DES SUBLUXATIONS DU CRISTALLIN SANS INCLINAISON

DE l'axe.

Suivant la méthode que nous avons adoptée dans notre exposé, nous allons d'abord présenter le fait qu'il nous a été donné d'observer à la clinique et sous les auspices du D' Parinaud. Voici cette observation :

Le 20 février 1881, M""" M ,46 ans, reçoit sur l'œil un

coup de bâton, porté avec assez de violence, mais qui n'intéresse que très légèrement la peau de la paupière supérieure qui présente quelques érosions, la peau des régions voisines est intacte.

Elle se présente à la clinique huit jours après l'accident.

On constate une mydriase très prononcée, bien que la malade n'ait pas mis d'atropine dans l'œil; les tremblements de l'iris sont limités à la partie externe; légère injection du globe, surtout prononcée autour de la cornée : celle-ci présente des taies superficielles assez étendues, résultant d'une inflammation qui date de l'enfance. Doaleur péri-orbitaire, sourde, s'irradiant dans toute la moitié de la tête.

Outre les douleurs péri-orbitaires, la malade accuse de la sensibilité du globe, limitée à la partie externe et supérieure, qui est surtout sensible, quand la maiade porte le globe de l'œil en dehors.

Le globe oculaire, complètement insensible à la pression, dans la moitié interne et supérieure, est, au contraire, douloureux dans la moitié externe et inférieure.

Troubles de la vision : la malade compte difficilement les doigts, à 10 centimètres de distance. Cet affaiblissement de la vue doit s'expliquer, en grande partie, par les altérations anciennes de la cornée. La malade présente, en outre, des altérations du champ visuel, sous forme d'une échancrure périphérique, du côté nasal, c'est-à-dire correspondant probablement à un soulèvement de la rétine du côté externe, où l'on observe le tremblement de l'iris. L'altération du champ visuel, sous forme d'une échancrure occupant, à peu près, un tiers de la totalité de ce champ, est distante du point de fixation de 35" environ.

L'examen ophthalmoscopique est rendu difficile par suite des altérations de la cornée : on voit cependant assez nettement la papille ; on peut constater qu'elle n'est pas déformée ; que les vaisseaux ne présentent également aucune sinuosité anormale ; qu'il n'y a, en un mot, aucun signe de déplacement du cristallin avec inclinaison de l'axe.

La malade a été soumise à un traitement antiphlogistique, dont l'atropine a fait la base, sans éprouver d'amélioration notable.

Après une dizaine de jours de ce traitement, les douleurs péri-orbitaires ont semblé subir une certaine aggravation ; on suspend tout traitement pendant quinze jours ; le malade continue à éprouver des douleurs sourdes, et la vision reste toujours aussi défectueuse.

Le 24 mars (bien que la malade n'ait pas mis d'atropine depuis quinze jours), la pupille continue à être extrêmement dilatée ; le tremblement de l'iris, par suite, devient plus difficile à constater. ^

Il s'est développé sur la cornée, au niveau des anciens leuc6mes, de petites ulcérations superficielles occupant la moitié supérieure de la cornée, sans aucune espèce de réaction inflammatoire.

Les douleurs sont moins vives depuis quelques jours.

Cette observation met d'abord en relief trois signes : dilatation de la pupille, tremblement partiel de l'iris, douleur périorbitaire et oculaire, dans le point correspondant au tremblement de l'iris, dont nous devons nous demander la signification, et, d'autre part, elle nous met en présence de décollement partiel de la rétine et de troubles

trophiques de la cornée qui dépendent vraisemblablement du traumatisme et de ses conséquences.

A quoi tient la mydriase ? On sait que les nerfs ciliaires, qui se rendent à l'iris, peuvent être dissociés physiologiquement en rameaux du grand sympathique, qui innervent ces fibres radiées, et en rameaux du moteur oculaire commun, qui aboutissent aux fibres circulaires du diaphragme irien.

Faut-il admettre une incitation des filets du grand sympathique, ou bien une parésie de ceux du moteur oculaire commun? Ne s'agit-il pas plus simplement d'une action mécanique, d'une pression exercéè par le cristallin, bien qu'insensiblement déplacé sur l'anneau irien?

Dans l'espèce, cette dernière explication ne saurait nous satisfaire : que la pression mécanique joue un rôle dans le déplacement complet en avant, rien de mieux, mais ici, dans la subluxation, c'est, croyons-nous, aux nerfs qu'il faut demander la raison des phénomènes observés : il y a excitation des filets du grand sympathique qui se rendent aux fibres radiées de l'iris, ou plutôt parésie de ceux du moteur oculaire commun qui animent le sphincter irien.

Le tremblement de Tiris s'explique aisément : lorsque la zonule est rompue, l'iris manque de soutien, et les mouvements du globe oculaire déterminent son ondoiement, son tremblottement. Mais, tandis que dans les déplacements complets, lorsque le ligament suspenseur a été déchiré dans toute son étendue, le tremblement de l'iris est total, dans notre cas, c'est-à-dire dans la subluxation, ce tremblement est partiel. Notons que la dilatation de la pupille et que la transformation du diaphragme de l'iris en anneau très peu large rend plus malaisée la constatation de ce signe.

Quelle est la cause des douleurs? Ici, il faut distinguer les douleurs oculaires des douleurs périorbitaires : ces dernières se rencontrent dans uu grand nombre d'affections de l'œil, et leur pathogénie n'a, ici, rien de spécial : les douleurs oculaires, au contraire, ont ceci de remarquable que les mouvements du globe, dans un certain sens, que les pressions exercées, en un certain point, les déterminent. A quoi faut-il rapporter ces douleurs oculaires ? A l'inflammation. Mais nous avons vu que celle-ci est minime ou nulle. A l'augmentation de la tension intra-ocuiaire. D'abord il ne saurait en être question sérieusement, dans les cas de déplacements incomplets, sans bascule. Ensuite, à supposer qu'elle existât, comment expliquer qu'elle donnât lieu à des douleurs limitées et àfe produisant sous l'influence de certains mouvements et de certaines pressions ?

Eliminant les deux causes précédentes, nous sommes porté à croire que les douleurs oculaires, dans les déplacements incomplets du cristallin, sont de cause purement mécanique,' à savoir: la portion de zonule encore adhérente au cristallin, tiraillant les nerfs ciliaires, pendant les mouvements spontanés ou communiqués à ce dernier ; au tiraillement, il faudrait aussi ajouter la compression pure et simple des ramifications des nerfs ciliaires dans les mêmes circonstances, on s'expliquerait ainsi le siège limité et constant de ces douleurs.

Le fait qui nous inspire ces réflexions nous conduit à penser que les déplacements traumatiques du cristallin doivent être accompagnés assez fréquemment du décollement de la rétine, dans une étendue plus ou moins considérable, et nous croyons que l'exploration attentive du champ visuel et rexamen ophthalmoscopique pourront

établir cette corrélation. Le nombre restreint de cas que nous avons pu observer ne nous permet pas ^d'être plus affirmatif à ce sujet.

Nous ferons les mêmes réserves au sujet des troubles trophiques. de la cornée, que nous avons constatés dans notre observation, d'autant plus qu'il s'agissait d'une cornée déjà malade et prédisposée à ces troubles.

L'examen ophthalmoscopique, assez difficile dans l'espèce, pour les raisons que nous avons dites, n'a rien révélé de spécial.

Malgré l'existence de cette trilogie : dilatation de la pupille, tremblement de l'iris, douleurs oculaires, le diagnostic du déplacement partiel du cristallin, sans inclinaison de son axe, n'en est pas moins entouré de difficultés.

Il faut être prévenu ; il faut avoir observé des malades atteints de ce genre d'affection, pour ne point passer devant ces faits sans les reconnaître.

L'étude des déplacements du cristallin, en général, et de la variété dont il est question ici, en particulier, devra attirer l'attention de l'ophthalmologiste, au même titre que celle d'affections plus fréquentes et mieux caractérisées.

Cependant, on pourra établir avec certitude, non seulement la nature de l'affection, dans les cas de déplacement partiel, sans réclinaison, mais encore le siège de la lésion. Le signe le plus important, pathognomonique en quelque sorte, du déplacement partiel du cristallin, c'est le tremblement de l'iris, tremblement, nous insistons sur ce point, partiel comme la lésion dont il est la conséquence.

L'iris tremble là où il manque de soutien ; là où la zonule a été déchirée. Il en résulte que ce signe : tremblement partiel de l'iris, nous indique non seulement que le

ligament suspenseur a été lésé, mais encore le siège même de la lésion.

La dilatation de la pupille, lorsqu'on aura éliminé les causes nombreuses de la mydriase, question de séméiologie que nous n'avons pas à débattre ici, lorsqu'elle coïncidera avec le tremblement de l'iris, est un signe assez précieux que M, le D'Parinaud nous a dit avoir observé dans un bon nombre de cas ; maris on conçoit que le degré et les caractères de cette dilatation doivent varier suivant chaque cas spécial, et suivant les hasards de la compression exercée par le cristallin ; c'est donc dans les déplacements complets, en avant, que la mydriase aura le plus de chance de se produire. Cependant, et nous insistons sur ce fait, que nous croyons intéressant, on peut la rencontrer, comme dans notre observation, dans le déplacement partiel, et nous la signalons d'aûtant plus volontiers, dans ces circonstances, qu'elle ne nous paraît pas avoir été l'objet d.e l'attention du plus grand nombre des observateurs.

Les douleurs oculaires, localisées dans! le lieu même où l'on observe le tremblement de l'iris, douleurs que les mouvements du globe oculaire déterminent, que l'on peut faire naître à volonté en comprimant le globe au lieu d'élection alors que cette pression est indolore partout ailleurs, vient encore donner, au diagnostic de la nature et du siège, une importante confirmation.

Le décollement partiel de la rétine, que la diminution du champ visuel et l'examen ophthalmoscopique feront reconnaître, loin d'égarer l'observateur, devra au contraire, lui fournir une nouvelle preuve de certitude.

Pour ce qui concerne la marche, la durée et la terminaison, la malade dont il est question ici étant encore en ob- Laurent. 3

servation, nous attendrons de nouveaux faits pour nous prononcer.

Les douleurs oculaires vont-elles persister ou s'amender?

Le cristallin, encore transparent, s'opacifiera -t- il? -Qu'adviendra-t-il des troubles trophiques de la cornée?

Les faits analogues que nous rencontrons dans les auteurs, outre qu'ils s'éloignent plus ou moins de notre type, ne nous permettent pas, vu la multiplicité des terminaisons, de nous prononcer nettement à cet égard.

Quant au traitement, à part les instillations d'atropine, qui ont été faites au début, nous avons dit qu'il était actuellement expectant, la malade se bornant à des lotions tièdesetémoUientes, une intervention chirurgicale étant contre indiquée, à l'heure actuelle, et ne pouvant être autorisée que par une complication qu'on ne peut encore prévoir.