VI. __ La paroi de la dilatation

L'œsophage étant ouvert en long nous fait voir déjà un aspect particulier de la muqueuse et le plus souvent un épaississement de l’ensemble des tuniques œæsophagiennes sur la tranche de section.

Macroscopiquement, la muqueuse peut être normale ; c'est ainsi que dans un cas de PÉRON elle paraissait saine dans toute son étendue ; aucune lésion, pas de traces d'ulcération. Dans l'observation de BOULANGIER et DIGNE, l'examen œsophagoscopique du professeur LANNOIS avait montré la même absence de lésion.

Mais le plus souvent la muqueuse présente des altéra-

tions dues à l'œsophagite, celle-ci étant primitive pour cer-

tains auteurs, secondaires pour d’autres. Il est certain, soit dit en passant, qu'il est des cas de mégaæsophage au début sans œsophagite, les observations dont nous parlions ci-dessus en font preuve.

Au prenmuer degré de l’œsophagite, la muqueuse est épaissie, rouge, hyperémiée, sillonnée de plis de dimensions variables; ainsi CORDIER décrit la muqueuse dans son observation. LETULLE et MESLAY, BAUME ont signalé des veines variqueuses étalées à la surface. Si l'œsophagite est plus marquée, la muqueuse congestionnée et plissée présente une foule de petites érosions superficielles et très petites en coup d’ongle, dit BÉGouix. Ces petites pertes de substance donnent à la muqueuse un aspect réticulé (ScHMITT), un aspect en écumoire (WIETBRECHT). Elles atteignent un cm de surface. Un degré de plus encore, tout en restant chroniques, ces ulcérations augmentent leur surface et se creusent en profondeur; elles finissent par devenir confluentes.

L’'æœsophage, dans un cas de BAUME, présentait l’aspect d'une aorte athéromateuse dilatée; il était infiltré dans toute son étendue d’ilots blanchâtres, arrondis, gros comme une lentille, analogues à des taches de bougie. Il faut probablement rapprocher ces constatations des plaques de leucoplasie que GUISEZ a observées dans des cas de dilatation par spasme du cardia.

Parfois on trouve de petits points ecchymotiques dus à la congestion intense et qui sont, pour certains auteurs, le point de départ d’ulcérations ou de petits abcès miliaires.

Les ulcérations, si elles deviennent importantes, ont des bords surélevés tuméfiés ; le fond, sanieux, de couleur gri-

sâtre, souvent hémorragique, est formé par la musculaire

muqueuse dont quelques fibres sont détruites ; si l’ulcératon est plus profonde, elle va jusque dans la sousmuqueuse.

Les auteurs insistent également sur deux caractères particuliers de la muqueuse. Souvent elle est épaissie, a perdu son aspect luisant et se montre terne; SARGNON insiste beaucoup sur cet aspect & lavé ». D'autre part, soit à l’autopsie, soit au cours d'examen œsophagoscopique, elle peut présenter un aspect plissé avec plis transversaux quelquefois, mais le plus souvent longitudinaux. Le professeur BARD attache une grande importance à cette muqueuse plhssée: elle est pour ainsi dire trop grande pour l’œsophage cependant dilaté. « Le processus d’accroissement, dit-il, a porté aussi sur elle. C’est ainsi l'opposé de la muqueuse hypertendue, étirée, accolée aux autres tuniques que l’on constate dans les dilatations siégeant au-dessus des rétrécissements ».

Macroscopiquement encore, l'épaisseur de la paroi au lieu d’être de 2 ©/7, atteint 4 à 6. */®. Cette hypertrophie est telle dans certains cas que, même sans l'avoir constatée sur le cadavre, on s’en est déjà rendu compte à l’examen radioscopique. C’est ainsi que dans l’observation de Cor- DIER, l'énorme ombre de l’æsophage persistait même lorsque le sujet était à jeun, car cette ombre était donnée non par le contenu de l’œsophage mais par le conduit luimême.

Dans nos Observations IV et V, l’image radiographique montre littéralement les tranches de section de l’œsophage suffisamment épaissi pour se dessiner par un trait sombre nettement visible surtout après insufflation.

D'ailleurs à l’autopsie, dans notre Observation I, la paroi

a, au niveau de la dilatation maxima, une épaisseur de Era) de

À quoi est du cet épaississement de la paroi œsophagienne ? Dans certains cas, comme nous le verrons plus loin, c'est une complication tardive qui épaissit ainsi la paroi, néoplasme ou inflammation infiltrant les tuniques. Mais en dehors de ces cas particuliers pour les auteurs. qui ont pratiqué des examens microscopiques cet épaississement est du, pour une faible part, à l’hypertrophie de la muqueuse et surtout elle est fonction de l’épaississement des couches musculaires.

L'examen histologique, d'après les descriptions que nous avons pu en trouver, montre en effet les lésions suivantes:

La muqueuse est souvent hypertrophiée avec une couche desquamante parfois plus épaisse que normalement, pouvant même, dans certains cas, prendre des caractères leucoplasiques ; parfois, au contraire, la chute de l'épithélium met à nu la sous-muqueuse. LETULLE a noté dans un cas, celui qu'il présente avec MEsLay, l'absence de glandes en grappe logées à l’état normal, dit-il, dans la profondeur de la muqueuse et ce malgré la multiplicité des prélèvements et des régions examinées. Cette absence de glandes lui fait rapprocher la dilatation d'une malformation de l'organe. Dans le cas de BAUME, dont LETULLE fit également l'examen, l'extrême rareté des glandes en grappe fut aussi signalée.

Au-dessous, la sous-muqueuse est tantôt normale, tantôt infiltrée \de quelques éléments inflammatoires : globules blancs plus ou moins nombreux; enfin, parfois, plus ou

moins détruite par l’ulcération, LETULLE a été frappé de

ER l'atonie du processus inflammatoire au niveau de ces ulcérations.

Mais c'est l'état des couches musculaires qui paraît avoir retenu le plus l'attention des auteurs. Pour certains, il existerait de l’atrophie de ces formations. Ainsi dans un cas de FLEINER, tenant le milieu entre la dilatation et un diverticuie profond, le muscle œsophagien arrivé au pôle supérieur se divisait en plusieurs faisceaux qui passaient sur les parois de la poche œsophagienne sous forme de bandelettes distinctes et se réunissaient au pôle inférieur en reconstituant une courbe musculaire commune. On retrouve le même aspect dans un cas de LiNDAU DE THoRN. KRAUSS, dans une observation, a noté la dégénérescence graisseuse des fibres musculaires. GREFFETH signale un cas où l’exa- - men histologique a permis de constater des fibres musculaires dégénérées, mais il faut signaler que cette pièce avait séjourné très longtemps dans l'alcool avant l’examen microscopique.

Pour d’autres, la musculature n’est pas modifiée : ainsi l’'admettent ŒTrINGER et CABALLERO qui ajoutent même que l'épaisseur est le plus souvent normale.

Pourtant depuis longtemps les auteurs avaient signalé l'hyperitrophie des couches musculaires. Dans une observation, WIiETBRECHT dit que la musculature s’épaissit de haut en bas. Cet épaississement de la couche musculaire peut porter sur la couche longitudinale et sur la couche circulaire ou sur l’une des deux seulement. KELLING ayant examiné comparativement des morceaux d’œsophage d’une femme de 69 ans, morte d’une dilatation œsophagienne et d’une femme de 68 ans dont l'œsophage était normal, con-

clut que, dans ce cas particulier, la musculature était plus

épaissie que normalement et ce qui frappait surtout c'était l'épaisseur des fibres circulaires deux fois plus grande que celle des muscles longitudinaux et que celle des muscles circulaires d’un œsophage normal où, soit dit en passant, les muscles longitudinaux sont légèrement plus épais que les muscles circulaires. SCHMITT rapporte un cas analogue. Mais pour BarDp, dans la majorité des cas, l'hypertrophie musculaire est la règle. Dans l'étude des modifications des tuniques musculaires, une observation d'ALEZAIS nous. paraît particulièrement intéressante. AÀ l’autopsie d'un homme de 71 ans, aortique, mort de pneumonie, le quart inférieur de l’œsophage forme un conduit rigide dont l'épaisseur et la résistance contrastent avec celle des trois quarts supérieurs. Incisé perpendiculairement à son axe, le conduit présentait une paroi de 5 ”/* d'épaisseur. Cet épaississement paraissait dû, à l'œil nu, à la couche musculaire. La lumière du conduit n'était pas dilatée. Aucune marque de compression sur le trajet œsophagien, aucune gêne de la circulation des aliments dans le tube digestif. L'examen histologique confirme que la muqueuse est régulièrernent conformée mais que les deux couches musculaires, l’interne circulaire surtout a des dimensions considérables. Pas de trace d’inflammation ni de sclérose; aussi, ALEZAIS conclut-il à une malformation congénitale. GoupET, commentant cette observation, dit que c’est là le premier stade du mégaæsophage avec hypertrophie des parois sans dilatation; les autres cas se rapporteraient, pour cet auteur, à des affections complètement constituées avec dilatation plus où moins volumineuse entraînant des troubles du transit alimentaire de la stase, donc de l’œsophagite. LusHcKaAtiet COGNARD apportent chacun une observation

avec autopsie où ils signalent la striation complète de la totalité ou partie des fibres musculaires de la dilatation étendue de l’œsophage.