TRAITEMENT

Le traitement comprend deux points: d’abord arrêter l’hémorragie, ensuite réunir aseptiquement une plaie. Ce n’est pas toujours facile et c'est ce qui explique les nombreuses variétés de traitement qui ont été successivement préconisées. Aussi faudra-t-il toujours s’entourer des plus grandes précautions pour tâcher d’éviter la production de ces lésions. Il faudra, tant que la dilatation du col n’est pas complète, recommander à la femme de ne pas pousser ét il faudra bien se garder d'intervenir ; en tous cas, si on intervient, s’interdire les procédés brutaux.

C’est à la dilatation bi-manuelle de Bonnaire ou au ballon que nous conseillons d'avoir toujours recours si la dilatation naturelle est trop lente ou ne marche pas. Et il est bien entendu que cette dila-: tation devra être effectuée avec une prudence et une lenteur d'autant plus marquées que les constatations précédentes auront pu faire redouter une déchirure Ou une rupture.

Enfin, la dilatation complète une fois obtenue, il faudra toujours procéder aux interventions quelles, qu’elles soienl, avec une extrême douceur; si c’est le forceps qui est appliqué, les tractions seront toujours douces et lentes ; si c'est une version qu'il

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faut faire, la main pénétrera sans brutalité, agira avec douceur et cherchera à ne jamais contrarier l'utérus.

Malgré toutes ces précautions, on ne pourra pas toujours éviter la déchirure ; une fois produite, il faut y remédier. Nous allons voir comment on pourra atteindre ce but.

Il faut d'abord distinguer si on a affaire à une déchirure légère ou non.

Dans le premier cas, on se contentera de laisser agir la nature qui parachèvera le plus souvent fort bien son œuvre de cicatrisation, après avoir, bien entendu, mis la femme dans les meilleures conditions possibles par une antisepsie rigoureuse du vagin et des voies génitales.

Nous faisons remarquer d'ailleurs que dans le cas où l’on a affaire à une déchirure plus grave il faudra d'abord user‘des mêmes procédés en y ajoutant la délivrance artificielle. Ensuite, on pensera à ce que doit réaliser le traitement : 1° au point de vue immédiat, arrêter l’hémorragie. On ne perdra pas son temps en massage ni injections chaudes ; 2° au point de vue tardif, mais également capital et de première importance, obtenir aseptiquement la réunion puis la cicatrisation d'une plaie dans les conditions les plus favorables pour les accouchements ultérieurs.

Une fois la délivrance effectuée, nous pourrons choisir entre deux méthodes : ou bien arrêter l'hémorragie, mais ne pas toucher à la plaie et laisser la cicatrisation s’opérer d'elle-même, eu bien aller direc-

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tement sur la plaie, faire l’hémostase et la réunion chirurgicalement.

Parmi les procédés de la première méthode, nous allons étudier la compression et le tamponnement.

Veit a préconisé le tamponnement avec deux doigts introduits dans le vagin; ce procédé est insuffisant, car l’hémorragie recommence aussitôt que l’on retire les doigts ; de plus il a linconvénient de fatiguer très rapidement l’opérateur qui ne peut le continuer longtemps.

Arendt recommande de pratiquer simplement l’abaissement de l'utérus; il en résulte une hémostase qui serait due à la torsion et à la compression des artères utérines, produites du seul fait de cet abaissement.

Breitsky conseille, pour réaliser la compression, d’exagérer l’antéflexion utérine; nous avons vu en effet que l’hémorragie s’arrête souvent d’elle-même par tassement pelvien et antéflexion utérine. On ne fait donc, par ce procédé, qu’exagérer l'œuvre de la nature. Deux doigts sont introduits dans le cul-desac postérieur et appuyent sur la paroi postérieure du col ; la main restée libre ramène en avant le fond de l'utérus. Cette manœuvre doit être continuée pendant cinq à dix minutes. C’est là un bon procédé d'attente, car il arrête l’hémorragie ; mais le plus souvent le sang se remet à couler dès que cesse la compression.

Pour obtenir une compression plus énergique et plus prolongée surtout que celle obtenue avec la

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main, certains accoucheurs out préconisé de pincer directement la déchirure. Sur chaque lèvre de la plaie est appliqué un clamp qu'on laisse à demeure. Si la déchirure seule est cause de l’hémorragie, celleci cesse immédiatement : il n’en est pas de même si les tissus péri-cervicaux sont égalements atteints. Mais même dans les cas les plus favorables où l’hémorragie est arrêtée, c’est au prix de quels dégâts et avec quelles menaces. Les bords de la plaie se trouvent fortement contusionnés par les mors des pinces, leur cicatrisation est rendue difficile, leur attrition facilite l'infection, du sphacèle peut se produire. Une escharre se forme et sa chute amènera une hémorragie secondaire d’autant plus grave qu’elle se produira chez une femme déjà anémiée par la souffrance et les pertes sanguines antérieures, et souvent en dehors de la surveillance directe du médecin, la chute de l’eschare pouvant se produire dans un laps de temps plus ou moins long après l'intervention. Aussi considérons-nous ce procédé comme néfaste et devant être rejeté.

De beaucoup préférable nous paraît le tamponnement. Nous n’envisageons pas le tamponnement cervico-vaginal de Tarnier, mais le tamponnement de Dürrhsen qui réalise le véritable ‘plombage de l'utérus. La cavité utérine entière est tamponnée est bien souvent ce procédé est, suffisant. Mais il ne satisfait point à toutes les contingences. Outre le reproche que lui fait Richard Braun d’augmenter le décollement, d’agrandir la déchirure et par cela

même de favoriser l’hémorragie au lieu de la combattre, on peut objecter à cette méthode que l'hémorragie peut continuer derrière le tamponnement. Quand on s’en aperçoit par Les signes d’anémie aiguë que présente la femme, on se retrouve à nouveau placé devant la même nécessité : arrêter une hémorragie, mais avec cette différence que la femme est déjà beaucoup plus faible et que ses chances de salut sont diminuées d'autant. Nous croyons en effet que le tamponnement, aussi bien fait soit-il, ne peut arrêter une hémorragie considérable.

Enfin un dernier reproche et non pas le moins important peut être fait à ce procédé: il ne met pas la femme à l’abri de l'infection, que bien au contraire il favoriserait plutôt ; les tampons entassés les uns sur les autres s’imprègnent de sang, s’accolent et s’agglutinent, formant un magma prêt à s’imprégner des toxines et à s’'ensemencer des germes fournis par le milieu sanguin, quand l’asepsie vaginale est parfaitement réalisée. |

Les cas de guérison obtenus par ce procédé sont bien plus fréquents {orsque le péritoine u’est pas atteint, et Budin faisait observer combien il était nécessaire de se rendre compte de l'intégrité de la séreuse avant d’y recourir.

Malgré toutes ces objections, nous considérons le tamponnement comme un bon moyen de traitement dans les cas où la déchirure est peu étendue. Mais il devient tout à fait insuffisant si la lésion a atteint le segment inférieur ou si la plaie de l’utérus a atteint

R. Baudson 5

le paramétrium. C’est par excellence un procédé d’attente et de pratique rurale qui permet de différer et de gagner le temps nécessaire à la mise en œuvre de procédés plus compliqués, que nous allons maintenant étudier.

Comme nous le disions au début de ce chapitre, non seulement on doit par le traitement viser à l'arrêt de l’hémorragie, mais il faut encore aider et influencer la cicatrisation. La suture tend à réaliser ce double but ; néanmoins Henkel,dans son procédé, ne cherche qu’à arrêter l'hémorragie. Il saisit, pince en masse l'utérus et suture l’artère utérine. Freund fait à ce procédé le reproche d’être aveugle, brutal,et dit qu’on est exposé à pincer en même temps l'uretère. Henkel prétend que cet organe échappe à la pince, c'est quelquefois vrai; mais en pratique nous conseillons de re pas avoir recours à cette méthode.

Avant de décrire les méthodes de suture, nous remarquerons de suite que comme dans toute intervention chirurgicale, les chances d'infection devront être considérées et il est des cas où l'intérêt de la femme commandera de la débarrasser d’un organe infecté qui menace sa vie : la suture sera remplacée alors par l'hystérectomie.

La suture par la voie vaginale a été pratiquée par Parsenow en 1891, Schauss en 1894, Frank en 1594, et Cholmogoroff en 1895, parmi les premiers. Il s’agissail,ilest vrai,dans ce cas de ruptures de l'utérus. En France ce traitement n’a pas joui d'une grande faveur et bien des auteurs font à la suture vaginale

le reproche d’être aveugle, difficile, inefficace. Ces reproches, vrais pour la rupture utérine, ne sont pas fondés pour la déchirure propagée.

Cependant, en 1900, M. Commandeur disait. « Je crois que dans les déchirures du segment inférieur (et la portion sus-vaginale du col doit y être comprise après l’accouchement) la suture n’est pas possible, et si elle était, serait inefficace et dangereuse. » Plus loin il ajoutait, & aussi ai-je de la peine à compreridre comment Cholmogoroff a pu réaliser cette suture par le vagin ».

Cependant, il est admis que-la solution de continuité cervico-segmentaire peut se suturer. Et d'ail. leurs,dans le dernier temps de la césarienne vaginale, n’envisage-t-on point la suture de la section du col et du segment inférieur, tout à fait comparable au point de vue difficulté à la suture de la déchirure ? [l est vrai que les conditions ne sont pas tout à fait les mêmes : dans la césarienne on suture une plaie chirurgicale, dans la déchirure, plaie accidentelle, l’hémorragie ; sera plus difficile à arrêter; le trajet à suturer est plus net s’il s’agit d’une incision que dans le cas d’une déchirure. Cependant nous ne croyons pas qu'il est impossible d'établir un parallèle entre ces deux opérations.

Le résultat final sera d’autant plus facilement obtenu que la plaie à suturer sera plus petite et siévera plus bas: les doigts et l’œil peuvent aisément se rendre compte de son étendue. Si au contraire lt

plaie est haut située ou bien part d’un point bas placc

mais va atteindre ou dépasser la zone de contraction, il est impossible de se rendre compte de ce que l'on fait et c’est dans ces cas que ce procédé nous semble mériter les épithètes d'aveugle et de difficile dont on l’a qualifié. ‘

Les doigts seuls peuvent en effet renseigner l’opérateur qui agit sans le contrôle de la vue.

Certains ont cru cependant pouvoir suturer dans ces conditions,mais nous ne partageons pas leur avis, et trouvons que ces déchirures étendues relèvent des ruptures classiques de l’utérus et doivent par conséquent recevoir le même traitement. La suture nous semble devoir être réservée pour les lésions qui,par-. ties de l’orifice cervical, intéressent tout le col et empiétent plus ou moins sur le segment inférieur.

Quelle est la marche à suivre pour la suture des déchirures basses et peu étendues ? Avant tout il faut abaisser l'utérus et pousser cet abaissement autant que faire se peut. Le col est saisi par quatre pinces placées aux extrémités de deux diamètres perpendiculaires ; on abaisse progressivement et doucement jusqu’à ce que l'on voie apparaitre le col à la vulve, cependant que par un aide on fait corriger l’antéflexion de l'utérus et abaisser le fond de cet organe. Il est à remarquer que le rôle de l’aide qui pousse est de beaucoup plus important que celui de l'opérateur qui doit tirer très mollement sur les pinces et se laisser pousser par elles plutôt que de les tirer à lui. En saisissant le col de la manière énoncée ci-dessus,on a le grand avantage de répartir |

également la pression sur tout son pourtour, on évite ainsi l’arrachement du tissu cervical : c’est le meilleur moyen de répondre à l’objection de l’arrachement du col que les adversaires de cette méthode ont si souvent fait valoir. Dès que l’abaissement est suffisant, on enlève deux pinces et on opère alors, la plaie véritablement placée sous les yeux. Il ne reste plus qu’à suturer de haut en bas au catgut par points séparés, grâce à une aiguille à pédale. Pour faciliter le drainage on place une mèche de gaze dans le culde-sac vaginal correspondant au côté qui vient d’être suturé. Au cas où la déchirure est bilatérale on effectue le drainage des deux côtés.

Nous avons dit que la suture se faisait par points séparés ; cependant certains auteurs ont préconisé le surjet. Nous ne pouvons faire mieux que de rapporter les critiques que lui adresse M. Doléris: le surjet enrobe tous les plans,le muscle et la muqueuse. Or, celle-ci qui est très friable peut se déchirer au niveau des points. Il est donc parfaitement inutile de la suturer ; bien plus cela pourra être funeste et nuisible, puisque par elle on n’arrivera qu’à déchiqueter la muqueuse. Si par hasard on évite le déchirement, on voit la muqueuse former tout le long du surjetun bourrelet épais qui donnera naissance à une grosse et volumineuse cicatrice. Pour éviter ces inconvénients, M. Doléris conseille de ne pas prendre la muqueuse et de faire des points séparés.

Quel que soit en tous cas le procédé adopté,surjet

ou points séparés, l'opération est faite sans hémorra-

gie. Cela se conçoit aisément puisque le premier temps de l’opération, abaissement de l'utérus, a été préconisé comme moyen d’hémostase à l'égal du procédé de traitement des lésions qui nous occupent.

Cependant il y a des cas où, malgré l’abaissement de l'utérus, l'hémorragie ne cesse pas et peut par sa présence gêner l'opération. Il faut alors rechercher la source de cette hémorragie : si ce sont des vaisseaux de moyen calibre qui sont en cause, il sera toujours assez facile de les pincer et de procéder à leur ligature.

Parfois ce sont les utérines qui se trouvent intéressées ; on pourra alors avoir recours au procédé de Dürrhsen qui consiste à effectuer la ligature de l’utérine : il faui passer au niveau de la base du ligament largé et passer le fil grâce à une aiguille que l’on glisse sur le doigt qui sert de conducteur. Il est inutile de faire remarquer combien cette méthode est laborieuse, d'autant plus que les rapports des vaisseaux peuvent varier considérablement selon les femmes, suivant le nombre des grossesses antérieures. Elle est dangereuse aussi, car on n’évite pas toujours de prendre luretère dans la ligature et c’est là le principal inconvénient qui doit faire, dans ce cas, préférer de beaucoup la laparotomie immédiate.

En résumé, nous dirons quela suture est le procédé de choix dansles déchirures basses quine dépassent pas l'anneau de Schrœder et qui ne se compliquent pas d’hémorragie abondante ; mais avant de se

décider à ce choix, il faut envisager encore les chances d'infection. On ne voit pas bien, en effet, l'intérêt qu'il y a à suturer un organe qui peut faire courir à la femme les plus graves dangers. Non suturé, le col qui ne participe pas à la rétraction utérine reste une plaie béante, porte d'entrée ouverte à tous les germes infectieux qui peuvent l’envahir. La suture semble devoir diminuer ce danger ; elle peut se faire rigoureusement aseptique : c’est une opération chirurgicale ; elle donne au col sa forme normale, elle ferme la porte ouverte. On objecte que le champ opératoire n’est pas rigoureusement aseptique ; des caillots peuvent se trouver dans le tissu péri-cervical et on les emprisonne. Si cette complica. tion est à craindre, il faudra placer un drain à la partie la plus déclive de la plaie. On assurera ainsi « l’écoulementdes sécrétions hors du ventre » (Cholmogoroff).

Si maintenant nous envisageons l'avenir de la femme, la suture aura sur les autres procédés une incontestable supériorité. Nous avons signalé déjà l'importance des cicatrices antérieures dans la pathogénie des déchirures du col propagées. Pour certains auteurs (Pinard, Varnier) elles font de l'utérus un organe dangereux. A Nantes, en 1901, Varnier disait que les ruptures devaient être traitées chirurgicalement et ajoutait que « lorsqu'une femme en essayant de reproduire l’espèce humaine a rompu son utérus, elle est bonne, si elle en réchappe, à mettre en réforme pour blessures graves contractées

dans le service; cen’est pas avec des invalides qu’on fait campagne ».

Ce quiest vrai pour les ruptures ne l’est. pas moins pour les grandes déchirures du col. Ces plaies, soit ignorées, abandonnées à elles-mêmes si les symptômes ne sont pas inquiétants, soit traitées par le tamponnement, s’il y a hémorragie, se cicatrisent mal en général. La couche musculaire de l'utérus a peu de tendance à se cicatriser. Les lèvres de la plaie se réuniront difficilement : un point de rupture sera créé. Parfois, au contraire, il y a pour ainsidire excès de cicatrisation ; les fibres conjonctives prolifèrent avec abondance, le col peut se trouver oblitéré, ou tout au moins il en résultera une dystocie quise fera sentir aux accouchements futurs. C’est surtout dans le cas où le péritoine est atteint au même niveau que l'utérus que se manifestera cette hypertrophie cicatricielle: il comble en effet avec une grande rapidité la solution de continuité. Même si la déchirure est incomplète, on pourra observer les mêmes phénomènes. Blasart a signalé la sensation de « brides venues de la séreuse » que caractérise le toucher chez une femme guérie de rupture. Et ces brides plus tard seront un très grave danger. La suture paraît éviter ces inconvénients. Elle donne une cicatrice chirurgicale, par première intention, non proliférante,qui n’empiète pas sur lestissus péricervicaux. Comme dans la césarienne vaginale, cette

cicatrice petite, à peine visiblé, n’entravera nullement

la dilatation et ne causera pas plus de rupture qu'une césarienne.

Enfin par la suture le col retrouve sa forme primitive, et de ce fait la femme n’est point prédisposée aux affections gynécologiques ; la statique de l’utérus reste normale et la physiologie de l'organe n’est pas troublée.

Est-ce à dire que cette opération doive être pratiquée dans tous les cas de déchirures du col propagées au segment inférieur ? Non, évidemment. Certaines causes de déchirures, telles quele cancer du col, appellentun autre traitement plus radical et plus énergique. Si la cause de la déchirure doit entraver la cicatrisation, la suture ne saurait avoir d'effet: ainsi en est-il pour le syphilome cervico-segmentaire.

Enfin, si la lésion est très étendue, dépasse l’anneau de Schrôder, nous l’assimilons à une rupture de l’utérus et elle doit recevoir le même traitement : la laparotomie. De même si une déchirure, fût-elle petite, a entamé le pédicule vasculaire.

Quand des manœuvres septiques ont été pratiquées, l'infection menace et il faut enlever l'utérus. |

Quand on pratique la laparotomie, que faut-il faire ?

La suture par voie abdominale ne nous paraît pas facile, la plaie à suturer est au fond du champ opératoireet mal visible ; de plus elle n’écarte pas l’infection si elle est à craindre.

C’est surtout l’hystérectomie qui sera faite, permet-

tant un large nettoyage et un drainaÿe parfait de toutes les cavités péri-utérines.

Quand l’état de la malade est alarmant, si le milieu est peu propice, M. Pinard conseille de faire l'opération de Porro. |

L’hystérectomie subtotale n’est guère à conseiller, puisqu'elle laisse en place justement la partie déchirée de l'utérus. ‘

Enrésumé, nous placerons donc volontiers la suture en tête de tous les modes de traitement dans les déchirures basses, réservant la laparotomie suivie d’hystérectomie aux lésions qui ont dépassé l'anneau de Baudl, ou aux déchirures qui doivent leur production à des lésions cervicales telles que le cancer ou la syphilis. C’est dire que la suture trouvera son application dans la plus grande majorité des cas.