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façon, l'affirmation ne nous semble pas tout à fait exacte, car le sang peut également venir des parties hautes du vagin.

Le sang peut être noirâtre si la déchirure est veineuse ; il peut être rouge vif, sortir avec de véritables pulsations, s’écouler goutte à goutte. Quand les artères sont blessées, l’hémostase n’a pas tendance à se produire, car les « sources d’hémorragie sont également les sinus utérins gorgés de sang veineux, et le segment inférieur est peu riche en fibres musculaires » (Brindeau).

L’hémorragie n’est généralement pas abondante, car à ce niveau les vaisseaux qui se rendent à l’utérus sont peu nombreux. Elle est néanmoins dangereuse pour la femme, car elle n’a aucune tendance à s'arrêter. |

Quelquefois elle est plus forte et l’on voit l’expulsion du fœtus suivie d’un véritable flot de sang. Si la lésion intéresse le pédicule vasculaire, elle peut devenir redoutable et M. Lepage a vu à l’autopsie une déchirure utérine ayant donné lieu à la formation, dans le ligament large, d’un anévrisme faux. Rappelons enfin que la crosse de l’utérine, normalement située sur la voûte vaginale, peut descendre à 10 ou 15 millimètres au dessous de linsertion du vagin et que cette artère peut être blessée par une déchirure assez superficielle et bas située. Notons ane fois de plus le rôle des cicatrices anciennes, qui presque toujours sont la cause des déchirures qui

intéressent le pédicule vasculaire: elles l’enserrent

SPA et l’empêchent de fuir devant la lésion qui prend ainsi toute sa redoutable importance.

Cette hémorragie que nous venons de voir lente et continue,peut être aussi intermittente. Son apparition est toujours au même moment: celui de l'expulsion du fœtus ; elle dure quelques instants, cesse et reparait ensuite. On peut expliquer cet arrêt de l'hémorragie par la forme en accordéon que prend le segment inférieur, flasque sous le poids du corps de l'utérus ; on peut l’expliquer aussi par l’antéflexion utérine. Mais le moindre mouvement, le plus léger effort peuvent faire cesser cette hémostase naturelle. On la voit d’ailleurs disparaître au moment de la délivrance, quand l’utérus remontant dans l’abdomen, fait cesser cetassement du segment inférieur, cette antéflexion. A cette hémorragie externe peut s’ajouter une hémorragie interne: parfois même l'hémorragie interne existe seule, d'autant plus redoutable qu'elle nese manifeste que par les signes d’anémie aiguë ; rappelons les volumineux thrombus dont nous avons parlé tout à l'heure. Enfin, l'artère utérine peut être intéressée ; c’est une com. plication assez rare : 12 à 15 0/0 des cas.

Eaofin, dans certains cas, l'hémorragie tant interne qu’externe fait totalement défaut. Et ces cas ne sont pas ‘les exceptions peu fréquentes : ils passent simplement inaperçus, ce qui nous fait croire que les déchirures propagées ne sont pas aussi rares qu’on le dit. Ces déchirures, qui ne saignent pas, doivent cette particularité ou à leur siège ou à la qualité des

tissus. En avant et en arrière, les vaisseaux sont à l'abri. Les déchirures de ces régions nous donneront beaucoup moins facilement des hémorragies.

Les tissus interviennent aussi: un col œdémateux déchiré ne saigne pas. La gêne circulatoire qui est cause de l'œdème, l'infiltration sueuse qui comprime les vaisseaux sont en quelque sorte des moyens d’hémostase préventive.- Remarquons que parfois cependant l’ædème du col est compliqué de thrombus, le tissu cervical est infiltré de sang el on peut voir se produire une hémorragie parfois même assez abondante.

A côté de l’hémorragie, symptôme capital qui domine la scène, nous pouvons citer quelques signes de valeur bien moindre. Certaines particularités de l'accouchement rentrent dans cette catégorie: on observe la descente rapide de la tête du fœtus sur le périnée,chez une femme dont le col n’était pas complètement dilaté et qui faisait de violents efforts d'expulsion. |

La douleur est variable; rarement ces malades ont la sensation nette de la déchirure.

Les contractions utérines persistent presque toujours. « Ce paradoxe », dit Varnier, constatation de l’hémorragie avec persistance des contractions utérines, doit faire penser à une lésion du col. Pour affirmer ce diagnostic. il faut faire le toucher ; mais même ce toucher ne suffit pas: dans le vagin mou les sensations sont fausses : au col on trouve une déchirure et presque toujours elle paraît grande. Il

faudra donc contrôler par la vue les renseignements fournis par le toucher. Celui-ci sera pratiqué systématiquement toutes les fois que la dilatation ne se sera pas effectuée normalement, toutes les fois qu’il aura fallu recourir à une intervention. Et par la vue on vérifiera ce que l’on a senti. La femme sera mise en position obstétricale, le vagin sera débarrassé de tous les caillots qui l’encombrent. On place ensuite des valves et on abaisse le col à la vulve. La déchirure apparaît alors avec ses caractères décrits plus haut, suivant son siège et son étendue.

Quant aux déchirures vaginales, nous avons dit comment elles participaient des déchirures du col et l’on pourra trouver propagation d’une lésion cervicale au vagin en même temps qu’au segment inférieur.

R. Baudson / n