RD SR

après en avoir franchi l'étroite margelle » (CORDIER), le tube ballotte latéralement et la sensation que le tube tourne dans tous les sens serait, pour ROSENHEIM, en faveur d'une dilatation. Dans la cavité 1l y a habituellement du liquide, du mucus et des aliments, qu'il faudra évacuer, bien qu'avant l'introduction on ait laissé le malade à jeun, on lui ait fait faire des régurgitations ou qu'on ait lavé sa poche.

On ne peut généralement apercevoir qu'une partie di conduit œsophagien ; il ne s'agit que de vues fragmentaires. I] est exceptionnel de voir la paroi de la dilatation dans son ensemble, comme dans un cas unique de ROSENHEIM, car des plis viennent se mettre devant l'extrémité du tube de sorte que si l’on veut étudier toute la circonférence de la dilatation il faut imprimer à l'œsophage des mouvements de circumduction.

L'image œsophagoscopique de la muqueuse varie d’ailleurs avec le degré de la dilatation et son ancienneté. GRisCTI prétend que dès le début de la dilatation on observe un aspect congestif : la muqueuse est rouge intense. En réalité, dans la majorité des cas, au moins tant que l’œsophagite n'est rien venu modifier, l'aspect pale comme lavé est le type de la muqueuse dans une poche non enflammée ; dans la suite, à cause de l'œsophagite, la muqueuse devient rouge congestionnée, saignotante, on voit des dilatation vasculaires peutêtre plus abondantes autour du cardia et qui saignent au moindre contact, parfois à un tel point qu'on pourrait croire à un néoplasme. Dans les cas de dilatation ancienne on voit des pertes de substances en forme de bandes qui peuvent en imposer pour un ulcère et qui saignent dès qu’on les touche, la muqueuse prend en ces points un aspect sale et

grisatre ; GUISEZ dit avoir vu en certains points des aspects

nacrés cicatriciels et même des plaques blanchâtres dont il a pu faire des biopsies et qui étaient des zones leucoplasiques. Le plus souvent, et c'est là un aspect caractéristique du mégawsophage, la muqueuse, comme trop grande, présente de haut en bas des plis superposés qui viennent se placer devant l'extrémité du tube ; on voit alors une série de plis d'autant plus rapprochés que la dilatation est plus grande ; STARK Cite un cas où il a compté jusqu’à quinze anneaux superposés ; BENSAUDE et RIVET ont rapporté un cas analogue. Parfois les plis sont verticaux, tel le cas de SOULIGOUX où les plis longitudinaux donnaient à l’æœsophage, dans l'examen œsophagoscopique, l'aspect d’un parapluie fermé. Dans les cas de très grande dilatation, ces plis peuvent ne pas apparaître à l’œsophagoscopie ; les mouvements normaux de la paroi ont disparu, la paroi pend flasque et inerte, et quand on examine le malade couché les tuniques tombent comme un rideau, un volet devant l’extrémité du tube (STARK, GUISEZ). Par cet examen on peut se rendre compte de la hauteur de la dilatation et de ses dimensions, mais la forme sera souvent délicate à préciser ; en poussant le tube vers le cardia on remarque que l’œsophage est bien plus dilaté dans sa dernière portion, fusiforme dans les cas peu marqués, il affecte d'ordinaire dans les cas anciens la forme d’une carafe, d’une calebasse.

La constatation de la poche étant somme toute facile, il est bien plus difficile de voir le fond de cette poche et de constater l’état précis de la région cardio-diaphragmatique. C'est qu’il est difficile de vider complètement la poche avant l’œsophagoscopie, malgré l'aspiration du liquide résiduel avec la trompe à eau; souvent aussi le liquide grumeleux vient compliquer l'opération en bouchant l'aspirateur. On

dirait que le mucus se forme au fur et à mesure qu'il est aspiré (Obs. [TT). k

Parfois 1l est impossible de se rendre compte du fond de la poche, la vision directe ne permet pas de voir le cardia, comme le cathétérisme n'a pu le franchir, on en conclut à un spasme du cardia, alors qu'en réalité l'allongement avec coudure, la présence d’un trajet horizontal sont la cause de l'arrêt du tube œsophagoscopique.

Si l'on peut voir soit le cardia lui-même, soit toute Ia région cardio-diaphragmatique que constate-t-on ?

Rappelons que, normalement, le cardia se présente sous la forme d’un entonnoir à parois plus ou moins ouvertes, présentant des mouvements synchrones avec ceux de la respiration. Dans les cas de megaæsophage, souvent le cardia est normal, nous l’avons déjà vu nombre de constatations autopsiques l’ont montré, GOUDET en cite un certain nombre dans sa thèse, et souvent au cours des examens œsophagoscopiques il estimpossible de le voir du fait du liquide contenu dans la poche ou des courbures qu'il est impossible de déplier pour l’atteindre. Mais des examens œsophagoscopiques ont cependant montré son intégrité. GUTTENTAG cite un cas où il n’y avait pas trace de spasme du cardia ; dans l'observation de CORDIER, le cardia semblait perméable et normal ; dans l'observation de BOULANGIER et DIGNE, l’examen, pratiqué par le professeur LANNOIS, nous a montré un cardia animé ‘de temps à autre de contractions, mais ne paraissant ni rétréci ni en état de contracture spasmodique.

Parfois il présente le type valvulaire constituant la forme infantile de GU1SEZ, il y a ici une véritable sténose organique et la sténose est constituée par une formation valvulaire

congénitale cardio-diaphragmatique ou plus haut située.

Si ces dilatations rentrent dans le cadre des dilatations congénitales, on ne peut dire, à proprement parler, qu’il n’y ait pas là des sténoses organiques.

Le cardia est parfois contracturé par un spasme, primitif pour certains auteurs (GUISEZ), ou secondaire pour les autres ; dans ce cas l'image æsophagoscopique montre un cardia fusiforme, surmonté d’un entonnoir étroit et profond ; la muqueuse fait une sorte de saillie circulaire qui s'oppose invinciblement à la progression du tube et forme des plis radiés qui lui donnent l'aspect d’une rosette: LER- CHE compare le cardia à une rosette, BERTOLLOTI à un cul de poule. Les mouvements synchrones avec la respiration sont abolis et l’on ne voit sortir par son orifice ni mucosité, n1 bulles gazeuses ; malgré l’état spasmodique, le cardia ne subit aucune déviation et ne quitte pas la position qu’il occupe normalement. En appuyant sur le tube, pour essayer de franchir le cardia, on a l'impression que la contracture augmente et le malade accuse de la douleur ; toute manœuvre de force est donc interdite. | |

Parfois le spasme siège au-dessus du cardia, au niveau de l’hiatus œsophagien du diaphragme, alors le tube est arrêté à l’orifice diaphragmatique et l’image œsophagoscopique montre que les parois de l’æsophage se présentent sous l’aspect de deux lèvres fortement accolées l’une contre l’autre et séparées par une fissure étroite. Dans un cas analogue, Srark dit qu'il n’a pu pénétrer dans l'estomac; SARGNON dit qu’arrivé au diaphragme, souvent on ne peut le franchir. D'ailleurs la plupart des observations œsophagoscopiques avec spasme portent arrêt diaphragmatique ou cardio-diaphragmatique. Cliniquement donc, c’est beaucoup plus au niveau de la filière diaphragmatique qu'au niveau

PAT et

du cardia que siège le spasme; c'est le phrénospasme de JACKSON, de DUFOURMENTEL.

Enfin, dans certains cas, l'œsophagoscopie montrera le rétrécissement inflammatoire idu cardia avec muqueuse plus ou moins enflammée ou plus tardivement d'aspect cicatriciel, plissée avec un petit orifice dont l'exploration à la bougie fait sourdre une goutte de sang; c'est, pour GUISEZ, la conséquence du cardiospasme primitif et pour d’autres auteurs celle de l’œsophagite secondaire. GUISEZ décrit ainsi ce cardia émergeant pour ainsi dire des bas-fonds, des culs-de-sac, formés surtout à droite par l'œsophage dilaté étalé sur le diaphragme.

En somme, l’æœsophagoscopie confirme et la dilatation et l'allongement de l'œsophage ; souvent il est très difficile de voir le cardia, mais de nombreuses œsophagoscopies, comme nous l'ont déjà fait voir les constatations anatomiques, montrent qu'il n’est pas indispensable pour avoir une grande dilatation de constater la sténose organique ou même une contracture spasmodique du cardia ou de la filière diaphragmatique.

La dilatation idiopathique, le mégaæsophage, n'impliquent pas un spasme à l'examen œsophagoscopique, s’il existe, il est probablement secondaire. Très souvent, à cause de l'allongement des courbures, le cardia est invisible et c'est parfois un orifice au niveau d’une plicature que l’on voit et que l'on interprète comme un spasme ou un rétrécissement du cardia.

x *% C) Examen radioscopique et radiographique.

Cette méthode apporte des renseignements précieux, non

ete seulement dans le diagnostic, mais aussi dans l'interprétation pathogénique de l'affection.

D'abord nous tenons à signaler, comme le fait SARGNON, quil est indispensable de pratiquer la radioscopie avant tout examen direct de l’œsophage, soit à la sonde, soit à l’œsophagoscopie. Ce doit être une règle générale chez l'adulte, car les anévrysmes latents ne sont pas rares non seulement de la crosse de l'aorte, mais aussi de sa portion thoracique au voisinage du diaphragme. Une tentative de cathétérisme ou d'œsophagoscopie en pareil cas pourrait causer un désastre.

Cette méthode, comme nous l'avons déjà dit, précise les renseignements ou redresse des erreurs commises dans le cathétérisme ; si l'æœsophagoscopie est impraticable ou n’a pas donné les résultats attendus, cette méthode vient utilement la compléter. D'ailleurs c'est l'interprétation des clichés radiographiques qui permet le plus clairement les discussions pathogéniques.

Les premiers essais de radiographie ou de radioscopie de l’æsophage, après ingestion de sels opaques, semblent avoir été faits par RUMPEL (1897) et DOYEN (1897). Sur les images radiographiques de RUMPEL, par exemple, on peut avoir une idée de la forme, du volume, du siège de la dilatation dont souffrait son malade. Les premiers auteurs ont essayé des techniques diverses : certains introduisirent deux sondes remplies de grenaille de plomb, Fune pénétrant dans l’estomac, l'autre déterminant les limites de la poche œsophagienne. BAUDIN prétend que des insuccès se sont produits avec cette méthode quand la poche œsophagienne, trop peu volumineuse, ne débordait pas l'ombre de

la colonne vertébrale et des organes situés en avant d'elle.

so,

Lion dit que, pour avoir des images probantes, il faut coucher le malade sur le ventre et placer l’ampoule audessus de lui : c’est là le procédé de la radiographie postéroantérieure dont l’image obtenue donnera une lecture directe antéro-postérieure, MATHIEU et LABOULAIS ont pu voir d'abord l’image d’une sonde opaque plus ou moins contournée dans la cavité; ce procédé de cathétérisme sous l'écran a d'ailleurs été employé par de nombreux auteurs et nous le retrouvons dans nos Observations IV et V. MATHIEU et LABOULAIS également ont vu des pilules opaques de bismuth glissant vers le cardia sur le plan incliné constitué par le fond de la poche œsophagienne.

Aujourd’hui les auteurs emploient le cachet bismuthé et les radiographies en oblique ou en antéro-postérieur après ingestion (de liquides opaques. Ces liquides sont soit des sels de bismuth, non le sous-nitrate parfois toxique, mais le carbonate qui ne l'est pas, soit des sels de baryte, le sulfate notamment (gélobarine) ; ces sels sont aromatisés avec du citron, de la badiane, ‘additionnés de fécule ou de crème de riz. La quantité de liquide à ingérer est importante ; il faut non seulement un grand bol, mais parfois davantage pour donner une image exacte de la dilatation volumineuse. Autre point capital: si l’on veut avoir des épreuves nettes, il faut que les clichés radiographiques soient faits le malade ayant régurgité sa poche dans la mesure du possible et, comme il reste un résidu, le lavage préalable avec un tube Faucher est souvent nécessaire.

Comment pratiquer l'examen ? Les premiers auteurs faisaient la radioscopie dite directe ou antéro-postérieure, mais ils abandonnèrent ce procédé car, dans les cas de dilatation ‘trop petite, l'ombre ne dépassait pas celle de la

Ro

colonne ; ils se servirent du procédé par éclairage oblique indiqué par Horzrecx (1900), pour l'examen de l’æsophage en oblique antérieure droite ; entre l'ombre du cœur et celle de la colonne on voit apparaître sur l'écran un espace dit ( espace clair médian », par BÉCLÈRE, dans lequel se place l'ombre produite par l’œsophage et où l’on voit progresser et descendre le bol alimentaire. C’est 1à le procédé de choix pour la radioscopie.

Mais le professeur BARD a montré, avec raison, que seules des radiographies faites en antéro-postérieur peuvent donner une image exacte de la dilatation ; aussi l’examen complet comporte-t-il ces trois épreuves : cachet bismuthé, radioscopie en oblique et radiographie en antéropostérieure.

Le cachet bismuthé permettra de s'assurer de la perméabilité générale du conduit ; il subit un arrêt momentané au niveau de la partie supérieure de la poche, puis le malade étant à jeün, le cachet tombe comme une pierre, s'arrête un instant au niveau du rétrécissement phrénique et passe dans l'estomac sans encombre (CORDIER). Parfois le cachet s'arrête définitivement au niveau d’un spasme en subissant des oscillations sur place (Obs. IV) ou de la région cardio-diaphragmatique ; là, il finit par se dissoudre et au bout d’un temps plus ou moins long le bismuth passera dans l’estomac. Notre Observation IV montre d’ailleurs que le cachet peut être arrêté et les liquides passer dans l'estomac ; il n'indique, tout au plus, que les points d’obstacle et ne donne pas d’autres renseignements.

La radioscopie en oblique, elle, nous permet de voir les modifications dynamiques de l'œsophage, son môde de remplissage et le fonctionnement du cardia.

Elle nous montre évidemment la même image que la radiographie quand la dilatation est remplie ; nous en reparlerons plus loin. Mais parfois, tout au moins au début, l'ombre n’est pas uniformément épaisse ; elle présente des zones de clarté bordées de trainées plus sombres; cet aspect, surprenant au premier abord, est facile à comprendre ; il s'agit d’un remplissage de l’æœsophage ne se réalisant pas en masse, mais dû à la pénétration progressive de la bouillie opaque dans le conduit œsophagien, bouillie qui glisse le long de la paroi de l’œsophage dilaté, au niveau des plis longitudinaux qui la dépriment. Cette image se voit surtout dans les grandes dilatations.

Dans certains cas, on peut voir de véritables contractions péristaltiques qui donnent des encoches passagères se déplaçant le long des bords de l’œsôphage ; si le contenu, poussé vers l'extrémité inférieure, trouve un obstacle, il reflue alors violemment vers l'extrémité supérieure, mais souvent on s'aperçoit alors que la bouche de Küllian est fermée par un spasme et aucune régurgitation ne se produit ; on pourrait croire ainsi à des ondes antipéristaltiques mais ce serait, pour certains, une erreur d'interprétation puisque des physiologistes, des auteurs comme CANNON, KRAUSS, JORDAN, HESSE en nient l'existence. L’œsophage, mème dans ces grandes dilatations, se contracte donc parfois avec violence ; ce n’est pas, soit dit en passant, en faveur de l’atonie.

La radioscopie nous permet surtout d'étudier le fonctionnement du cardia. Les images varient alors suivant l'interprétation des observateurs, mais il n'est nullement certain que le cardia soit ferme d’une façon plus ou moins complète. BÉCLÈRE avait déjà vu le liquide contenu dans