OBSERVATION I

Fracture du tibia à son quart supérieur. — Consolidation

angulaire. — Ostéoiomie. — Résection du cal. — Guérison.

M. C..., âgé de vingt-trois ans.

Antécédents héréditaires. — Parents vivants : père âgé de cinquante-irois ans, mère âgée de quarante-trois ans. Tous deux bien portants bien que sujets à des douleurs rhumatismales (?). N'ont jamais eu d'autre enfant que le malade.

Les grands-parents ont souffert de la gravelle.

Antécédents personnels. — Rougeole au cours de la deuxième enfance, Vers l’âge de dix ans plusieurs accès de laryngite striduleuse facilement guéris par l’application d’éponges imbibées

d’eau très chaude au-devant du cou.

Pas d'alcool. Du cidre comme boisson.

Profession : surveillant sur une ferme.

Accident. — À 8 heures du soir, le 15 septembre 1905 le malade fit une chute en descendant les quelques marches d'un perron. Il ne s'explique pas bien la manière dont cet accident s’est produit ; il se souvient seulement qu’à ce moment il portait un manteau sur son bras et pense que ses pieds ont

pu s’embarrasser dans ce vêtement. Il était d’ailleurs fatigué

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et énervé par les courses et démarches qu'il avait dù faire dans la journée en plus de ses fonctions habituelles, à la suite d’un deuil survenu dans la famille qui l’emploie.

Il ne se rend pas compte non plus des positions prises par son corps en tombant. Immédiatement après sa chute il était assis sur le sol, au bas des marches, les jambes étendues. En passant la main sur sa jambe droite il remarque une saillie anormale à environ quatre travers de doigts au-dessous du genou.

Le membre blessé n’avait heurté aucun objet, il en est certain. Il n’éprouvait à ce moment aucune douleur.

Néanmoins parce qu’il croit avoir la jambe cassée, il n’essaie pas de se relever. Il appelle.On accourt ; quatre personnes le soulèvent et le transportent dans l'habitation. On le déshabille, on l’étend sur unlit. Le malade constate alors à peu près au niveau de l’union du quart supérieur de la jambe avec les trois quarts inférieurs l’existence d’une saillie très apparente formant un angle aigu sous la peau. Aucune plaie.

Traitement. — Vers 1 heure du matin un médecin, qu’on était aller chercher aux AÀ..., vit le malade. Il reconnaît une fracture du tibia, établit la coaptation des fragments sans anesthésie. Une ecchymose commençait déjà à apparaître. Après la réduction le membre paraissait tout à fait rectiligne, On recouvre le foyer de fracture de compresses imbibées d'eau blanche et on maintient le membre immobilisé en le calant avec des oreillers.

Le lendemain matin, 16 septembre, le médecin revient et place le membre dans un appareil plâtré. Cet appareil était formé d’uneattelle postérieure remontant sous le creux poplité

jusqu'à la racine de la cuisseet descendant jusqu’à l'extrémité

des orteils et d’une longue attelle passant sous la plante du pied en forme d’'étrier et remontant latéralement le long de la jambe.

On laisse le membre malade dans cet appareil jusqu’au. 12 octobre, soit pendant vingt-six jours.

Le 12 octobre, vingt-sixième jour, le médecin retire le membre de l'appareil. La jambe paraissait tout à fait rectiligne, l’ecchymose avait disparu. Le médecin fait exécuter au membre fracturé des mouvements passifs de flexion et d’extension sur la cuisse pour entretenir le jeu de l'articulation du genou, puis il le replace dans l’appareïl serré au moyen de bandes. .A partir de ce moment, il vient visiterle malade deu x ou trois fois par semaine. À chaque visite, il sort le membre de l’appareil et lui fait exécuter les mouvements que nous venons de décrire.

Le 24 octobre, trente-huitième jour, on abandonne l'appareil plâtré et on entoure la jambe d'une épaisse couche d’ouate remontant jusqu'au-dessus du genou et serrée au moyen d’une bande. Le médecin recommanda d’abord au malade d’exécuter des mouvements volontaires : par exemple, assis sur le bord de son lit, d'étendre la jambe ; mais au bout de quelques jours ayant cru constater quelque. mobilité du fragment inférieur, il lui interdit ces mouvements. Vers la même époque le blessé fait remarquer à son médecin l'existence d'une saillie au niveau du foyer de fracture : on lui répond que c’est le cal.

Le 28 octobre 1905, quarante-deuxième jour, on permet au malade de quitter le lit et de s'asseoir quelques instants sur

un fauteuil. Progressivement il arrive à passer par jour une

heure et même un peu plus assis sur un fauteuil, On poursuit ce

traitement jusqu’au 15 novembre, c’est-à-dire pendant dix-

neuf jours.

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Suites. — Le 15 novembre, deux mois après l'accident, le malade abandonne définitivement tout appareil.

Le 18 novembre, soixante-troisième jours il commence à marcher avec des béquilles, mais en se servant de préférence du membre sain. C’est à peine s’il s'appuie sur le membre blessé qui lui paraît fléchir.

Le 23 décembre 1905, quatre-vingt-dix-neuvième jour, cédant à la pression de son entourage, il remplace une des béquilles par une canne et s'exerce à marcher à l'intérieur dela maison.

Dans le courant de ce même mois de décembre, le malade subit une opération à l'anus pour une fistule dont l'apparition remontait à un mois. Il garda le lit pendant huit à dix jours.

Le 10 janvier 1906, cent-dix-septième "jour, il abandonne complètement les béquilles qu'il remplace par deux cannes. Le 15 janvier, quatre moisaprès l'accident, il fait sa première sorte. Il lui faut un heure pour parcourir 1.500 mètres avec la plus grande difficulté. À ce moment on remarque dans son entourage que la jambe malade n’est pas rectiligne, qu’elle est arquée.

Le malade lui-même n’a conscience que d’une grande faiblesse

de ce côté, mais il remarque une augmentation de la sailliequ’il

avait déjà signalée au niveau du foyer de fracture. Le médecin consulté à ce sujet répond encore que c'est le cal.

À partir de ce moment le médecin traitant ne voit plus que deux fois son malade qui continue à ne marcher qu'avec la plus grande difficulté, boitant très bas.

Dans le courant du mois de mars 1906, sixième mois après l'accident, venu à Paris pour le concours agricole, il profite de cette occasion pour consulter un chirurgien des hôpitaux de

Paris ; celui-ci déclare qu'il n'y à rien à faire, que la jambe

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est déformée pour la vie, que le seul traitement consiste à prendre de l'exercice sans se fatiguer.

Le malade essaie de suivre ce conseil et s’astreintà parcourir chaque jour quelques kilomètres sans pourtant pousser son effort jusqu'à la fatigue. Il arrive À marcher plus aisément que par le passé, mais on remarque autour de lui que la déviation va toujours en augmentant.

Le 23 avril 1906, le malade se rend à R... pour consulter le D: J... Celui-ci après l’avoir soigneusement examiné lui délivre le certificat suivant : « [l'existe une fracture non encore consolidée de la partie supérieure du tibia. L’ébauche de consolidation s'est faite avec déviation angulaire des fragments. Le membre a pris l'aspect qui rappelle celui du genu varum. De ce fait le pied ne repose plus sur le sol par ses points d'appui normaux, mais surtout par le bord externe en même temps qu'il a une tendance à se porter en valgus. J'ai conseillé : 1° le repos au lit pendant deux mois, durée minima ; 2° essai d’une réduction de la déviation par l'application d'’attelles latérales, de préference attelle externe avec lac serré sur le cal ; 3° l'hypothèse d’une réduction convenable après ostéoclasie ou ostéotonnie est à envisager si ces moyens sont insuffisants. »

M. C... au moment où M. le professeur Berger le vit pour la première fois, présentait une double inflexion de Ja jambe droite qui constituait une incurvation des plus marquées aussi bien dans le sens latéral que dans le sens antéro-postérieur-

La courbure siégeait, ainsi que la fracture qui l’avait déterminée, à l'union du quart supérieur et des trois quarts inférieurs de la jambe. La courbure antéro-postérieure était des plus considérables et donnait à la jambe la forme d’un cerceau.

En explorant la face antérieure du tibia, on déterminait le

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point saillant de cette courbure qui se trouvait situé à 15 ou 18 centimètres au-dessous de la pointe de la rotule.

La palpation faisait sentir à ce niveau une saillie osseuse angulaire très bombée, une véritable pointe osseuse qui se continuait avec le bord antérieur du tibia. '

À ce niveau, on sentait également un cal vicieux de moyen volume, bien circonscrit et qui paraissait solide.

À cette incurvation antéro-postérieure s'ajoutait une inflexion lâtérale plus prononcée encore, de laquelle résultait une courbure à concavité interne de la jambe.

Celle-ci donnait au membre l'apparence grossière d’un genu varum, dans la production duquel n’entrait aucune déformation du genou lui-même. La courbure à concavité interne était causée par une déviation angulaire des os de la jambe siégeant au quart supérieur de celle-ci. La convexité externe que dessinaient le mollet et la partie supérieure de la jambe sautait a ux yeux tout d'abord.

L'incurvation ainsi constituée de la jambe empêchait M. C.... de poser la plante du pied à plat sur le sol. Le pied droit ne pouvait prendre contact avec le sol que par son bord externe. Le bord interne était relevé de manière à constituer une sorte de « pied bot varus traumatique », d’un genre tout particulier.

La mensuration du tibia donnait un raccourcissement de deux centimètres environ en suivant la courbe de sa face interne. Le péroné suivi avec le ruban métrique semblait présenter un peu d’allongement, mais il s'agissait peut-être là d’une erreur de mensuration car nulle part on ne pouvait constater de cal ni de trace de fracture de cet os.

Enfin en examinant avec beaucoup d'attention le: fo yer de

l’ancienne fracture on y trouvait une mobilité assez obscure

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mais que M. Berger crut pouvoir considérer comme certaine et attribuer à une consolidation encore incomplète.

Malgré cette mobilité, M. le Professeur Berger ne mit pas en question l'essai d’un redressement brusque, ni lent, de l'incurvation de la jambe. Il jugea que tous les efforts ÿ auraient échoué. En effet, même après redressement, comment espérer la consolidation définitive et complète en bonne forme d’un membre atteint d’un retard aussi notable de consolidation ?

Avertis que la marche ne pouvait être rendue possible que par une opération d’ostéotomie, destinée à redresser le membre, le blessé et ses parents consentirent aussitôt à l’opération qui fut pratiquée le 10 mai 1906.

Opération. — On fait une grande incision longitudinale dont le milieu porte sur la saillie angulaire du fragment inférieur et qui comprend tous les tissus de la peau jusqu’au périoste inclusivement. La rugine détache le périoste des extrémités osseuses et du cal dans toute l'étendue des faces interne et externe des fragments.

On constate alors que le fragment inférieur du tibia se termine par une pointe aiguë qui fait saille fortement en avant et en haut. Entre cette pointe et le fragment supérieur du tibia est un intervalle angulaire, mais par contre toute la partie postérieure des fragments est réunie par une masse osseuse déjà fort solide.

Cette masse interposée est attaquée avec le ciseau et non sans beaucoup d'efforts, les deux fragments du tibia peuvent être séparés. Il faut ensuite les dégager circulairement des parties molles pour pouvoir les décroiser, car le fragment supérieur s'est engagé obliquement de haut en bas et de dedans en

dehors sous le fragment inférieur.

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Après avoir remis en place les extrémités osseuses on les avive au ciseau en ayant soin de faire le moins possible de perte de substance et de ménager la pointe du fragment inférieur.

On réunit enfin les surfaces osseuses avivées par une sorte de cerclage au moyen d’un gros fil d'argent qui traverse transversalement le fragment supérieur et dont les deux chefs sont réunis et entortillés en avant de la pointe du fragment inférieur qu'ils embrassent et maintiennent au contact de la surface d’avivement du fragment supérieur.

On laisse dans le foyer de la fracture un gros drain en caoutchouc et on réunit l'incision par une suture soignée.

Un appareil est immédiatement appliqué, de la façon suivante : |

Le membre que l’on vient de redresser par ostéotomie est maintenu par les aides dans une rectitude parfaite, le pied d’équerre, et la planté du pied perpendiculaire à l'axe de la jambe.

On applique une gouttière plâtrée postérieure qui entoure la demi-circonférence postérieure du membre jusqu’à la partie supérieure de la cuisse.

Puis on ajoute une attelle plâtrée antérieure, amovible, faisant couvercle sur le membre et sur le pansement stérilisé de la plaie qui engaine le membre au niveau de la plaie: Sous cette attelle on place un coussin de poudre élastique pour repousser plus sûrement en arrière la saillie du fragment inférieur.

On exerce pendant toute la durée de l'application de l’appareil et de sa dessiccation une pression de dehors en dedans sur le côté externe de la jambe pour en corriger la courbure.

On fixe enfin le membre sur une attelle de Bæœckel.

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L'opération qui a été longue s'est accompagnée d’une perte de sang assez peu considérable, On fait néanmoins dans la Journée des injections de sérum et on fait une piqûre de chlorhydrate de morphine pour calmer les douleurs.

Suites. — Les suites furent nulles. Aucune réaction. Le pansement est renouvelé tous les jours. Le tube de drainage est enlevé le quatrième jour et à partir de ce moment on cesse les pansements quotidiens.

L'appareil est enlevé le 21 juin, trente jours après l’opération. La réunion est complète.

La position du membre est irréprochable.

La restitution de sa forme paraît parfaite.

Le malade revu au mois de novembre, cinq mois après l’opé-

ration, continue à jouir d'un bon fonctionnement de son mem-

bre.

OBSERVATION II Fracture de jambe sus-malléolaire. —— Consolidation: De formation secondaire considérable. — Ostéotomie. — Guérison.

H. Le M..., âgé de 43 ans.

Antécédents héréditaires. — Père alcoolique de l’aveu du malade, mort brusquement à soixante ans. Mère morte à

quarante ans de la variole en même temps que cinq de ses en-

fants morts de la même maladie. Une sœur morte de la fièvre typhoïde à vingt-sept ans. Un frère vivant : quatre enfants. Un frère vivant et bien portant. Un autre frère en Bretagne

vivant et bien portant.

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Antécédents personnels. — Pas de syphilis.

Le malade accuse deux litres de vin par jour; trois absinthes par semaine, café avec rhum tous les jours.

Exempté du service militaire pour varices à la jambe gauche.

Profession : Camionneur en vins.

À douze ou treize ans accident au gros orteil en jouant, ayant déterminé une cicatrice.

À treize ou quatorze ans, accident au petit doigt, au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne. Une cicatrice encore visible.

À dix-neuf ans, coup de pied de cheval ayant déterminé la

rupture d’une varice. Soigné vingt jours à l'hôpital de Pontoise,

À vingt ans le malade reçoit une balle de revolver dans le creux poplité. Le projectile n'a jamais été extrait. La plaie a été guérie en huit jours sans suppuration.

Accident. — À 8 h. 1/2 du soir, le 15 septembre 1903, le malade, camionneur en vins, était sur sa voiture, qui fut heur- | tée par une autre voiture allant en sens inverse. IL fut projeté sur le sol et heurté au niveau de la région temporale droite. Il en résulta une plaie dont la cicatrice est visible, partant de la queue du sourcil droit et se dirigeant vers l'oreille. Une roue passa sur sa jambe droite. Il se releva, fit un pas, un seul, constata qu'il marchait sur le fragment supérieur de sa jambe droite brisée et perdit connaissance. Il fut relevé par un passant et conduit d’abord dans une pharmacie puis à l’hôpital Saint-Louis, service du D' Nélaton, remplacé par M. Descombs, interne de service. Il ne reprit connaissance que

le lendemain matin.

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Traitement. — Il constata alors que sa jambe était dans une gouttière en fil de fer, On lui dit qu'il avait une fracture des deux os de la jambe par écrasement dû au passage de la roue de la voiture. On lui fit tous les jours de pansements humides sur deux plaies communiquant avec le foyer de la fracture. Le malade remarque à ce moment une anesthésie au contact siégeant principalement à trois travers de doigts au-dessus du foyer de la fracture sur la face interne du tibia. Pendant quinze jours de pansement la jambe resta dans la goutiière de Bonnet.

Pendant ce temps également on retira avec une pince à chaque pansement de nombreuses esquilles. Puis le membre inférieur droit fut placé dans un appareil plâtré par‘un externe qui déclara au panseur que c’était le premier appareil qu'il faisait, Cet appareil ne montait pas au-dessus du genou et présentait deux fenêtres pour le pansement des deux plaies. Ce n’était pas une gouttière mais un appareil circulaire.

Le malade garda cet appareil un mois et demi, pendant lesquels on faisait les pansements tous les deux jours.

Au bout de ce temps, deux mois après l'accident, la plaie inférieure était cicatrisée, la plaie supérieure continuait à suppurer : c'était la plus petite,

On plaça alors le malade dans un deuxième appareil plâtré remontant jusqu’à la racine de la cuisse, également circulaire et sans fenêtre pour la petite plaie supérieure simplement re couverte d'une compresse.

Le malade reste dans cet appareil pendant un mois. À ce moment, trois mois après l’accident, le malade souffrit de la petite plaie supérieure. Il demanda la suppression de l'appa-

reil du reste infiltré de pus dans sa partie inférieure et interne.

Cap Ve

On fendit l’appareil sur la ligne médiane antérieure et on constata que la petite plaie supérieure avait abondamment suppuré sous l'appareil. On replaça lemême appareil fenda devenu ainsi amovo-inamovible et on pansa la plaie qui fut cicatrisée complètement au bout de huit jours. |

On constata une consolidation insuffisante de la fracture et on laissa l'appareil un mois environ.

Suites. — Le 9 janvier 1904, quatre mois après l'accident le malade partit à Vincennes. On lui déclara que sa fracture n'était pas encore consolidée et on lui conseilla de garder son appareil de peur qu'il ne glissât en marchant sur le carrelage des salles à Vincennes et qu'il ne se refracturât la jambe.

A ce moment le malade marchait sur une jambe à peu près rectiligne. Il n’y avait, dit le malade, qu’une légère déviation angulaire à sinus ouvert en dedans au niveau du foyer de fracture, mais s'il est vrai que son pied posait à plat sur le sol, il n'en faut pas moins noter que des douleurs au niveau du bord interne du pied le poussaient à appuyer volontairement sur le bord externe du pied plutôt que sur le bord interne.

Le malade reste huit semaines à Vincennes en marchant avec des béquilles qu’il abandonna au bout de quatre semaines.

À sa sortie de Vincennes, le 9 mars 1904, six mois jour pour jour après l’accident, il marchait avec une canne. L’angle au niveau du foyer de fracture s’était légèrement accentué.

Il rentra chez lui sans reprendre son travail, marchant très difficilement avec douleur et le moins possible.

En décembre 1904, un an et trois mois après l'accident, il reprit son travail pendant deux mois et demi mais conduisait un cheval au lieu de deux. Ce travail accentua la déviation

angulaire de la jambe.

POT La déformation et la douleur l'obligèrent à quitter son travail qu'il n’a pas repris depuis. Ilest rentré chez lui : il va et vient, mais la déformation s’accentue toujours. La liquidation de ses affaires d'accident de travail conduisit le malade à être soumis à l’expertise de M. le Professeur Berger dans le service duquel il entra le 8 juin 1906.

État du malade le S Juin 1906. — Le malade très solidement

musclé, de 1 m. 78 de taille, âgé de quarante-trois ans, parfaitement bien portant d'apparence, est couché au n° 9 de la salle Malgaigne.

En plus de la déviation de la jambe sur laquelle nous revien-

. drons, on remarque sur la face interne du tibia gauche dans

sa partie moyenne une cicatrice pigmentée de 6 centimètres

de long sur 3 de large, trace du coup de pied de cheval reçu

* à l'âge de dix-neuf ans. |

Le membre inférieur de ce côté est extrêmement variqueux.

Sur la face dorsale du pied : de nombreuses veinosités ; sur la

malléole interne : saillie de volumineuses ampoules variqueu-

ses qui se prolongent sur la face interne de la jambe dans le

territoire de la saphène interne. L’une de ces ampoules un peu

> au-dessous de la cicatrice signalée plus haut présente 5 centi-

mètres de diamètre et la moilesse particulière aux dilatations variqueuses. Celles-ci ne dépassent pas le genou. |

Rien à signaler ni dans les organes abdominaux ni dans les

organes thoraciques qui sont en parfait état. :

Du côté du membre fracturé, nous constatons au point de

vue musculaire, à 15 centimètres au-dessus de la rotule, une

atrophie musculaire du triceps fémoral qui donne à la mensu-

ration une différence de 6 centimètres de circonférence de la

cuisse en faveur du côté sain, Au niveau de la pointe de la

rotule nous trouvons une différence de 3 centimètres de circonférence en faveur du côté sain. À 15 centimètres au-dessous de la pointe de la rotule nous trouvons une différence de 6 centimètres de circonférence en faveur du membre sain.

A l'inspection le membre atteint est normal jusqu'au quart inférieur de la jambe, sauf en ce qui concerne l’atrophie musculaire que nous venons de signaler. À ce niveau, le quart inférieur de la jambe se dévie brusquement en dedans pour se continuer avec le pied droit dont l'articulation avec la jambe a une apparence tout à fait normale.

Cette déviation produit un angle dont l’ouverture est de 115 degrés (?),

Au niveau du sommet de l’angle formé par la déviation, du côté interne de la jambe, on remarque une cicatrice arrondie d'un diamètre de 3 centimètres, étoilée, à rayons hlanchâtres, à centre légèrement pigmenté. Cette cicatrice siège en avant du bord interne du triceps sural, en arrière du bord postérieur du tibia.

À 6 centimètres au-dessus, dans le même eo vertical, on remarque une légère cicatrice de même dimension, plus pigmentée à son centre que la précédente.

Le membre inférieur est également variqueux mais les varices apparentes sont moins nombreuses et moins volumineuses que celles du côté sain.

À la palpation et en suivant la face interne du tibia saisi entre le pouce et l’index on est arrêté à 3 centimètres au-dessus du sommet de l’angle de déviation par une saillie osseuse surplombant la cicatrice cutanée inférieure. Cette saillie diminue plus bas et se continue graduellement avec l'extrémité

inférieure du tibia dévié en dedans comme nous l'avons dit.

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Gette extrémité tibiale inférieure se termine par une malléole interne absolument normale.

En recommençant l'exploration pour suivre maintenant la crête du tibia et non plus sa face interne, on est conduit, au niveau de l'angle de déviation, à une cessation brusque de la perception de cette crête qui se termine soudainement et permet au doigt explorateur de déprimer la peau en avant de la saillie osseuse qui marque la fin perceptible de la crête.

Enfin si nous suivons, toujours de haut en bas le péroné, nous sommes conduit au niveau de l’angle de déviation sur une saillie osseuse qui par sa proéminence marque le sommet externe très saillant de l'angle de déviation du quart inférieur de la jambe sur les trois quarts supérieurs. Cette saillie arrondie, d’un diamètre plus grand que celui du péroné qu'elle continue, se continue elle-même avec la partie inférieure déviée, mais normale à la palpation du péroné. Cette saillie péronière du foyer de la fracture est séparée de la saillie tibiale signalée ci-dessus par une dépression au niveau de laquelle on sent des tendons musculaires mobiles quoique tendus sur l'angle de déviation.

En résumé rien d'autre à signaler à la palpation que la déviation angulaire très accentuée des deux os de la jambe dans leur quart inférieur, déformée dans Je foyer de la fracture par une hypérostose dont il est impossible de dire à la palpation si elle est uniquement tibiale où si elle soude tibia et péroné.

En empoignant le pied pour lui imprimer des mouvements et en maintenant solidement la jambe, on observe une mobilisation nette quoique limitée du fragment imférieur sur le fragment supérieur.

Au point de vue des mouvements, la flexion du pied sur la

jambe est normale, en ce sens que les mouvements de la tibio-

En

tarsienne sont libres, mais la face dorsale du pied s'oppose à la face antérieure du fragment inférieur et non pas à la face antérieure du fragment supérieur.

L'extension du pied sur la jambe est normale aussi; mais la flexion des orteils est extrêmement limitée par comparaison avec le pied sain. Le gros orteil reste dans l’axe du pied et il est impossible au malade de fléchir sa deuxième phalange sur la première. Cette flexion est possible si on la produit avec la main.

Dans la station debout le pied malade repose sur le sol par son bord externe mais ce varus s'accompagne de déviation de la pointe du pied en dehors, de sorte que le gtos orteil du côté malade reste à 12 centimètres de l’orteil sain alors même que le malade joint les talons et maintient ce pied sain dirigé directement en avant.

L’attitude générale du malade paraît rectiligne, mais l’examen montre que pour corriger le raccourcissement résultant de l’angle de déviation, le malade abaisse son épine iliaque antérieure et supérieure du côté malade d’environ 6 centimètres. Le pli fessier est abaissé du côté malade et la colonne vertébrale présente une courbure de compensation qui forme une scoliose à concavité dirigée du côté sain.

Le fragment supérieur surplombe en dehors la base de sus-

tentation du malade au point que l’axe du fragment supérieur

. du péroné prolongé vers le sol touche le sol à 12 centimètres

du point de contact du talon du côté malade avec le plancher, alors que du côté sain la saillie de la malléole déborde le point d’appui en dehors de 1 centimètre à peine.

Pendant la marche qui est possible, maistrès lente et pénible

sans canne d'appui, le pied repose sur sa face externe davan-

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tage encore que pendant la station debout, On a l'impression par une observation attentive qu’à chaque pas il y a un fléchissement léger de l'angle de déviation, qui s’accentuerait pendant la période d'appui du membre malade sur le sol.

En présence de ces lésions accentuées et de cette extrême impotence, M. le Professeur Berger décide de pratiquer une opération.

Opération pratiquée par M. le Professeur Berger le 25 juin 1906. — Anesthésie chloroformique complète. Le membre inférieur placé en rotation interne était solidement calé sur un coussin de sable. Une incision de près de 0 centimètres de longueur, légèrement courbe, est tracée sur le côté externe du membre depuis la malléole externe jusqu'à 10 centimètres environ en-dessus de la saillie angulaire. Elle est conduite jusqu’au péroné et à la saillie du cal, dans l'intervalle des muscles antérieurs et des tendons des péroniers latéraux, et elle comprend même le périoste.

Avec la rugine courbe on attaque alors la face antérieure du cal du péroné qui est très volumineux et qui paraît presque solide; on détache complètement le périoste de toute la partie antérieure de ce cal, de celui du tibia que l’on rencontre bientôt ; au-dessus et au-dessous du cal on poursuit la dénudation sur la face antérieure des deux os de la jambe et dans l’espace interosseux en détachant du squelette et en relevant toutes les parties molles antérieures. Cette dénudation que, grâce à la courbe décrite par l'incision on peut faire très complètement et pousser jusqu'à la face interne du tibia et à la base de la malléole interne, ne s’accompagne que de très peu de saignement. On asoin en se

rapprochant de l'articulation tibio-tarsienne de respecter celle-

ci qui est laissée intacte.

On pratique de même la dénudation de la face postérieure du cal et du squelette de la jambe que l’on détache complètement avec la rugine des parties molles de la face postérieure de la jambe. Cette dénudation est laborieuse surtout au niveau de la saillie du fragment supérieur du tibia dont la consistance cartilagineuse rend l’adhérence aux parties environnantes plus intime.

Le cal étant à dédouvert et les parties molles réclinées, avec un ciseau ondulé d’Hennequin, on pratique la résection du. péroné, comprenant tout le cal de cet os. Cette résection est conduite suivant deux plans distants à l'origine de quatre à cinq centimètres et disposés en angle ouvert en dehors et dont le sommet correspondrait environ au côté interne de la fracture. Le péroné est éburné et très dur, mais quand la double section de cet os est achevée, la partie limitée par celui-ci et comprenant le cal est détachée assez aisément du reste de la masse du cal qui se trouve alors largement à découvert.

M. le Professeur Berger attaque alors au ciseau le cal du tibia en en pratiquant la section suivant les deux plans qui. ont réglé la résection du péroné. Mais la résection est ici beaucoup plus difficile à cause de la profondeur des parties osseuses sur lesquelles on agit, de leur volume et de la consistance du cal qui est encore cartilagineux. Il y a en effet une pseudarthrose fibro-cartilagineuse, très mobile quoique assez étroite, entre les deux fragments du tibia. Ainsi que la radiographie devait le faire prévoir, la surface de fracture ainsi constituée et non consolidée est très large, très oblique et compliquée de la présence d’un fragment isolé, très allongé et qui-comprend une partie assez considérable de la face postérieure du tibia.

On résèque successivement au ciseau une lame du fragment