ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Avant de décrire les aspects rencontrés au cours des autopsies de ( mégaæsophage », nous rappellerons simplement les points suivants de l'anatomie œsophagienne normale. Fixé à ses deux extrémités au cricoïde en haut, au foramen diaphragmatique en bas, avec lequel il contracte des adhérences musculo-aponévrotiques intimes, l'œsophage décrit dans son trajet une courbe en forme d’S très étiré (EISLER): la première inflexion à concavité droite est à peine lappréciable, mais la seconde à concavité gauche devient beaucoup plus visible surtout dans sa partie inférieure où, de postérieur qu'il était, l’œsophage se dirige en avant et à gauche au moment de pénétrer à travers le diaphragme. La longueur moyenne est de 25 cm. pour l’homme et de 23 cmi pour la femme, ce qui correspond à une distance des incisives de 39 à 42 cm. chez l'homme, de 37 à 40 jem. chez la femme suivant que la tête est en position normale ou en extension forcée

(Gursez). Le diamètre est en moyenne de deux centimètres

et la circonférence de six centimètres; mais il présente des: rétrécissements normaux et des portions plus élargies. LIEBAULT insiste dans sa thèse sur la présence d’une de ces dilatations normales dans la portion comprise entre le diaphragme et le cœur. BRAINE, dans sa thèse, parle aussi de cette ampoule sus-diaphragmatique, occupant la logette cellulaire interphréno-péricardique, « il en est, dit-il, de: l'æsophage comme du rectum avant la traversée du releveur : le conduit s'étale en amont du barrage musculaire ».

Rappelons également que certains auteurs nient la portion intra-abdominale qui ne serait que la portion toute supérieure de l'estomac. JACQUES et GAMELEIA, d'accord avec JOHNSTON et d’autres auteurs, disent que l’expression d’œsophage abdominal ne correspond nullement à une réalité anatomique.

Les deux extrémités de l’æsophage ont particulièrement retenu l'attention. La bouche de l’œsophage, bien étudiée par KILLIAN notamment, est constituée antérieurement par le promontoir du chaton cricoïdien, en arrière et latéralement par un repli musculo-muqueux formé par la partie la plus inférieure du muscle cricopharyngé. GUISEZ dit que cet orifice est le moins dilatable ; il n'’admet qu’un tube de 18 */" chez l’homme; son diamètre latéral serait un peu considérable et atteindrait 23 "/".

L’extrémité inférieure est constituée aussi par un rétrécissement, mais les auteurs ont discuté longtemps pour savoir si c'était le cardia ou la traversée diaphragmatique.

D'abord le cardia est-il un véritable sphincter ? La dilaz tation progressive en entonnoir renversé que fait l’œsophage en s'enfonçant vers l'estomac cadre mal avec l’exis-

tence d'un sphincter., D'ailleurs l'étude histologique a con-

firmé cette façon de voir. LIÉBAULT en parle longuement dans sa thèse. Si certains auteurs comme SPIEGEL, FONTAN, CHARPY considèrent qu'en ce point les fibres musculaires toutes plus épaisses forment un rudiment de sphincter, la plupart d’entre eux constatent qu’au niveau du cardia les fibres circulaires existent comme dans le: reste de l’'œsophage et ne donnent là aucun épaississement ; ceci cadre d’ailleurs avec l'aspect macroscopique du soi-disant sphincter cardiaque. HAHN, dans son Traité, rappelle d’ailleurs que CHEVALIER-JACKSON, se basant sur les dissections anatomiques de BROWNKELLY, a démontré que, macroscopiquement, les deux couches musculaires sont parfaitement égales et qu'au niveau du cardia il n'existe aucune disposition spéciale des fibres. Le sphincter du cardia, conclut LIÉBAULT, n'a pas sa signification histologique. Certains auteurs, et notamment DUFOURMENTEL, font remarquer avec juste raison que seul l’orifice œsophagien du diaphargme est complètement musculaire en opposition à l’orifice aortique ou à celui de la veine cave. Cette disposition permettrait ainsi à des fibres musculaires de passer de l’un à l’autre. C’est là que siègerait le sphincter inférieur et dans les cas pathologiques, il ne s'agirait plus de cardiospasme mais de phrénospasme (CHEVALIER-JACKSON, DUFOURMENTEL). D'ailleurs, BER- TOLLOTI, dans une série de travaux radioscopiques, a bien décrit ce canal cardiaque qui commence à un centimètre au-dessus de l’anneau musculaire du diaphragme qui se maintient virtuellement fermé, qui ressemble, à l'examen œsophagoscopique, à une cul de poule situé à l’hiatus diaphragmatique et qui s'ouvre rhytmiquement dans les inspirations profondes. BRAINE, dans sa thèse, insiste aussi sur

EH OOMES

le canal diaphragmatique et sur l’étalement du conduit œsophagien au-dessus du défilé diaphragmatique, tel un fleuve en amont d'un barrage. Le véritable rétrécissement physiologique inférieur de l'œsophage est donc la traversée du diaphragme; cette région est d’ailleurs assez extensible puisque Mikuricz dit qu'on peut la dilater facilement à 5, 7 CM.; SARGNON, avec la sonde à air, obtient progressivement sans danger 30 à 35 “/".

La capacité de l’œsophage est, normalement, pour THr- ROLOIX et BENSAUDE, de 100 cm’ d'air. Les parois ont une épaisseur normale de 2 “/*, pour HaACLE. Rappelons que les tuniques musculaires longitudinales et circulaires sont formées de fibres musculaires lisses, tout au moins à la partie inférieure et moyenne; mais dans le tiers supérieur il n'y a, au contraire, que des fibres striées. Les glandes de la muqueuse sont normalement assez rares, parfois mème absentes à la partie moyenne de l’œsophage et ne sont très développées qu'à son extrémité supérieure et vers sa terminaison dans la région supracardiaque. Pour se rendre compte d'un œsophage normal, nous renvoyons aux schémas constructifs décrits par BRAINE dans sa thèse.

Pour bien juger des modifications d'un œsophage dilaté, le mieux est de l’observer en place après l'avoir soigneusement rempli de liquide d’une façon modérée; on pourrait alors voir ses courbures, ses rapports exacts avec les plèvres médiastines, avec les deux poumons, le diaphragme ; ce serait le seul moyen de pouvoir comparer avec les radiographies faites le plus souvent assises ou couchées. Dans la plupart des cas, l’æœsophage est extrait de la cavité thoracique, n'est pas séparé de l'estomac ni de la portion du diaphragme qui lui adhère ; bourré de coton, gonflé d’air

ou rempli de liquide on peut aisément se rendre compte de son volume, de sa longueur, mais il est alors impossible d'apprécier des modifications de ses sinuosités et de ses rapports.

La lecture des descriptions montre des dilatations de siège différent, de formes variées ; nous allons d’abord étudier le siège et la forme de ces ectasies ; nous verrons ensuite la longueur et le calibre que peuvent atteindre ces ( mégaæsophages », les caractères de la cavité, l'aspect extérieur et les modifications des rapports de l'organe dilaté. Nous terminerons par l'étude histologique de sa paroi, du cardia. Enfin nous apporterons les constatations anatomo-pathologiques que nous avons pu faire dans deux cas.

[. — Siège. :

Les auteurs ont différencié plusieurs sortes de dilatations. En relisant les descriptions, il faut bien reconnaître les types suivants :

1° Quelques cas rares, notamment celui de WEILL et GARDÈRE où, à la suite de sténose pylorique, on a trouvé chez un nourrisson une dilatation de l'estomac et de tout l'œsophage. C’est en quelque sorte l’analogue de la dilatation des uretères forcés et de la vessie au-dessus d’un rétrécissement de l’orifice urétral.

2° Quelques cas de dilatation de la portion abdominale de l’œsophage ou de sa portion intradiaphragmatique. C’est le préestomac ou Vormagen de Luschka, anomalie souvent congénitale expliquée par MEYNERT dans sa théorie des entéromères; FLEINER voudrait voir là simplement la dissociation à ce niveau des fibres longitudinales en fais-

ceaux isolés. Pour BARD, cette dilatation est exceptionnelle, c'est une forme indépendante constituant un type morbide spécial.

3° SENCERT a signalé un cas de dilatation de la partie supérieure de l'œsophage thoracique.

4° La plupart des auteurs ont décrit des dilatations de l'æsophage thoracique. Pour certains, elle est d’emblée totale, étendue à tout cet œsophage, commençant au-dessous du cricoide, atteignant son maximum à la partie moyenne, se rétrécissant ensuite progressivement jusqu'au cardia. Pour la majorité, la dilatation semble commencer par le tiers inférieur dans cette partie normalement élargie située au-dessus du diaphragme dont parle LIÉBAULT et à laquelle SARGNON veut faire jouer un rôle dans le mode de début du mégaæsophage; c’est l’antre cardiaque de LuscHKA, souvent. congénital pour cet auteur. BRAINE a insisté sur cette ampoule sus-diaphragmatique. De là, la dilatation remonte progressivement mais en diminuant de volume, Dans ces cas, la dilatation s'arrête en bas, à trois ou quatre centimètres au-dessus du cardia, laissant intact le trajet intradiaphragmatique de l'organe. BARD oppose cette absence de dilatation à l'élargissement du canal diaphragmatique constaté dans les dilatations sous-tendues par un rétrécissement du cardia. D'ailleurs HANDFORT, en publiant une autopsie en 1887, disait déjà que l’œsophage était dilaté «excepté à son passage à travers le diaphragme où il était très légèrement contracté, maïs il n’y avait aucune trace d'induration ni de rétrécissement ». Ce sont là les véritables mégaæsophages.

5° Mais il existe indubitablement des cas où la dilatation

intéresse même cette portion inférieure. BERTOLLOTI rap-

LES OR porte notamment deux cas où la dilatation atteint le canal. cardiaque et ne se termine qu’à l'entrée dans l'estomac et il donne dans son travail quelques radiographies parfaitement démonstratives. Il semble évident que dans ces cas la résistance de l'anneau diaphragmatique ait cédé.