OBSERVATION VII

(Due à l’obligeance du Docteur Beaussenat).

ITernie inguinaledroile. Signes d’élranglement. Opération: Bernie el périlonite suppurée.

Il s’agit d’un malade de 50 ans entré dans le service de M. le docteur Monod, salle Blandin, en 1894, à l'hôpital Saint-Antoine.

- Ce malade est un homme fort et très robuste. Il est couvreur. |

Il n’a jamais eu de maladies sérieuses, mais depuis 15 ans il est-porteur d’une hernie inguinale droite, indolente et réductible.

Ce malade ne donne sur son état desanté pendantlesjours qui ont précédé son entrée, aucun renseignement spécial. Il ne s'était pas trouvé fatigué. Et, de fait, le jour même de” son entrée à l'hôpital, il sortait de chez lui, à l'heure habituelle, pour aller reprendre un travail qu’il avait déjà commencé la veille. En descendant un escalier, il tombe violemment et se relève avec une douleur très vive au niveau du pli dé laine. Comme depuis plus d’un an il ne portait plus de bandage pour contenir sa hernie, il crut à un accident de ce côté et rentra chez un marchand de vins voisin afin «de la faire rentrer si elle était trop sortie ». De fait, cette hernie était plus grosse au dire du malade qu’à l’ordinaire. Il.essaya de la réduire, mais la douleur l’empêcha de pro-

longer ces tentatives de réduction. Il rentre chez lui, courbé | ‘en deux. et souffrant beaucoup, et applique surcette hernie des cataplasmes. À midi, il prend du bouillon et le vomit aussitôt. Il a un second vomissement à 2 heures de l’après-

midi et envoie chercher un médecin qui constate la hernie, «

la déclare étranglée, cherche à la réduire, mais, voyantque

le taxis est rendu impossible par la douleur, envoie le

malade à hôpital.

Nous le voyons à son entrée. nl présente dans la région inguinale droite une tumeur du volume d’un œuf de pigeon, tendue, très douloureuse, sonore à la percussion, et au niveau de laquelle la peau est rouge. La douleur remonte au-dessus de l’arcade de Falloppe, mais elle est d'autant moins vive que l’on s'éloigne davantage de la hernie. Le

taxis détermine une vive douleur dans laine. Le ventre n'est pas ballonné, ou tout au moins ne paraît pas ballonné; mais comme le maladeest un peu obèse, on ne peut bien apprécier ce signe. Depuis l'accident, il na eu ni

gaz parlanus, ni selles. Mais il y à eu deux vomissements.

Le diagnostic de hernie étranglée étant porté, le malade

est transporté à la salle d'opération.

Incision des téguments parallèles au pli de l’aine. Le sac

est mis à découvert et incéré. Il contient un peu de sérosité louche et une anse intestinale distendue par des gaz et très rouge, comme enflammée. La réduction en étant impossible,j'introduis l'index dans l’anneau pourle débrider etje

suis frappé de ce fait que l’étranglement n’est pas serré.

Mais je débride néanmoins parce que l'intestin ne se laisse

pas réduire. L'intestin refoulé dans Panneau ne remontant pas dans l'abdomen, je le repousse avec le doigt introduit

profondément. Lorsque je retire mon iñdex du ventre ma.

Surprise est grande de voir sortir à sa suite, par l’orifice berniaire, une quantité qu’on peut évaluer à un demi titre de pus jaunâtre, bien lié et pas fétide. L’incision est immédiatement prolongée par en haut. La région cœcale baigne dans le pus, mais ni l’appendice ni le cæcum ne paraissent la cause de cette péritonite suppurée En dedans, on trouve du pus dans tout le petft bassin, et on l’évacue. Les anses intestinales grêles sont rouges et agglutinées au-dessus. Pensant que cette péritonite est peut-être localisée et crai-

gnant par des manœuvres plus audacieuses dans le but de retrouver la cause, de généraliser l’inflammation, on se

contente d'établir un bon drainage avec de la gaze et deux grosdrains.

Les vomissements continuerent. Le lendemain matin le malade mourait avec 36° de température et le faciès péritonéal sans axoir évacué ni gaz, ni matières par l'anus.

L’autopsie complète ne put être faite. Je pus néanmoins retirer de l'abdomen par la plaie opératoire, tout le gros

-intestin, l’S ilfaque et le rectum. La péritonite élait généra-

lisée et il y avait du pus jusque sous le foie.

A l'ouverture, le gros intestin est absolument sain. Mais par contre l'intestin grêle présente à 1 millimètre de la valvule ileo-cæcale, une perforation circulaire à bords nets et comme taillés à l’emporte-pièce. À ce niveau, lintestin grêle n’était le siège d'aucune autre lésioa. Dans tous les autres points de l'intestin grêle, on note une intégrité absolue de l'organe.

Nous n’avons jamais été renseigné au juste sur la nature de eette perforation. Notre collègue et ami Macaigne, à qui

-nous montrâmes les pièces, a pensé qu’il s'agissait d'une

ulcération tuberculeuse. En l’absence de signes certains

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d'une lésion de cette nature, il y a peut-être lieu de se demander s’il ne s'agissait pas d’une ulcère simple. Réflexions. — Quoique ces deux observations ne se rattachent qu’indirectement à notre sujet, nous avons tenu cependant à les rapporter ici, à cause de la difficulté même du diagnostic et de Pimpossibilité presque absolue de par l’étude clinique du malade, de faire un diagnosticautre que celui de hernie étranglée ou d’appendicite aiguë. Il est certain, en effet, que dans l’'Observa-. tion VI, la température, la douleur dans le ventre, l’état général mauvais, permettaient de porter le diagnostic d'appendicite et de rattacher à la péritonite appendiculaire les accidents d’obstruction. Et celà, d'autant plus

que les crises antérieures soignées par M. Rigal avaient

de grandes chances d’être des crises appendiculaires et que, d’ailleurs, les abcès dûs à une déférentite à gonocoques sont rien moins que fréquents, sous cette modalité clinique tout au moins.

Dans l'Observation VII, de mème, il semble que le diagnostic de hernie étranglée ne put être discuté. Sans doute, il est regrettable que la température n'ait pas été prise, mais les accidents paraissaient si nets, les signes de hernie étranglée étaient si complets que l’hésitation ne semblait pas possible, et que tous les accidents pouvaient lui être attribués. Le ventre ne paraissait pas ballonné, il y avait eu seulement deux vomissements à l'occasion d’ingestion d'aliments, il n’y avait eu ni selles ni gaz, et la hernie était douloureuse. Le début s’était

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