DIAGNOSTIC SYMPTOMATIQUE ET DIFFÉRENTIEL

Les complications pulmonaires du rhumatisme sont souvent difficiles à dépister. Leur début insidieux, latent au milieu des symptômes de la polyarthrite fébrile, qui attirent l’attention, passe souvent inaperçu. La fièvre ne les révèle pas puisqu'elle existe déjà; les frissons, les points de côté sont rapportés à l'affection rhumatismale préexistante, et il faut l’apparition de symptômes stéthoscopiques nets et la vue de crachats caractéristiques pour affirmer l’existence de la complication pulmonaire.

Pour nous, qui nous occupons des affections rhumatismales, primitives ou isolées, la difficulté va être toute différente. Si, tout à l’heure, nous méconnaissions la complication pulmonaire à cause du . rhumatisme, maintenant nous allons pouvoir méconnaître le rhumatisme à cause de la congestion pulmonaire et croire que nous avons affaire à une congestion banale, alors que nous sommes en présence,

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d'un rhumatisant qui commence à parcourir d'une facon anormale le cycle de cette maladie infectieuse.

Il est pourtant de première nécessité de pouvoir faire ce diagnostic de bonne heure, car le pronostic en dépend; en dépend aussi le traitement.

Si,en effet, considérée en elle-mème, la congestion pulmonaire qui est en cause est le plus souvent bénigne, la détermination articulaire, dont elle n’est souvent que le premier stade, est une affection toujours redoutable. De ce fait, on comprend aussi quel intérêt il y a pour le médecin à instituer de bonne heure, dès le diagnostic fait,le traitement spécifique qui fera céder l'élément congestif, en mème temps qu'il pourra peut-être arrêter le processus dans son développement; ces considérations nous paraissent trop évidentes pour que nous insistions davantage. |

Il ne faut pas le cacher, le diagnostic de cette affection est souvent difficile à faire. C’est qu’en effet, à première vue du moins, les symptômes physiques, les signes siéthoscopiques n’ont rien de spécial, rien de caractéristique. Ce sont ceux d’une congestion ordinaire, banale, avec son point de côté, son souffle, ses râles. Comment, alors, faire le diagnostic de congestion pulmonaire rhumatismale? Pourquoi, surtout, le faire ? Si, en effet, l’on comprend qu’on puisse portér, chez des rhumatisants avérés, le diagnostic de : congestion rhumatismale, pour cette affection dont l’étiologie ne peut être rapportée aux causes habituel-

les, on ne comprend plus qu’on puisse le faire chez

ee:

üri malade qui n’a pas d’antécédents rhumatismaux. Il faut alors savoir que la congestion pulmonaire peut êtrela première révélation du rhumatisme, chez un individu, qui, jusque-là, n’avait jamais souffert des localisations articulaires de cette infection, la forme habituelle du rhumatisme. He

Dans les treize malades dont nous publions les observations, sept seulement sont signalés comme ayant eu des manifestations du rhumatisme, les six autres n'en n'ont pas présenté.

Nous ne saurions mieux faire que de citer à ce propos M. Besnier:« Il ne faut pas oublier, dit-il, qu’on peut être rhumatisant sans s’en douter, sans avoir

actuellement et même sans jamais avoir eu de locali-

-sations articulaires. Si, dans ce cas, le poumon venait à

être pris d'emblée, il est facile de comprendre quelle serait l’utilité d’un moyen sérieux de diagnostic ». Existe-t-il un « moyen sérieux »de diagnostic ? Et quel est-il? Devons-nous attendre, pour porter le dia- | gnostie, que l'infection rhumatismale se soit affirmée dans sa forme habituelle, la « polyarthrite » fébrile ? C'était l’avis des anciens médecins : « Tous les anciens médecins, dit M. Collin, qui avaient fait une étude approfondie des affections chroniques du poumon,

s’accordaient à dire que la connaissance des antécé-

dents du malade, des affections concomitantes ou

successives pouvait seule conduire au diagnostic de

leur nature ». « Ce n’est ni par les caractères de la toux et de l’expectoration,ni par l’auscultation qu'on peut distinguer une affection diathésique, d’une affec-

AE Lo tion simple du poumon, mais uniquement par la coïncidence, ou l'alternance de quelques autres manifestations de la diathèse.» Telles sont les propres paroles

de Gigot-Suart, dans son Traité de l’herpétisme.

Notre opinion est que nous ne devons pas attendre l’apparition des manifestations incontestables de l’in-

fection rhumatismale, nous en avons plus haut donné.

les raisons. Et de plus, quelquefois, ces manifestations pourraient être vainement attendues, puisque nous reconnaissons des cas zsolés de rhumatisme pulmo-

naire.

Nous croyons pouvoir trouver dans les antécédents du malade, dansles symptômes cliniques de la maladie, dans son évolution, dans l’efticacité de son agent thérapeutique, nous croyons pouvoir trouver, disons-

nous, un « moyen sérieux » de diagnostic.

Antécédents. — S'il nous arrivait de nous trouver

en présence d'un homme dans la force de l’âge, à

la face rouge, hémorroïdaire, dyspeptique, sujet à des démangeaisons” nocturnes, à des bouffées de chaleur, et si cet individu était porteur d'une congestion pulmonaire, que nous ne pourrions rapporter aux causes habituelles, nous n’hésiterions pas à rapporter à

la goutte cette affection.

Dans le même ordre d’idées, qu’un autre malade

vienne nous consulter pour une affection semblable,‘

que ce malade ait à son actif des antécédents rhumatismaux bien avérés, après avoir éliminé aussi les

causes habituelles de cette maladie, il nous semble-

RTS WE rait logique de porter le diagnostic de congestion pulmonaire rhumatismale,

Aspect du malade. — L'aspect du malade est souvent caractéristique ; il existe, en effet, un faciesbien spécial: la face est pâle, couverte de sueurs « d’aspect rhumatismal », pourrait-on dire, et bien différent du facies habituel des congestions banales. Le corps entier est baigné dans des sueurs acides profuses. Rappelons à ce propos qu’un auteur anglais, Füller, prétendait trouver dans « l’odeur empyreumatique » de ces sueurs, un signe certain de diagnostic. Nous, du moins, nous n’oserions certes pas être aussi affirmatif ; si, du reste, on nous demandait de définir « l’odeur empyreumatique du rhumatisme », il nous serait difficile de le faire, une odeur est-elle définissable ?

Nous notons seulement l'abondance toute particulière, considérable des sueürs, pour en négliger l'odeur ; nous trouverons des signes suffisants de diagnostic pour abandonner ce symptôme. L'on comprend très bien, cependant, que les anciens médecins aient attaché une grande valeur à des symptômes qui, aujourd’hui, nous font. sourire, ou, pour le moins, nous paraissent étranges. [ls ne possédaient pas nos procédés modernes d'investigation, et ils étaient obligés de se reporter à des « bribes » de diagnostic que la perspicacité, la subtilité de leurs sens leur permettaient facilement de reconnaître.

Étude clinique de la maladie. — Le début de la congestionpulmonaire est,en général, brusque, bru-

tal, pourrait-on dire. C’est le frisson, la fièvre, le point de côté thoracique, quelquefois très violent, qui ouvrent la scène. Puis survient la toux, brève, souvent répétée, avec une expectoration tantôt visqueuse, tantôt abondante etspumeuse,quelquefois sanguinolente, en somme, et la chose est importante à remarquer sans caractère bien défini. La dyspnée est aussi de règle, dyspnée, en général, légère, par rapport aux signes stéthoscopiques étendus.

La fièvre ne dépasse guère 39° le soir, et, en tout cas, ne va pas à 40°.

: À la palpation, les masses musculaires, plus exac tement l’enveloppe thoracique entière de la région où siège le point de côté, est douloureuse, très douloureuse même. Les vibrations thoraciques sont, en général, conservées, tout au plus quelquefois sontelles atténuées, mais ne disparaissent jamais complètement. : ? |

À la percussion, on trouve de la submatité soit à la base, soit au milieu, soit même au sommet, et le fait mérite d’être signalé, dans un seul poumon ou äaans les deux. ane * \

L'auscultation nous fait percevoir, avec une âiminution de murmure vésiculaire, un souffle doux, expiratoire, largement étalé, de nombreux râles disséminés, par opposition aux râles « en foyer » de la pneumonie, râles intermédiaires entre le râle crépitant et le sous-crépitant. Il existe aussi un peu de broncho-phonie.

Marche. Durée. Evolution. —La maladie est remar-

ND EL ; ; quable par là marche particulière de ses symptômes, qui sont fug'aces et mobiles caractères sur lesquels nous aurons à revenir tout à l’heure. La durée est peu considérable, quelques jours seulement. Sa disparition est très souvent brusque, rapide et coïncide fréquemment avec l'apparition des douleurs articulaires. | :

Faut-il admettre, pour expliquer ce fait, que sous l’influence du flux articulaire, la congestion' pulmonaire, ‘en vertu d’une révulsion naturelle, s’est arrètée, a rétrogradé et, finalement, s’est dissipée ? C’est là une question que nous n’osons pas aborder.

Caractères spéciaux qu’affecte, dans certains cas, la congestion pulmonaire rhumatismale. Par sa localisation au sommet des poumons, la congestion pulmonaire rhumatismale peut simuler la tuberculose au début ; M. Bernhein, de Nancy, a insisté sur ce fait dont il rapporte plusieurs cas. La chose suffit d'être signalée, pour qu’elle soit facilement reconnue, aussi n’insisterons-nous pas davantage.

Nous ferons remarquer aussi que ces affections sont essentiellement des maladies à rechute ; faut-il y voir une accoutumance de l’organisme ? Nous posons la question sans la résoudre : « Il faut faire une part, dit Guéneau de Mussy, à l’habitude qui ramène le processus morbide dans les voies déjà parcourues, et l’organisme est plus disposé à subir : certaine action pathologique par cela même qu’il l’a déjà subie. »

Discussion cLiniQue. — En somme nous n’avons

trouvé jusqu'ici rien de bien caractéristique, aucun | symptôme, qui traduise la spécificité du processus rhumatismal. Etcependant qu’on y regarde de près et l’on remarquera que le souffle, les râles semblent se produire à la surface de la coque pulmonaire. Les lésions semblent être plus superficielles que profondes;et le rapport inverse qui existe entre la dyspnée, qui est légère le plus souvent, et le souffle, qui est très large, nous confirme bien dans cette interprétation.

Qu'on ausculte souvent le malade, et l’on sera frappé des caractères vraiment remarquables que prennent les signes stéthoscopiques. Semblables en cela au rhumatisme, qui/erre et se déplace avec irrégularité et bizarrerie, ils sont fugaces et mobiles. Siégeant aujourd’hui au sommet du poumon, ils peuvent avoir totalement disparu au point où on les entendait hier. Ausculte-t-on le poumon opposé, on y trouve le souffle que l’on entendait la veille dans un point tout différent. Il peut disparaître, totalement même,et réapparaître ensuite. Ces faits étaient bien connus de Vulpian. qui dit à ce propos : « Une particularité relative à la marche de la maladie, c’est la mobilité qu’elle présente. La respiration bronchique apparaît avec une grande rapidité, se déplace, s'entend parfois des deux côtés en mème temps, disparaît du matin au soir, et est perçue le lendemain dans un autre point ».

En somme, nous croyons pouvoir trouver dans les

caractères des signes stéthoscopiques de la conges-