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La déchirure des parties basses et moyennes du vagin donne ordinairement lieu à une très faible hémorragie. S'il y a hémorragie, on fera le diagnostic en introduisant un tampon d'ouate au fond du vagin, du moment que l'examen de la vulve aura été négatif. Les régions hautes du vagin, si elles sont déchirées, saignent autant que le col et c’est par la vue et le toucher qu’on fera le diagnostic.

Il nous reste à examiner les hémorragies de l’utérus ou du col même.

La rupture des varices du col donne lieu à une hémorragie continue, mais le sang est noir et le moment où se produit cette complication, le début du travail, sert à nous éclairer.

Mais l'erreur la plus fréquente est de rapporter l'hémorragie d’une déchirure à l’inertie utérine : il nous parait pourtant facile d'éviter cette confusion. La coloration du sang n'est pas la même; nous avons vu que dans la déchirure le sang est rouge; dans l’inertie, il est foncé, noirâtre, encombré de nombreux caillots. Enfin, et surtout s’il y a inertie on ne trouve pas le globe de sûreté. L’utérus est mou, sans consistance et dans certains cas € il n’est point aisé de distinguer ses parois molles et flasques, au milieu de la masse intestinale », disent Budin et Demelin. Dans les déchirures du col, au contraire, la contraction utérine est marquée et par le toucher abdomino-vaginal une main sent le globe pendant que l’autre découvre la lésion. |

On peut cependant observer de l’inertié consécutive à la déchirure.

Certains auteurs ont attribué cette inertie à l’irruption et à l'accumulation du sang dans la cavité utérine : cependant, le segment inférieur très extensible peut contenir une quantité de sang suffisante pour que les symptômes d’anémie puissent s’observer; et alors on trouvera le corps utérin dur et contracté bien haut du côté du foie, ce qui est rendu possible par l’étirement du ségment inférieur. Celui-ci, distendu par le sang, forme au-dessus du pubis une tumeur molle et arrondie qu’il ne faut pas confondre avec une vessie mal évacuée ou un utérus inerle.

L'adhérence partielle du placenta donne toujours lieu à une hémorragie dont les caractères sont voisins de l’hémorragie due à l’inertie utérine ; cela se conçoit puisque l’adhérence s'accompagne d'inertie localisée à la zone d’adhérence.

L'utérus se contracte mal, la palpation révèle des zones de consistance variable ; la délivrance ne se fait pas. Si l’exploration du col est négative, si l’hémorragie continue, il faut délivrer la femme ; on éprouve alors, pour décoller le placenta,une difficulté qui fait faire le diagnostic. |

Enfin, la délivrance normale même peut donner lieu à une hémorragie ; mais le sang est noir, il y a des caillots et au bout de quelques instants on voit le placenta se présenter par son bord roulé en cornet d’oubli, ou par sa face utérine : le diagnostic est fait.

Dans certains cas, il faudra savoir si l’on a affaire à une déchirure du col propagée au segment inférieur ou à une rupture utérine qui a gagné le col. La rupture utérine n’a pas les mêmes prodromes, ni les mêmes symptômes, non plus le même mécanisme. Et pourtant parfois le diagnostic est bien difficile. Les symptômes de la rupture peuvent faire défaut et une même lésion, commela sténose du col, peut causer tantôt une déchirure étendue du col, tantôt une rupture utérine propagée au col.

Voilà donc établi le diagnostic de l’hémorragie. Mais nous avons vu que parfois cette hémorragie externe pouvait faire défaut. Elle pourra être interne et dans ce cas les signes d’anémie grave nous inciteront au toucher et à l'examen qui nous renseigneront. Mais en l’absence de ces signes d’anémie aiguë, les symptômes propres aux thrombus pourront nous faire faire le diagnostic. Étudions donc maintenant comment nous pourrons diagnostiquer un thrombus.

Le thrombus pourra se manifester par le ballonnement du ventre : à la palpation on sent une tumeur plus ou moins vague. Cette tumeur peut prendre des proportions considérables. Cazeaux en a vu remonter jusqu’au diaphragme, daas un cas cité par M. Bar elle atteignait le rein. Avec ce ballonnement on peul observer de la crépitation. Avec le sang, en effet, de l’air a pénétré dans la cavité et l’auscultation fait percevoir un matelas neigeux.

Ces thrombus peuvent être pelviens ou sous-péritonéaux, Une fois constitués ils peuvent se rompre,

soit vers le péritoine, soit dans la paroi du segment inférieur et dans ces cas on trouve des ruptures très limitées de la paroi avec un énorme décollement.

Le thrombus du vagin peut filer vers la fesse et donner lieu à un épanchement sanguin considérable. S'il reste localisé on ne le voit pas, mais sa présence voile le col qui devient difficilement accessible.

Le thrombus profond occupe le ligament large, n'est perçu qu'à travers le cul-de-sac latéral du vagin.

Tant que le thrombus n'est pas rompu on ne fera le diagnostic que par les signes d’anémie qui nous amèneront au toucher ; on trouvera alors une tumeur ayant le siège et les caractères sus-énoncés.

La rupture du thrombus, outre qu'elle peut s'accompagner de déchirure est excessivement grave à cause de l’hémorragie et il faut intervenir aseptiquement aussitôt que faire se peut.

En dehors du diagnostic immédiat de l’hémorragie externe ou interne, il est des cas où on sera amené à faire le diagnostic de déchirure par suite de la péritonite qui aura pu lui succéder en l'absence de tous autres signes.

L'accouchement a été à peu près normal, la quantité de sang que la femme a perdu n’a pas dépassé la moyenne et pourtant au bout de quelques heures, parfois quelques jours, des signes se montrent de péritonite évidente. On peut penser à l'infection puerpérale ; mais elle est moins précoce. Le ventre n'a pas le même ballonnement. Les yeux sont cer-

nés, le nez est pincé, le facies est caractéristique. On pose le diagnostic de péritonite: mais d’où vient-elle et où siège-t-elle ? Le toucher et la vue viendront une fois de plus nous renseigner et il faut les pratiquer sans tarder,car si la femme a quelques chances d’être sauvée, c’est dans une intervention précoce qu’elle les trouvera.