DES DÉPLACEMENTS COMPLETS DU CRISTALLIN

M. le D' Martin a bien voulu nous communiquer le fait suivant qu'il a observé dans sa Clinique ophthalmologique. Nous le remercions bien sincèrement de nous avoir mis en rapport avec le malade et de nous avoir fourni à son sujet, avec une extrême obligeance, tous les renseignements que nous lui avons demandés.

Mme I... 39 ans, se présente à la Clinique, le 28 février

En jouant avec son mari, dit-elle, elle a reçu un coup de fourchette dans l'œil droit il y a environ deux heures.

La fourchette, par une échappée malheureuse, estvenue frapper le globe de l'œil en bas ; les dents de la fourchette ont marqué leur trace par quatre lignes ecchymotiques. Le globe de l'œil ne présente aucune déchirure. Il existe une tache ecchymotique péricornéenne en haut.

La pupille est dilatée et déformée en haut. A l'examen ophthalmoscopique,on s'aperçoitque lalumière ne pénètre pas au delà du cristallin. Le fond de l'œil paraît absolument noir.

Le diagnostic d'hémorrhagie du corps vitré et de luxation du cristallin est porté. Traitement : collyre au sulfate d'atropine, lotions d'eau froide, pommade belladonée.

Le lendemain, la pupille dilatée présente toujours sa

déformation en haut; mais le cristallin présente des stries rayonnées blanches.

Les jours suivants le cristallin continue à devenir de plus en plus opaque, sous l'influence de l'imbibition de l'humeur aqueuse, ce qui semble démontrer que la cristalloïde antérieure a été déchirée.

L'œil ne subit aucune réaction et, à aucun moment, il n'a présenté de trace d'inflammation.

Vers le huitième jour, un débris du cristallin se détache et flotte dans la chambre, où il ne tarde pas à se résorber en quelques jours.

Ce même travail se reproduit à plusieurs reprises et la malade, à la fin de février, commence à percevoir la lumière.

Aujourd'hui, 26 mars, la malade peut compter les doigts, et on voit encore des débris de cristallin prêts à tomber dans la chambre.

Sur la cristalloïde, on observe de petits points blancs nacrés, signes évidents de résorption du cristallin sur ces points.

Pour compléter ce diagnostic, il faut attendre que le fond de l'œil puisse être suffisamment éclairé pour savoir si le sang épanché dans le corps vitré, ne provient pas d'une déchirure de la choroïde ou plus simplement d'une riipture de la zonule.

C'est un exemple de résorption du cristallin, après son déplacement incomplet, mais ce qui nous intéresse particulièrement, au point de vue du mécanisme des luxations cristalliniennes, c'est qu'ici évidemment, en même temps que la zonule, sous l'influence de la même cause, la capsule cristalline s'est déchirée, a éclaté. D'où cette double conséquence :

1' Contact direct, immédiat delà lentille et de l'humeur aqueuse ; on sait, en effet, que, pour que l'humeur aqueuse dissolve le cristallin, il faut que cette humeur baigne la lentille sans interposition de capsule, sinon le cristallin s'altère, s'opacifie, mais ne disparaît pas. C'est pourquoi cette observation nous intéresse, moins au point de vue de la résorption du cristallin, fait banal, après la discision de la capsule, qu'au point de vue de la double lésion : déchirure partielle de la zonule, déchirure de la capsule qui peut se produire simultanément sous l'influence d'un même traumatisme.

Il y a même lieu de penser que, dans la- majorité des cas, le traumatisme qui a donné lieu à la déchirure complète de la zonule, s'accompagne de la rupture de la cristalloïde dont la résistance a été vaincue. Ce fait peut être vérifié cliniquement.

S'agit-il d'un déplacement du cristallin chez un sujet jeune ? (On sait que, dans certain cas, la lentille est molle et qu'elle dégénère facilement.) Si la cristalloïde est rompue, la lentille ne tardera pas à présenter une dissociation de ses éléments, et sera dissoute peu à peu au contact de l'humeur aqueuse. Conserve-t-elle sa transparence après la subluxation, c'est que la capsule est intacte ; car, dans le cas contraire, les phénomènes de dissolution sont très rapides. Le cas de M. le D' Martin en est un exemple. 11 s'agit d'un sujet jeune chez lequel, la capsule ouverte, la lentille a été facilement résorbée en raison de son peu de consistance.

Chez les sujets âgés, dont la lentille est un noyau dur, il est plus malaisé de savoir si la capsule a été rompue ou si elle est restée entière, la lentille offrant une plus grande

résistance à l'action de l'humeur aqueuse, et n'étant pas absorbée par cette humeur.

Quoi qu'il en soit, considérant ce qui se passe chez les jeunes sujets, il y a lieu de penser, nous le répétons, que dans le déplacement incomplet du cristallin la capsule résiste pas à la violence qui a rompu la zonule.

Comme conséquence pratique de ces faits, il y a lieu de se demander si, chez un jeune sujet, après un déplacement complet du cristallin, dans la chambre antérieure, par exemple, celui-ci conservant sa transparence (ce qui indique que la capsule aurait gardé son intégrité; ce qui, du reste, doit être exceptionnel), on ne devrait pas, en l'absence bien entendu de toute inflammation, pratiquer la discision de la capsule après simple ponction, pour permettre à l'humeur aqueuse de résorber la lentille. Nous reconnaissons cependant que, le plus souvent, il vaut mieux ne pas intervenir, à moins d'urgence, et laisser à la nature le soin de réparer, tant bien que mal, le désordre produit.

Nous ne mentionnerons que pour mémoire les cas, la plupart du temps, consécutifs à des plaies du globe oculaire, puisque nous avons dit que nous avions surtout en vue les contusions dans lesquelles le cristallin est projeté hors de l'œil et s'est logé sous la conjonctive, ou vient faire saillie entre les lèvres d'une incision sciéroticale.

Les faits qui se rapportent à ces traumatismes sont nombreux; mais ils rentrent plutôt dans les plaies du globe oculaire, dont l'étude ne doit pas nous occuper.

étant données les limites que nous avons assignées à notre sujet.

Disons seulement que le cristallin est projeté au dehors, au travers d'une plaie scléroticale, l'iris se renverse partiellement du côté de la plaie, simulant une pupille artificielle, au point que, selon la remarque de M. Abadie : « il semble au premier abord que le malade ait subi l'extraction de la cataracte, avec iridectomie. »

Si le cristallin est logé sou? la conjonctive bulbaire, il ne faut qu'un peu d'habitude pour le reconnaître à sa forme caractéristique, à la petite tumeur demi-transparente qu'il détermine, et, dans ce cas, les accidents qui en résultent sont très minimes, et on peut opérer son extraction sans difficulté.

S'est-il insinué entre les lèvres d'une plaie oculaire; la situation est plus grave : la région ciliaire a été atteinte; le cristallin joue le rôle d'épine, de corps étranger, et l'énucléation de l'oeil peut être nécessaire.

Arrivons aux cas où les grands traumatismes intérieurs ne s'étantpas produits, le cristallin reste à la partie déclive du corps vitré ou tombe dans la chambre antérieure que la luxation complète soit primitive ou consécutive à une luxation incomplète.

Quand le cristallin est tombé dans le corps vitré, l'iris, qui n'est plus soutenu, tremble; parfois, la pupille est dilatée; la profondeur de la chambre antérieure paraît augmentée; les images fournies parles cristalloïdes n'existent plus ; la coloration de la pupille est noire, foncée et sans reflet.

I Le cristallin, devenu horizontal, la face antérieure étant I inférieure, peut être reconnue à sa forme lenticulaire, quand le malade regarde fortement en bas; sa teinte est Laorent.

bleuâtre, demi-transparente, et il se cataracte dans un temps variable, selon l'état de la capsule et l'âge du sujet.

L'état de la réfraction de l'œil est changé ; la myopie se trouve instantanément corrigée, si elle existait antérieurement, ou l'hypermétropie se produit, si le sujet était emmétrope. '

L'abolition de l'accommodation est complète ; si le cristallin luxé n'empiète pas sur le champ papillaire, il n'y a pas de diplopie monoculaire ; dans le cas contraire, elle existe comme dans la luxation incomplète.

La luxation complète, le cristallin tombant dans la chambre antérieure, est plus rare : « On dirait d'une grosse goutte d'huile; les malades aperçoivent un disque sombre sur le centre du champ visuel. » (Abadie.)

M. Tillaux, à propos des blessures de la sclérotique (Anat. top., p. 494), s'exprime ainsi :

« Une blessure curieuse de la sclérotique et qui résulte encore de son défaut d'élasticité, c'est sa rupture indirecte, produite, non pas de dehors en dedans, mais de dedans en dehors, à la suite d'une violente pression exercée sur l'œil par un corps arrondi ; un homme alcoolisé rentre, le soir, dans sa chambre, sans lumière ; il tombe, et la partie externe de l'œil porte violemment sur l'encoignure d'un bois délit : je constate, le lendemain, une rupture de la sclérotique, à sa partie interne (côté opposé à celui où a été porté le choc), et, comme conséquence, une luxation saus-conjonctivale du cristallin. »

Le D' Noyés (New-Yorck) (Annales d'oculistique, 1871) signale un fait de luxation de la lentille dans le corps vitré, puis dans la chambre antérieure.

Il s'agit d'un homme de 45 ans qui, en état d'ivresse,

avait reçu un coup de poing sur l'œil gauche. Trois semaines après, le Wattes constate une luxation en bas de la lentille. Une semaine plus tard, après sept ou huit éternuements, produits par le tabac, la vision s'était améliorée; la lecture était devenue possible. Le cristallin, un peu ombré, entouré de sa capsule, se trouvait dans la chambre antérieure. A la dernière exploration, l'œil était irrité ; le patient, n'ayant pas voulu l'opération, ne revint qu'un mois après. La lentille était trouble; il y avait glaucome, pas de sensation de lumière ; l'œil était dur, douloureux; il y avait de l'hyperhémie ciliaire. L'extraction tut faite sous l'influence du chloroforme, au moyen du couteau de de Graefe. Il y eutprocidence du corps vitré; la réaction fut vive avec iritis purulente. Plus tard, le patient s'est représenté. L'œil est indolore; la cornée trouble; un exsudât se trouve dans la pupille déviée ; pas de sensation de lumière.

Ce fait nous montre qu'une luxation, le cristallin en arrière, peut se transformer en une luxation en avant. En outre, il nous édifie sur les accidents graves qui peuvent être la conséquence du traumatisme et sur les difficultés de l'opération.

Le D' Dyer, de Philadelphie, qui a observé quatre cas de fracture du cristallin, dans la pendaison (fracture portant sur la capsule antérieure et une partie de l'épaisseur du cristallin), a noté dans un de ces cas une luxation complète de la lentille.

Nous signalons ce fait de luxation complète en raison de sa singulière étiologie.

Nous trouvons dansMackensielesobservations suivantes que nous reproduisons, en raison de l'intérêt qu'elles représentent.

Luxation du cristallin dans la chambre antérieure.

A.T reçoit, pendant l'été de 1859, un coup démanche

de fouet, aux environs de l'œil droit; elle perd connaissance et tombe sur la face. En revenant à elle, elle éprouve une douleur brûlante avec larmoiement ; elle se présente à l'hôpital deux jours après l'accident. La çonjonctive est injectée ; la cornée est transparente et brillante, la pupille circulaire, mais paraissant rétractée. Après un examen attentif, on découvre, dans la chambre antérieure, et encore contenu dans sa capsule, le cristallin parfaitement transparent. On aperçoit sur sa face antérieure, à l'aide d'une loupe, une inégalité qu'on croit due à la présence des plis de la capsule. En faisant mouvoir la tête, de façon à varier le jeu de la lumière, on reconnaît aisément la lentille, par une ligne demi-circulaire que son bord supérieur forme par sa rétraction. La vue est presque aussi bonne que du côté malade; mais les objets sont légèrement confus. Le cristallin, se trouvant ainsi déplacé depuis dix jours, sans avoir déterminé d'accidents, on se borne à prescrire quelques moyens contre la conjonctivite, en invitant la malade à se représenter plus tard. On la revit trois semaines après : le cristallin était dans le même état; malheureusement elle ne s'est plus représentée depuis.

Abaissement d'un cristallin opaque par une cause accidentelle.

Il s'agit d'une pauvre femme, âgée de 60 ans, dont un œil était depuis longtemps détruit et dont le second offrait un cristallin d'un blanc foncé ; l'iris, originairement d'un gris bleuâtre, avait perdu son poli ; il était tremblottant ;

le segment inférieur du bord de la pupille était adhérent à la face antérieure du cristallin. Quand la malade se présenta à Saint-Mark's ophthalmic Hospital, elle ne pouvait se conduire. On dilatala pupille avec l'atropine, ce qui mit à découvert un large espace clair, de forme semi-lunaire, situé au-dessus du bord du cristallin opaque; la malade put alors se conduire seule. Un examen attentif fait reconnaître que le cristallin est plus bas qu'à l'état normal et qu'il n'est maintenu que par des adhérences ; l'humeur vitrée est considérée comme étant liquéfiée. Cette circonstance, jointe à l'état misérable de la malade, détourne de toute opération. Elle continue l'usage palliatif de la belladone".

Au bout d'un certain espace de temps, elle reçut un coup sur cet œil et reconnut bientôt, avec autant de surprise que de joie, qu'elle voyait beaucoup mieux qu'elle ne pouvait le faire, depuis des années. Lorsqu'elle se présenta peu après, à l'hôpital, on trouva la pupille circulaire et transparente et la vision bonne. A l'aide d'un verre convexe, elle peut lire quoique avec difficulté. Cet état s'est maintenu; mais, parfois, lorsqu'elle penche la tête en avant, la vue se perd par l'ascension d'un corps, couleur d'ambre ; elle reparaît lorsque la malade rejette vivement la tête en arrière, ou bien, si ce moyen ne réussit pas, elle place une de ses mains sur la région malaire qu'elle frappe ensuite vivement de son autre poing.

Luxation sous-conjonctivale du cristallin.

Le 28 mai 1856, on m'amène le nommé James Gambell, âgé de 17 ans. La veille, il avait reçu sur l'œil droit une motte de terre dure qui l'avait frappé violemment : la vue

avait été immédiatement éteinte ; il était survenu une douleur intense qui avait persisté plusieurs heures après l'accident. On avait appliqué sur l'œil des fomentations et un cataplasme de mie de pain. Lorsque je le vis, il se plaignait encore beaucoup; il accusait surtout la sensation d'un corps étranger dans l'œil, sensation qu'aggravaient les mouvements des paupières, et ce ne fut qu'avec peine que je pus me livrer à un examen convenable. Voici quel était l'état de son œil : ecchymose générale ; iris presque complètement rendu invisible par le sang qui remplit la chambre antérieure ; au côté interne, sur la ligne d'union de la cornée avec la sclérotique, on aperçoit une ligne noire (évidemment une déchirure de la sclérotique) et entre cette ligne et le canthus interne, une tumeur jaunâtre ayant le volume de la moitié d'un pois; on reconnaît qu'elle n'est autre que le cristallin, situé sous la conjonctive; la conjonctive s'était évidemment détachée et le cristallin avait été chassé sous elle, jusqu'à une certaine distance au delà de la déchirure de la sclérotique. Je me décidai immédiatement à l'enlever, en pratiquant une p\Aie qui ne correspondit point à la déchirure de la sclérotique et de la choroïde.

M' étant placé derrière le malade, je fendis la conjonctive, au côté interne du cristallin, puis, exerçant une légère pression, je vis s'échapper la lentille et le sang extravasé. Les paupières furent maintenues rapprochées à l'aide de bandelettes agglutinatives et des applications froides constamment faites. Le malade dut rester au lit et à la diète. Le quatrième jour (jusque là rien de remarquable), j'examinai l'œil et je m'assurài que l'iris était détaché, dans le point correspondant à la déchirure ; le sang épanché était en grande partie résorbé et la plaie de la sclérotique paraissait guérie.

Au bout d'un mois, l'œil s'était, en partie, remis de ses lésions ; toutefois la déformation de l'iris et une ligne noire, au niveau de la déchirure par où était sorti le cristallia, persistaient.

Luxation sous-conjonctivale du cristallin.

P. B., âgé de 60 ans, campagnard bien portant, reçoit un coup violent sur l'œil gauche et perd immédiatement la vue de ce côté. A son entrée à l'hôpital, il n'a même pas la perception de la lumière et souffre beaucoup.

La conjonctive, fortement injectée, est très rouge; la cornée normale ; la chambre antérieure, en partie remplie de sang ; la pupille, qu'on distingue à peine, a la forme d'un fer à cheval avec la base en haut. Eh soulevant la paupière supérieure et en faisant regarder le malade en bas, on aperçoit sur la face supérieure du globe oculaire, et au-dessous de la conjonctive, quiestence point amincie et transparente, une tumeur recouverte d'un magnifique réseau vasculaire. Cette tumeur a la forme et la dimension du cristallin.

M. Wilde incisa, avec une grande aiguille, la conjonctive, au-dessus du cristallin offrant une coloration légèrement ombrée etlaconsistance de l'amidon cuit. On aperçut alors, sous forme d'une fente noire, communiquant a,vec la chambre de l'humeur vitrée, la rupture de la sclérotique qui avait livré passage au cristallin.

Il ne s'échappe point d'humeur vitrée. Occlusion de l'œil : deux semaines plus tard, îa chambre antérieure et l'iris sont complètement débarrassés de sang; la plaie de la sclérotique est cicatrisée et au moyen d'un verre convexe

le malade peut lire les gros caractères et distinguer les petits.

Luxation sous-conjoDCtivale du cristallin à travers uae rupture

de la sclérotique.

M. le professeur Businelli, de Modène, a examiné à son dispensaire (août 1868) un paysan de 45 ans, qui avait heurté violemment de l'œil gauche contre le pommeau d'une porte. A partir de ce moment, la vision de ce côté, jusqu'alors assez bonne, était devenue très confuse. L'œil était injecté et était devenu douloureux; mais, quelques jours plus tard, les douleurs avaient cessé et la vue s'était améliorée notablement, sans revenir toutefois à l'état où elle se trouvait avant l'accident. Au moment de l'examen, la cornée présente une courbure normale ; le centre en est suffisamment transparent Les diamètres de la chambre antérieure semblent plutôt augmentés. La pupille noire, dilatée, ovale, est allongée dans le sens vertical et déplacée légèrement vers le haut. L'irisjouit de peu de mobilité. A la partie supérieure de la sclérotique, on voit une petite tumeur hémisphérique, un peu aplatie, occupant l'espace qui se trouve entre l'insertion du muscle droit supérieur et le rebord supérieur de la cornée, dont elle n'est distante que de deux millimètres à peine. Cette tumeur lisse, élastique, semi-transparente, est recouverte par la conjonctive bulbaire légèrement injectée et possède un diamètre de 8 à 9 millimètres. Le degré delà vision permet encore au malade de se guider et de distinguer, quoique confusément, au moyen d'une lentille biconvexe n° 3, les aiguilles d'une montre.

M. Businelli, en voyant cette tumeur, n'hésita pas àl'at-

tribuer à la présence du cristallin luxé, au moment du choc et sorti à travers une ouverture accidentelle de toutes les membranes de l'œil à l'exception de la conjonctive protégée par son élasticité et peut-être aussi par le tissu épiscléral.

La forme régulière et la transparence relative de la tumeur, lui firent supposer que le cristallin était encore revêtu de sa capsule.

Il résolut d'opérer, séance tenante, l'extraction du cristallin en incisant les membranes qui recouvraient la tumeur. Sous l'influence d'une pression modérée, il vit sortir le cristallin, dépouillé de sa capsule (dont il ne put retrouver trace), mais entier, assez transparent, plutôt dur et légèrement jaunâtre. Il n'y eut pas d'hémorrhagie ; le sac herniaire se contracta, sans aucune perte d'humeur vitrée.

Muni d'un bandage, l'opéré retourna à son village. Un mois plus tard, il se représenta au dispensaire ; l'œil n'offrait aucun phénomène inflammatoire et jouissait d'une vision relativement satisfaisante, comme à la suite de l'extraction de la cataracte.

L'auteur termine sa communication par les conclusions

suivantes :

a.) Quand, à la suite d'un choc violent, déterminé par un corps contondant, la pression endoculaire est portée tout d'un coup à un degré suffisant pour surmonter la résistance des enveloppes de l'œil, la lacération porte sur la sclérotique et non sur la cornée.

6.) La rupture, par tension excessive, a lieu constamment dans le segment antérieur de la sclérotique, dans les endroits où cette membrane offre le moins d'épaisseur, c'est-

Laurent . 5

à-dire au devant du point d'insertion des muscles droits et dans les espaces intermusculaires.

c. ) La direction de la rupture est, le plus souvent, parai- j lèle à celle du bord de la cornée.

d. ) La capsule de Ténon se déchire difficilement. La conjonctive reste intacte, grâce à l'élasticité dont elle, jouit et qui lui permet de reculer devant la pression.

e. ) Le cristallin luxé peut conserver pendant quelque temps un certain degré de transparence.

f. ) L'extraction du cristallin hernié n'est p as' uhè^ opération dangereuse, pourvu que l'on attende quelques jours avant de la pratiquer.

Nous résumons.ici une observation de luxation sous conjonctivale traumatique du cristallin par Fano. {G-azette des hôpitaux, 1860, p. 605.)

La dame X..., âgée de ans, se présente à la clinique le 8 octobre dernier. Elle rapporte qu'il y a sept ou huit jours, en jouant avec un de ses neveux, ce dernier lui a donné, par mégarde, un violent coup de doigt dans l'œil droit, à l'instant même, la vue fut perdue.

On se contenta d'appliquer sur l'orbite des compresses trempées dans l'eau tiède, et l'on plaça quelques sangsues derrière l'oreille droite.

Etat actuel. — Les paupières sont saines. La conjonctive oculaire présente, dans presque toute son étendue, excepté dans le quart supérieur, une ecchymose très prononcée de couleur violette. Cette suffusion sanguine s'étend jusqu'à la circonférence de la cornée, d*une part ; jusqu'au cul-desac conjonctival de l'autre, sans anticiper sur les paupières.

Dans ïe quart supérieur de la "conjonctive scléfoticale,

on remarque une petite tumeur, du volume d'une grosse lentille, bien circonscrite, de couleur gris blanchâtre, comme si, dans ce point, il existait un œdème circonscrit dans le tissu sous-conjonctival.

La chambre antérieure de. l'œil est distendue par un sang de couleur foncée ; il estimpossible d'apercevoir 1 ins ni la pupille. La sclérotique ne présente aucune solution de continuité apparente.

La patiente conserve la faculté de distinguer la lumière ; elle n'a pas conscience du passage de la main au devant de l'œil. Les mouvements du globe sont conservés. Le jour même, l'extraction du cristallin fut faite. Le 18. La malade commença à distinguer et même à reconnaître d^s objets usuels, un porte-plume, ^un crayon, des ciseaux. L'examen, avec le miroir ophthalmoscopique et la lampe, permet d'apprécier que le fond de l'œil offre une teinte rose foncé, entremêlé de points noirs. . .. ^

Le 20. La vision est plus distincte ; l'iris est le siège d'un tremblement, lorsque la patiente imprime des mouvements au globe.

Le 22. La dame X.. . reconnaît les caractères d'imprimerie d'un centimètre et demi de hauteur. L'iris est toujours tremblotant. Enfin, après une amélioration progressive et grâce aux lunettes qui lui ont été conseillées (verre zéro à gauche, et verre à cataracte à droite).

Elle lit de l'œil droit des caractères d'imprimerie assez petits; elle distingue très bien l'heure à la montre; elle peut travailler à l'aiguille et reconnaître les cartes à jouer.