudrait substituer à un pneumothorax total un pneumothorax électif ne portant que sur un lobe supérieur malade et laissant respirer le ou les lobes inférieurs. C’est encore un cas où l’action symphysante de l'huile peut être recherchée.

Et ce n’est pas là le moindre piquant d’une méthode que chacun à pu reconnaître favoriser la symphyse, qu'elle soit employée pour s'opposer précisément à la symphyse par un blocage qu isole les deux feuillets. Encore n'est-il pas prouvé que la symphyse ne puisse, au moins dans certains cas, progresser par la périphé-

rie, comme dans le cas d’épanchements pathologiques, à mesure de la résorption de l’huile !

Enfin même, puisqu'ici nous rendons compte pêlemêle, des bons résultats que peuvent donner dans quelques cas l'injection de faibles quantités d’huile, citons des cas où elle a entraîné une action phrénoinhibitrice qui s’est montrée heureuse (ARMAND- Deuizze, HECHTER et MAGrix).

ROBERT À

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Observations