PRONOSTIC

Nous ferons tout d’abord observer que le pronostic ne concerne que la mère, puisque les lésions qui nous occupent ne se produisent généralement que pendant l'expulsion du fœtus et n'ont par conséquent pas de conséquence fâcheuse pour la vie de ce dernier.

La question se pose de savoir quelles peuvent être, pour la femme, les suites de ces déchirures. Nous les envisagerons au point de vue immédiat, au point de vue des complications de suites de couches, enfin au point de vue tardif.

Le pronostic peut être absolument bénin s’il ne s’agit que d’une lésion peu étendue, sans perte de sang considérable, chez une femme dont l’accouchement a été aussi aseptique que possible. Dans ce cas, en effet, la déchirure se cicatrise très rapidement et la femme est à peu près aussi vite rétablie que dans un accouchement normal.

Quelles sont donc les causes qui viendront assombrir Le pronostic 2

1° Au point de vue immédiat c'est l’hémorragie, c’est la péritonite. L'hémorragie peut, en effet, être excessivement dangereuse par son abondance; si

les vaisseaux sont atteints, la femme pouvant perdre en peu de temps une quantité considérable ; même peu abondante, elle peut causer une anémie grave. Nous avons vu, précédemment, qu'un de ses caractères était la continuité, et cette perte de sang affaiblira d’autant plus facilement la femme que celle-ci est amoindrie et fatiguée par le travail.

En dehors de l’hémorragie, toujours grave par conséquent, la propagation de la déchirure au péritoine estune circonstance qui fera redouter une issue fatale ; on a observé des cas de mort par rupture du péritoine ; la péritonite peut avoir une marche suraiguë et emporter la femme en quelques heures ;

2 Supposons que ces premiers accidents soient évités, la femme n’en courra pas moins encore de . grands dangers. Pour les suites de couches, en effet, cette déchirure est la porte ouverte à l'infection ; si elle est complète, le péritoine offrira un abri immédiat aux germes pathogènes et point n’est besoin de faire observer les dangers de cette infection. Si le péritoine n’est pas atteint, les lymphatiques pourront alors lui apporter ces germes qui n'avaient pu le toucher directement et dès le septième jour nous verrons se manifester les signes de péritonile.

Enfin la plaie elle-même peut s’infecter et donner lieu à des phlegmons qui présenteront un caractère tout spécial de gravité,s’ils se propagent au ligament large ; nous savons, en effet, que là se trouvent les vaisseaux, el ceux-ci peuvent être touchés par le pro-

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cessus inflammatoire qui se compliquera de leur

rupture grosse de l’hémorragie qu’elle amène.

À cette période encore, même sans complication infectieuse, une hémorragie pourra se produire,consécutive à la chute de l’escharre qui obturait la

lésion ;.et cette hémorragie sera d'autant plus grave .

qu'elle pourra se manifester hors la présence du médecin, et qu'à l’arrivée de ce dernier la femme aura pu déjà perdre une grande quantité de sang ; 3” Au point de vue tardif enfin, sans vouloir rappeler l'influence fâcheuse que Breitsky attribue à la déchirure du col qu’il accuse de prédisposer au cancer, nous dirons seulement les conséquences que peut présenter la cicatrisation : fixation vicieuse de l’utérus, généralement en rétroversion, cicatrisa-

tion défectueuse du col qui est atteint de métrite

avec sa muqueuse en ectropion et qui fait des malheureuses femmes qui en sont atteintes les clientes les plus assidues des gynécologistes. Cicatrisation enfin qui dépasse le but et peut oblitérer plus ou moins complètement l’orifice utérin.

Mais les conséquences les plus redoutables de ces déchirures sont réalisées par l'influence néfaste qu’elles auront sur les grossesses et les accouchements ultérieurs: certains auteurs, Kaltenbach et Mundi en particulier, ont prétendu que les simples déchirures du coi prédisposent aux avortements répétés ; cela est vrai si la cicatrice atteint l’orifice interne et l'avortement pourra résulter de deux causes : ou bien la cicatrice forme une bride qui

maintient le col béant : la contention ne peut se faire et l’œuf s’échapnera au dehors dès qu'il aura atteint un certain volume: ou bien la cicatrice, par sa simple présence, provoque une excitation qui par voie réflexe éveillera la contractilité de l'utérus et amènera l’avortement. Quoi qu’il en soit, si la grossesse est menée à terme,les accidents de dystocie et de déchirureitérative pourront venir compliquer l’accouchement. Nous avons déjà dit, mais nous tenons à y insister, comment la cicatrice pouvait gêner la dilatation du col, comment elle appelait une nouvelle déchirure, comment celle-ci, une fois produite, trouve la voie toute tracée par la cicatrice, ne cherchant qu’à s'étendre et y réussissant d'autant mieux que la cicatrisation a rendu les tissus solidaires les uns des autres et empêche tout glissement qui pourrait arrêter la lésion dans sa marche : C’est par là surtout que la déchirure du col est grosse de menaces et de dangers pour les accouchements ultérieurs. Enfin la déchirure peut retentir ‘sur les autres organes. Nousavons vu que le rectumet la vessie pouvaient être touchés. Il se produit alors des fistules reeto-vaginales. Il est rare d'observer des fistules vésico-utérines. Ces fistules, outre qu’elles constituent pour la malade une infirmilé souvent intolérable, s’accompagnent de rétrécissements cicatriciels du vagin, de brides interpariétales, d’adhérences cloisonnant partiellement sa cavité, sans parler de lécoulement de l'urive par le vagin. Ces complications nécessitent naturellement un traitement approprié: