OBSERVATION III

17 janvier 1909.— Une femme,£rande multipare,arrive àla clinique avec une présentation du siège complet,membranes rompues depuis deux jours, travail traînant en longueur, col épais, dilaté comme une pièce de 5 francs. M. Bar se décide à abaïsser un pied ; il croit à une intervention facile, deux doigts sont introduits, le pied glisse. [l est obligé d’introduire la main : un flot de sang coule au dehors ; le pied est abaissé, l’hémorragie continue ; on amorce la descente, le sang s'arrête. On poursuit lentement l'extraction qui se fait trop facilement. À l'examen qui est fait ensuite. on trouve une déchirure du col à gauche et en avant, déchirure énorme, communiquant avec le paramétrium. Mais au fond, on aperçoit un voile protecteur, c’est le péritoine. Cette déchirure se continue en bas eten avant, le vagin est désinséré,si bien qu'on se demande si la vessie est indemne,

. mais l'urine obtenue par cathétérisme est claire. La femme

* est alors délivrée, on tamponne modérément. La femme

guérit très vite.

OBSERVATION IV (Résumée) (Valery, in thèse, 1905.)

Femme mariée à vingt-quatre ans, devenue enceinte presque aussitôt. Dernières règles,5 septembre 1903.Derniers rapports en avril 1904. Je fus appelé auprès de cette femme

pour la première fois, le 1° juin 1904 à 3 heures de l’après-

midi. Je la trouvaistrès faible. le travail durant, me dit-on. depuisle matin, avecune dilatation de 2 francs et un fœtus volumineux, vivant, engagé en O. I. D. P. et mal fléchi. Abdomen très distendu et œdème sus-pubien très marqué.

La petite taille de la parturiente, son état général mauvais (pouls misérable) m’attachèrent à son chevet. Craignant une syncope qui aurait pu intervenir avant la dilatation complète, je fis une piqûre de o gr. 30 de caféine. À 4h. 45, dilatation de 5 francs. Nouvel état de prostration de la malade, nouvelle injection hypodermique de o gr. 30 de caféine. A 5 h. 20 du soir la dilatation était complète et la malade un peu remontée. La rotation se faisant longtemps attendre, la tête étant complètement descendue, je tentai de faire cette rotation de dégagement avec deux doigts, prudemment, mais sans succès. Je procédai alors à la stérilisation de mon forceps. Soudain une femme qui assistait la malade attira mon attention sur une hémorragie de sang noir d'intensité moyenne, qui venait de se faire jour par la vulve. La femme en couche avait ressenti au même instant une douleur modérée, mais elle affirmait « qu'elle se sentait s’en aller », qu’elle n'avait plus’ de forces pour « pousser », tandis que ma main, posée sur le globe utérin, le sentait inerte.

Dix minutes d'attente me montrèrent que le travail n’avançait pas, mais que l'état général de la malade ne semblait pas avoir de tendance à empirer. J’eus l’impression, néanmoins, que l'utérus venait de se rompre, mais que cette rupture n'était peut-être pas complète. Une deuxième hémorragie survint, de même caractère que la première. La pâleur de la femme s’accentuant et son pouls devenant sensiblement plus

petit (90°), je résolus de terminer l'accouchement sans perdre

une minute. Toilette du vagin, application de forceps pour dégager la tête en O. P. après rotation. Fœtus vivant et robuste, pesant 3.000 grammes. Le périnée avait cédé mais la paroi rectale n’était pas complètement intéressée par la déchirure. Ligature du cordon et délivrance artificielle. Nouvelle toilette du vagin, toucher prudent. Voici ce que je trouvai; l’utérus était déchiré sur une longueur de 15 centimètres. La déchirure verticale siégeant sur la paroi postérieure, un peu oblique en haut et en arrière, intéressait le col et le segment inférieur et une partie du corps utérin, mais passait en arrière du ligament large droit. Cette rupture n’atteignait le péritoine, tendu sur elle comme une étoffe mince, que dans le tiers supérieur de la plaie. A ce niveau la déchirure était complète, mais sur une longueur de 3 centimètres seulement et était occupée par un caillot volumineux, chevauchant la fente péritonéale, caïllot que je n’osai enlever au premier moment. Remarquant que l’état général de la femme n'était pas mauvais, je fis néanmoins une troisième piqûre de caféine. Le caillot fut enlevé ‘très prudemment et une irrigation chaude de 4 litres de biiodure fut faite dans l’utérus après avoir aveuglé la rupture au moyen d’une compresse de gaze au thymol. Une autre compresse remplaça la première après l'irrigation. Je quittai la

parturiente à 7h. 1/2 du soir.

Le lendemain je fis l'intervention suivante : enlevant une à une toutes les compresses qui emplissaient les cavités vaginales et utérines, je fis par la voie vaginale, à la faveur du périnée déchiré, une suture de la continuité utérine au moyen d’un surjet de catgut dont le premier nœud, véritablement

nœud coulant, fut fait à l'extérieur et glissé par deux longues

pinces, très péniblement jusque dans la cavité utérine. L'index gauche restant en place, non loin de la déchirure. me servit à guider le travail d’une aiguille courbe, montée sur une longue pince à forcipressure, travail lent, patient et pénible travail très douloureux pour la parturiente. De haut en bas ce surjet répara la solution de continuité utérine. Puis je refis un tamponnement utérin très soigné; je réparai la brèche périnéale ,bourrai le vagin de compresses modérément serrées, donpai une injection hypodermique de sérum et quittai la malade, la laissant très abattue et très faible.

Le tamponnement fut renouvelé tous les jours en diminuant chaque fois le nombre des compresses, Au bout de huit jours il n'y avait plus que des compresses vaginales ; au bout de quinze jours pleins,la femme était guérie et vaquait à ses occupations sans avoir eu un degré d'ascension thermique.

Malgré cet excellent résultat, cette conduite demeure exceptionnelle. En définitive, cette femme ne pourra plus procréer sans risquer de rompre sa matrice. La laparotomie suivie du Porro pourrait donc n'être que partie remise, rendant les résultats obtenus par l'intervention ci-dessus

décrite, absolument négligeables.