ROSE

sentait au début. Quant aux frottements de l’aisselle, ils n’ont pas varié de caractère, mais ils occupent un point plus limité qu’au premier examen.

La sonorité est presque devenue normale. On entend toujours des râles sibilants et ronflants, l’expectoration est composée de crachats muqueux et aérés. Soir, température 36°,9,

Le 19 février, matin, tempér. 36°. Soir, tempér. 36°,9.

Le 20 — — — 36. — — 36,8.

Le2l — — — 36. — —,836°,7, P. 52.

Le malade reste toujours au lit, il est un peu abattu, mêmes crachats, mêmes signes à l’auscultation. |

Le 22 février, matin 36° degrés. A partir de ce moment on ne prend plus la température.

Le 23 février, le malade commence à se lever. Les signes physiques sont à peu près les mêmes, mais les frottements sont à peine perceptibles.

Le 28 février, les râles de bronchites s'entendent encore, mais les frottements n'existent plus. Encore un peu de douleur au côté gauche.

Le G mars, le malade est à peu près guéri. II demande à sortir. Le point de côté existe encore à l’état de douleur vague, mais il est impossible de constater autre chose à l’auscultation que des râles ronflants et sibilants.

La poitrine est sonore dans toute son étendue.

L'urine est toujours dans le même état.

Le nommé V... va reprendre son travail.

Œdème sous-pleural. — Avant d'entreprendre l’étude des pleurésies séro-fibrineuses d’origine grippale, nous allons attirer l'attention sur un cas d’œdème souspleural observé dans le service de M. le professeur Teissier pendant que nous avions l'honneur d’être son stagiaire. Ce fait est particulièrement intéressant au point de vue de la pathogénie de la pleurésie. Il a permis, grâce à

une cause fortuite qui a entraîné la mort de la malade, non seulement de surprendre dans sa marche l’inflammation s’étendant du poumon à la plèvre, mais aussi d'établir une fois de plus, la part importanteet même entière que prend le diplobacille dans les complications pleuro-pulmonaires d’origine grippale. Avant tout commentaire, nous allons publier l'observation dont il est question et que M. le professeur T'eissier a fait paraître dernièrement dans les Archives de médecine expérimentale.

OBSERVATION III. — Extraite d’un mémoire relatif à la pathologie de la grippe publié dans les Archives de médecine expérimentale, 1% juillet 1892, par MM. Teissier, Roux et Pittion.

Jenny P..., vingt trois ans. Grippe infectieuse à forme typhoïde, Hyperthermie. Défervescence le septième jour. Rechute. Pneumonie au sommet droit. Muguet laryngé. Asphyxie. Mort. Constatation de diplobacille dans les urines et dans les selles, Éléments strepto-bacillaires dans le sang et dans le sue cueilli à la surface ou à la coupe du poumon.

Le 28 mars 1891, Jenny P... qui habitait une maison où se trouvaient deux grippés est prise brusquement de vertige, avec céphalalgie intense et frissons répétés : la fièvre s'allume presque aussitôt et avec elle apparaît une insomnie rebelle ; l'inappétence est absolue.

Le 3 avril, jour de l'entrée à l'hôpital, l'abattement est extrême, la température rectale atteint 419,2; la malade accuse en même temps un mal de tête atroce et de violentes douleurs dans les membres. On constate un érythème marbré sur la poitrine : une augmentation prononcée du volume du foie et de la rate, de l'albumine en proportions notables dans les urines. Il n'y a aucun

LR EE symptôme abdominal ; la constipation est marquée. Malgré cela la plupart des médecins à qui on a l'occasion de montrer la malade sont tentés de porter le diagnostic de dothiénentérie.

Apres six jours de fièvre intense qu'on a de la peine à modérer avec des bains à 3% degrés, le thermométre tombe brusquement à 38°,7; mais il ne tarde pas à se relever et à remonter trente-six heures après à 400,5 ; en mème temps, apparaissent au sommet gauche des signes avérés de pneumonie. La température persiste élevée pendant quatre jours au bout desquels la malade est enlevée par du muguet laryngé au moment où s’accusait déjà une seconde défervescence.

Nécropsie et recherches bactériologiques. — Le 5 avril (pen dant la vie), on avait fait un ensemencement dans le bouillon du sang recueilli au lobule de l'oreille et des urines prises directement dans la vessie, avec la sonde stérilisée. Le 6 avril, on constate que le bouillon ensemencé avec le sang est fertile et renferme de nombreux éléments groupés en Streptocoques. Par contre, les urines sont stériles. Le 8 avril, dans ces urines démontrées stériles, on ensemence une goutte de bouillon ensemencé avec le sang et contenant des streptobacilles. Le 16 avril, on constate que ce nouvel ensemencement donne des résultats positifs : l’urine renferme des organismes immobiles ayant l'aspect extérieur des diplobacilles déjà décrits, mais très courts, Le 13 avril, les selles sont ensemencées directement en tube d'Esmarch. Le 18 avril, apparaissent des colonies ayant la grosseur d’une tête d'épingle et présentant des contours assez profondément déchiquetés : ces colonies ont un aspect irisé et rappellent les colonies de Bacillus coli, aspect qui avait été constaté d'ailleurs dans l’ensemencement sur gélatine des microbes provenant de l'urine d’autres malades. Mais l'examen microscopique montre que ces colonies sont composées de diplobacilles semblables à ceux qui ont déjà été observés, se colorant mal par les procédés ordinaires et fort bien avec la méthode de Ziehl.

L'autopsie est pratiquée le 17 avril : nous n’en relatons que les parties qui intéressent directement notre sujet, plus spécialement l'état des voies respiratoires. Signalons d’abord l'absence ce toute

lésion intestinale, ce qui justifie notre diagnostic et élimine toute

idée de fièvre typhoïde.

Le poumon gauche remplit toute sa cavité et garde les empreintes costales ; il pèse 800 grammes : le tissu dur et friable ne surnage pas à l’eau: à la coupe de la grosse bronche il s'écoule un liquide spumeux, puriforme, le lobe inférieur à l’état d'hépatisation rouge incomplète semble cependant encore perméable à l'air; mais le lobe supérieur est profondément altéré. Enveloppé par une coque fibreuse assez épaisse il est dur et résiste à la section : la coupe est lisse, de couleur hortensia, très pâle, présentant par places un piqueté couleur gris fer, assez uniforme et dans d’autres points quelques vacuoles d’où s'écoule un liquide puriforme légèrement teinté en rose: c’est un état intermédiaire à la caséification et à l’hépatisation grise.

Le poumon droit pèse 670 grammes. Le lobe inférieur est splénisé, mais ce qu’il présente de plus remarquable, ce sont des espèces de boules d’œdème appendues en grappe, à la surface de la plèvre viscérale et remplies d’un liquide gélatineux qui s'écoule mal à la ponction. La rate a son volume normal. Les reins sensiblement congestionnés pèsent de 170 à 180 grammes.

‘On fait séance tenante des ensemencements dans du bouillon : 4° de l’urine (par ponction dans la vessie; 2° du suc pulmonaire (lobe supérieur gauche) et 3° du liquide de l’œdème sous-pleural. Dès le lendemain (18 avril), tous les tubes sont fertiles. Tube n° 1 (urine) : on constate des microbes très mobiles en forme de diplobacilles encapsulés ayant une grande ressemblance avec ceux d’autres observations. Tube n° 2 (suc pulmonaire) : chaînettes très longues d'éléments accouplés à la facon de streptocoques et semblables à ceux du sang. Tube n° 3 (œdème sous -pleural) : chaïînettes analogues aux précédentes, mais moins longues, c'est-à-dire com posées d’un moins grand nombre d'articles.

Cette opération mérite d’être signalée à plus d'un titre, mais ce que nous devons surtout en retenir, ce sont les notions essentielles que voici : 1° le sang seul était fertile pendant l’acmé fébrile, les urines étaient stériles; 2° quand le sang est devenu stérile, les urines ont été trouvées fertiles (jour de la défervescence); 8° le

De 24.

sang contenait des éléments en forme de streptocoques, les urines, des éléments diplobacilles; 4° les éléments du sang, cultivés dans l'urine stérile, ont pris la forme diplobacillaire; 5° enfin, les différentes humeurs examinées (suc pulmonaire, liquide de l'œdème sous-pleural) contenaient des éléments en streptocoques analogues à ceux préalablement constatés dans le sang.

Dans les diverses descriptions que les auteurs ont données de l'oœdème, on est étonné de voir que cet état pathologique du tissu conjonctif n’a pas été étendu aux membranes séreuses. Le tissu sous-pleural offre cependant tous les éléments du tissu conjonctif ordinaire, les fibres élastiques dominent, et sont remarquables par leur finesse et leur nombre. Les capillaires sont nombreux et d'autant plus fins qu'ils se rapprochent plus de la surface épithéliale.

Enfin, comme tout tissu conjonctif, il présente entre ses mailles des lacunes plus ou moins remplies de sérosité. L’analogie est donc frappante etil serait bien étonnant qu'ayant la même structure anatomique ce tissu ne par ticipât pas aux mêmes lésions pathologiques que son congénère sous-épidermique. Grisolle, paraît avoir remarqué ce fait lorsqu'il dit, en parlant du liquide épanché dans la cavité pleurale, qu’il semble parfois qu'il ait pénétré le tissu même de la plèvre.

Quoi qu’il en soit, le cas présent est démonstratif par sa netteté même. Ces boules d'œdème n'étaient pas une simple, infiltration gélatiniforme des fausses membranes fibrineuses commeil en est cité des observations, mais bien une distension œdémateuse des aréoles du tissu cellulaire sous-pleural par une sérosité citrine. Les caracteres sui-

vants en font foi. Il était impossible de les détacher de la plèvre pariétale ; leurs parois, quoique minces, étaient résistantes, enfin, si l’on venait à pratiquer une ouverture, le liquide suintait goutte à goutte, preuve de la difficulté qu’il avait de s'échapper des cloisonnements et de l’intrication des mailles connectives. La communication des différents espaces entre cux et la pression exercée par les fibres élastiques distendues expliquent la persistance de l'écoulement.

Une autre raison qui milite en faveur de cette opinion est la courte durée de la maladie qui n'aurait pas permis aux fausses membranes de s'organiser sous cet aspect aréolaire.

Il est regrettable que l'examen histologique n'ait pas été fait, car il aurait levé tous les doutes.

Etant admis que la plèvre peut s’ædématiser, recherchons par quel mécanisme a pu se produire cette accumulation exagérée de sérosité. L'agent est évidemment le diplobacille dont la présence a été démontrée comme nous l'avons vu dans le pus pulmonaire et la sérosité des bou les d’œdème.

Par l’action paralysante de ses toxines, il a dû agir sur les nerfs vaso-moteurs et il en est résulté une tension suffisante pour produire l’œdème. (C’est ce que Ranvier obtenait par la section de ces mêmes nerfs vaso-moteurs. Une autre explication, peut-être plus spécieuse, consiste rait à regarder chacune des vacuoles dutissu conjonctif, ta pissées qu’elles sont par un épithélium pavimenteux comme une petite séreuse à laquelle on pourrait appliquer la pathologie des membranes séreuses en général.

Le diplobacille agirait alors par sa propre présence

où par les’propriétés irritatives de ses produits solubles.

Dans ces cas particuliers, il n’a été observé aucun signe itethoscopique permettant d'établir le diagnostic,

Quoi qu’il en soit, l'apparition des lésions sous-pleurales au niveau d'un point pneumonique est la démonstration de la voie pulmonaire suivie par l’agent pathogène et de la possibilité de l'extension de ces lésions à la plèvre elle-même.

Pleurésies séreuses. — Supposant connus les diffrents symptômes communs à tous les épanchements de quelque nature qu’ils soient, nous les laisserons de côté pour ne nous occuper que de la marche et de la manière d’être des pleurésies séro-fibreuses grippales. Ce sont les seuls points d’ailleurs qui soient intéressants et particuliers.

Nous pouvons dire, que la pleurésie séro -fibrineuse est la forme la plus rare des déterminations pleurales de la grippe, cela tient aux qualités éminemment pyogènes du microorganisme pathogène qui ne tarde pas à rendre purulent le liquide épanché, s’il n’est résorbé rapi dement.

Aussi, un des caractères de ces pleurésies est la rapidité sur laquelle leurs symptômes disparaissent pour reparaître ensuite en des points bien différents. Cette migration est peut-être aussi une des raisons pour lesquelles ces formes sont si rarement signalées par les auteurs. M, Marotte', pour montrer la fugacité de ces déterminations, cite le cas de deux de ses éminents con-

1 Bulletin de l'Acad. de méd., 1891.

frères qui, s’étant présentés chez une de leurs clientes pour lui pratiquer une ponction de la plèvre, n'avaient pu le faire parce que l’instrument de Potain ne fonctionnait pas. Celui-ci avait été envoyé chez le fabricant d’instruments de chirurgie et l'opération remise à deux jours ; à cette date, les deux confrères constaterent la résorption de l’épanchement. M. Roques, médecin à l'Hôpital d’Ivry, a constaté aussi à plusieurs reprises cette résorption rapide. M. Marotte qui a eu l’occasion d’observer plusieurs de ces affections qui, dit-il, rentrent dans le domaine de la pleurésie par leurs symptômes pleuraux, mais qui en diffèrent sous d’autres rapports, en fait la description suivante : « Elles étaient moins fréquentes que les pleurésies de causes communes, la pleurésie «& frigore, la pleurésie rhumatismale, par exemple ; elles sont éparses et disparaissent quelquefois pour un temps. Elles avaient une marche périodique; elles se composaient d’une série d'accès débutant ordinairement sur les trois ou quatre heures de l’après- midi, par des frissons, de la toux sèche, un point de côté de nature névralgique, différent de celui décrit par Benn sous le nom de point de côté inflammatoire, par conséquent, avec des accès de douleur spontanée ou provoquée par le simple pincement de la peau. Chaleur modérée, petite quantité de liquide (trois ou quatre travers de doigts) dans l’une des plèvres avec matité correspondant à l’épanchement. La fièvre et les autres symptômes augmentaient jusqu’au soir et pendant la nuit, accompagnés quelquefois d’un peu de délire. Le matin, le malade s’endormait et tout se terminait par de la sueur, Le malade se trouvait mieux dans la matinée et l’accès recommençait dans l’après-midi. Cette série d’ac -

A Le

ces durait trois à quatre semaines en s’amoindrissant peu à peu, sous l'influence du sulfate de quinine. » Nous ne retrouvons pas tout à fait cette marche régulière dans les observations que nous avons empruntées à la thèse de Chatellier. L'état général semble plus grave, du moins en apparence, car cette gravité n’est pas en rapport avec la briéveté de l’évolution et le rétablissement rapide du malade. D’autres fois, au contraire, malgré la disparition de la fièvre et l’état général excellent du malade, on trouve des symptômes physiques, dénotant une augmentation considérable de l’épanchement. M. Marotte, auquel il faut toujours revenir, cite un cas où l’épanchement avait remonté jusqu'au sommet, mais où, cependant, il mit une restriction à l’urgence de l’opération, parce que l’aggravation des maladies ne s’accompagne pas ordinairement de la cessation des symptômes aigus. Deux jours après l’épanchement avait disparu.

A côté de ces cas intéressants, M. Roques, d’Ivry, en cite d’autres beaucoup plus rares encore (ob. V) où l’épanchement pleural se produisit tout à coup, « le jour où la fièvre tomba et où les phénomènes graves disparu rent et firent place à cette sensation de bien-être qui annonce la convalescence. On pourrait en rapprocher le cas précédent, mais celui-ci n’a présenté que l’augmentation de volume d’un épanchement préexistant et non naissant comme dans le cas présent.

M. Roques n'hésite pas à assimiler cette exsudation pleurale à un phénomèene critique. Il se base sur l’époque même de son apparition, sur sa soudaineté, sa disparition rapide et sur la diurèse qui accompagne. Un épanche ment aussi rapide, dit-il, ne peut certainement pas être

LORS RE rattaché à une pleurésie franche ordinaire, à un travail phlegmasique qui demande un certain temps pour parcourir les trois phases d’invasion, de développement et de réparation. D’un autre côté, les localisations de la grippe sont superficielles, fugaces, fluxionnaires. Par exemple, l’'hyperémie grippale passe rapidement de la muqueuse nasale au larynx, à la trachée, aux bronches. De véritables fluxions ou congestions actives se développent parfois dans le poumon, évoluant rapidement, apparaissant en un point pour rétrocéder bientôt et se porter ailleurs. Ne pourrait-il pas exister une fluxion pleurale de même origine coïncidant ou non avec la fluxion pulmonaire et capable de produire un épanchement à évolution aussi rapide ? L’auteur cite alors un cas d’épanchement pleural double survenu à la défervescence et qui disparut en trois jours. Puis il ajoute : Done, le fait est certain, un épanchement pleural à évolution rapide peut se développer à la période terminale de la grippe, au moment de la défervescence et présenter les caractères d’un phénomène cri tique. Pourquoi ne pas admettre une fluxion de cette séreuse se traduisant par une sorte de sueur pleurale, de même que la fluxion cutanée produit la sueur critique ? Dans la grippe la congestion pulmonaire est fréquente et brusque. Il se produit une dilatation capillaire qui peut s’étendre aux vaisseaux de la plèvre viscérale, de là la possibilité d’un épanchement.

Il est probable que celui-ei a pour point de départ le feuillet pleural qui recouvre le poumon, car dans mes deux cas 1l n’y a pas eu de douleur thoracique. La collection liquide s’est formée à l’insu des malades. Gubler faisait remarquer (les œdèmes et épanchements séreux se pro-

sn 0 duisant à la période critique des affections inflammatoires et surtout hyperémiques dans le voisinage des régions primitivement atteintes.

Telle est par exemple la fluxion faciale consécutive à une névralgie dentaire.

De même dans la pneumonie et surtout dans la congestion pulmonaire, la ponction permet de reconnaître la production au moment de la détente congestive ou inflammatoire d’un épanchement pleural plus ou moins abondant,

MM. Kelsch et Antony {, du Val-de-Grâce, ont observé des faits analogues, mais avec des phénomènes généraux d’une intensité bien plus grande. La dyspnée, en particulier, se produisait par crises intermittentes, et, dans plusieurs cas, faute d’une intervention énergique des ma lades ont succombé au milieu d’une crise nocturne, provoquée par des symptômes d’asphyxie. Ils ont noté aussi la rapidité avec laquelle se formaient les épanchements, et ils attribuent leur apparition dans les endroits les plus variés, à la division de la cavité pleurale par de nombreuses cloisons.

Comme nous l’avions dit au début de ce paragraphe, il résulte des observations de MM. Marotte et Roques, que cette forme de pleurésie présente comme caractères parti-culiers et distinctifs, un début brusque, une apyrexie relative et peu de symptômes réactionnels ; C’est en somme une pleurésie migratrice à évolution et disparition rapides.

L'opinion de MM. Kelsch et Antony serait en contradiction avec la précédente, au point de vue de la gravité des symptômes et du déplacement rapide de l’épanchement :

! La Grippe dans l'armée française en 1889-90.

Spies Ce fait prouve une fois de plus la diversité et la variabilité des phénomènes par lesquelles la grippe se traduit.

OrservATION IV. — Grippe avec poussée de pleurésie (In thèse de Chatellier, Paris, 1880).

Le nommé R... (Nicolas), âgé de vingt-huit ans, manœuvre, entre le 4 janvier 1879 à l'hôpital Saint-Antoine, salle Saint- Louis, lit n° 2. Service de M. Hayem.

Rien de saillant comme antécédents héréditaires.

Rien de remarquable ron plus du côté des collatéraux.

À quarante-sept ans, il a été atteint d’une fièvre sur laquelle il ne peut donner aucun renseignement. Il dit être sujet chaque hiver à de légères bronchites et prétend n'avoir jamais eu aucune maladie vénérienne ou syphilitique. L'appartement qu’il habite avec son enfant est peu salubre, mais il se nourrit confortablement. Sa profession est très fatigante ; il travaille au service de la Compagnie P.-L.-M.

Il y a huit jours, sans prodromes, cet homme a ressenti de la fièvre, de l’anorexie, des nausées, de la céphalalgie et des étourdissements. Pas de diarrhée. Le médecin de la Compagnie P.-L.-M. lui a donné un vomitif, puis un purgatif et un bain, enfin d’autres médicaments dont il ignore la nature. Bien loin de s'améliorer, son état s’est aggravé, et, dans l'impossibilité de se tenir debout, il s'est vu contraint de cesser tout travail.

4 janvier. — Le malade sans beaucoup de modifications, des symptômes ci-dessus ; moins de nausées peut-être mais point d’appétit ; il n’y a pas de diarrhée ni de vomissements.

La bouche est pâteuse, amère, la langue un peu blanche, rouge sur les bords et agitée de tremblements.

Il existe toujours de la céphalalgie, des vomissements dans la station verticale, quelques étourdissements ; pas de bourdonnements d'oreille ni de surdité. Les pupilles se contractent bien et également. Pas d’épistaxis. Rien au cœur.

Pas de taches rosées lenticulaires sur l'abdomen, Le palper abdominal ne provoque aucune douleur.

Rien dans la poitrine.

Les muscles du cou ne présentent pas de raideur.

Soir, température 39 degrés. Pouls : 106.

Le 5 janvier, absence de gargouillement, Pas de ballonnement ni de taches rosées lenticulaires sur l’abdomen.

Pas de râles dans la poitrine.

Matin, température 38 degrés. Soir, température 38°,6.

Let. se 38°,4. ” SRB.

PU RTS 2 38°,4. ës RC Sue Ale 0) pe PORTE

On constate un peu d'amélioration ; cependant le malade reste toujours dans un certain degré d’assoupissement.

Le 9 juillet, matin, température 37°,8. Soir, température 38°,6. Le 10 — — 37°,6. — — 38°.

Le 11 —— .— Dee — — 38°,8

Le 12 janvier. Ce matin, le malade a eu un frisson qui aurait duré une heure environ. La sensation de froid et d’horripilation se faisait surtout sentir dans les jambes. On constatait une température de 41°,6 qui le soir tombait à 40°,7.

Le 13 janvier. Pouls, 76; respiration, 28. Le malade prétend qu'il n'éprouve rien d’autre que les jours précédents, pas de céphalalgie, pas de dyspnée, ni de point de côté. Mais il est très absorbé et plongé dans une sorte de torpeur.

La percussion fait percevoir en arrière de la poitrine une diminution de sonorité des deux côtés, mais surtout plus accentuée à la base du poumon droit. La respiration est rude dans tout le poumon droit. On retrouve les mêmes phénomènes dans les fosses suset sous-épineuses droites.

En arrière et à droite, on entend, près de la colonne vertébrale, en un point assez limité, du souffle et de l’égophonie,

On perçoit aussi des frottements pleuraux.

Il y a diminution de sonorité sous la elivieule droite.

âL. M. 2

Se

Les battements du cœur sont très sourds.

Matin, température 37 degrés. Soir, température 37°,8.

Six ventouses sacrifiées Loco dolenti.

Le 14 janvier, diminution dans l'intensité des Symptômes. Les frottements ont presque disparu, Au même point qu’hier s’entendent un souffle et de l'égophonie. État général meilleur.

Matin, pouls 99 ; respiration 25 ; température 37°,6. Soir 38°,2,

Le 15 janvier, à l’auscultation, tout à fait à la base et à droite, on ne perçoit plus qu’une diminution de murmure vessiculaire ; plus d’égophonie, ni de souffle. Il reste un peu de matité et de diminution des vibrations.

Matin, température 37°,2, Soir, température 212,8:

À partir du 17 janvier, la température se maintient aux environs de 57°,5.

Le 25 janvier, les signes Stéthoscopiques ont rapidement disparu. Le malade est complètement revenu à la santé ; il à repris son appétit, ses forces, son état normal,

Guérison, départ pour Vincennes.

OBSERVATION V. — Grippe. Pleurésie avec épanchement surve-nant rapidement à la fin de la maladie. Disparition brusque le deuxième Jour, (Roques, Bull, de la Soc. mêd, des hôpitaux de Paris, 1886).

Gabrielle K... est âgée de neuf ans et demi, Son père bien con- Stilué, sa mère un peu délicate n'ont jamais eu de maladies gra ves et ne sont point rhumatisants, je note ce fait : elle-même, quoique peu robuste est très nerveuse, a été assez bien portante ; elle a eu à l’âge de deux ans un ictère léger et à sept ans une rougeole bénigne qui n’a laissé aucune trace.

Le 9 mars 1886, cette jeune fille, au dire de ses parents, reste exposée pendant un certain temps à un courant d'air. Le lendemain, elle se plaint d’une vive douleur d'oreille, suivie, paraît-il, d’un léger écoulement muco-purulent. Dès ce moment, il survient

un état de malaise qui oblige la malade à s’aliter. Elle présente alors les symptômes suivants : céphalée intense, otalgie, rachialgie, vomissements répétés, prostration.

Lors de ma première visite, la petite malade est très abattue après une nuit agitée avec délire. Langue saburrale, répugnance absolue pour tout aliment, les liquides mêmes sont rejetés ; ventre un peu ballonné et douloureux, constipation assez opiniâtre, urines rares, épaisses avec sédiments rougeâtres. La respiration est accélérée, le pouls à 120, la température rectale à 40°,3.

L'examen de la poitrine ne révèle rien d’anormal ; Sauf quelques râles secs, indice de bronchite légère. Je prescris un vomitif, et une potion de Todd avec 8 grammes d’extrait de quinquina.

Le lendemain, 24 mars, l’état général est toujours grave : stupeur très marquée, alternatives de somnolence et d’agitation, le facies est vultueux, les conjonctives injectées ; les yeux paraissent convulsés en dedans et en haut.

Sueurs abondantes, température à 40 degrés.

L'examen complet de la poitrine ne révèle aucune lésion appré= ciable.

Le 25 mars, une amélioration légère se produit ; la céphalalgie est moins vive, mais l'abattement persiste. La température est à 39 degrés et le pouls à 120 : les urines sont toujours rares, sédimenteuses et renfermant des traces d'albumine. Les vomissements ont cessé, mais la soif est assez vive. Rien d’anormal du côté de la poitrine.

La nuit suivante est beaucoup meilleure,

L'enfant a eu un sommeil tranquille de cinq à six heures, pendant lequel la respiration était calme, la peau fraîche et moite.

Le lendemain 26 mars, l'amélioration est remarquable, la malade ne souffre plus, la figure est calme, la température rectale à 37°,4, le pouls à 85, la respiration à 30. Mais la percussion thoracique révèle une matité absolue dans le tiers inférieur du côté droit ; à ce niveau les vibrations vocales ont disparu et le murmure vésiculaire est remplacé par un souffle égophonique très net. Du même côté, en avant, sonorité sous-claviculaire exagérée.

Le liquide paraît occuper letiers inférieur dela cavité pleurale,