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la poche-dilatation filtrer peu à peu et très lentement dans la cavité stomacale. CORDIER, qui avait vu le cachet bismuthé passer facilement dans l'estomac, vit également le lait baryté, absorbé par petites gorgées, franchir avec la plus grande aisance le cardia ; mais si dans une déglutition rapide le malade absorbait un grand bol de 500 cm' environ, le pertuis cardiaque se bloquait momentanément et partiellement et on obtenait l'image du mégaæsophage avec ses plicatures caractéristiques. Pour cet auteur, la méthode du remplissage massif est donc fort importante.

Chez le malade de notre Observation IV, au contraire, quand l'ingestion avait été faite lentement, le cardia semblait fermé, l’image du mégaæsophage se dessinait, mais si brusquement le malade ingérait un bol de liquide, alors, d'un seul coup, tout passait dans l'estomac, l'obscurité médiastinale disparaissait remplacé, à un étage sous-jacent, par l'image opaque de l'estomac. Dans le cas de BARD, au bout de trois minutes, l'évacuation se faisait totale, rapide, d'une façon assez brusque et l'estomac devenait opaque à son tour. Le malade de BARD obtenait d'ailleurs le même résultat par sa manœuvre thoraco-abdominale. Signalons en passant qu'il reste souvent des petites traînées de liquide opaque le long des parois de l'œsophage. Cette façon brutale de se vider en bloc est tout à fait opposée à l’idée d’un rétrécissement même spasmodique de l'œsophage ; nous la rapprocherions plus volontiers d'une plicature qui, tout d'un coup, se redresserait, laissant le diamètre de l'orifice normal, ou d’un siphon qui, une fois amorcé, se viderait presque complètement, ne laissant que le petit résidu de son bas-fond inférieur droit.

L'image radioscopique nous montre évidemment la poche

fusiforme ou en calebasse avec son étalement sur le diaphragme ; elle nous fait voir les irrégularités des bords dont nous parlerons plus loin ; elle nous montre aussi l’extrémité inférieure effilée sur laquelle nous insisterons plus loin, parfois cette extrémité est renflée, arrondie, forme dite ( en chaussette » (ŒTTINGER) ; mais diverses manœuvres, sans permettre le passage en bloc du contenu æsophagien dans l’estomac, modifient cette extrémité; quelques inspirations forcées, l’ingestion d'un verre d’eau permettent au liquide œsophagien de passer par à-coup dans l'estomac en dessinant de nouveau la terminaison effilée.

EINHoRN préconise l'emploi du « délinéateur !» (balle et fil opaque) pour éviter certaines erreurs dues à un mélange bismuthé trop épais et pour voir les spasmes légers du cardia.

Pour GOUDET, il serait également facile de mesurer la capacité de la poche à l’aide d’un ballon gonflé d’eau ou de lait dans lequel on a délayé du bismuth ; cette méthode aurait d’ailleurs l'avantage de ne pas faire ingérer trop de liquide opaque.

Les radiographies antéro-postérieures instantanées donnent une idée plus exacte de la cavité du mégaæsophage. BARD a insisté beaucoup sur cette radiographie et a montré les renseignements précieux que l’on pouvait tirer tant au point de vue clinique qu'au point de vue pathogénique de la radiographie antéro-postérieure telle que la pratiquait les anciens auteurs.

Dans ces conditions la poche offre d’abord une portion verticale plus ou moins large, tantôt fusiforme, tantôt cylindroïde si l’æsophage thoracique est pris dans son entier. Si la dilatation est déjà considérable, comme elle

NT ose intéresse surtout les deux tiers inférieurs de l'œsophage et s'accompagne également d’allongement, on voit alors la dilatation s’élargir vers le bas, s'affaisser de haut en bas : l'image n'est pas toujours simplement celle d’une dilatation en forme de calebasse, il va se créer des courbures : les conditions de l’affaissement, la forme du diaphragme expliquent l'aspect particulier de l'image. Le bord gauche de la poche descend en ligne droite ; le bord droit, au contraire, s'incline d'abord de haut en bas et de gauche à droite, puis, après une courbure à convexité droite de grand rayon, 1l change de direction et il s'incline d’abord de haut en bas et de droite à gauche en suivant la pente de la face supérieure du diaphragme. La différence de hauteur de la moitié droite et de la moitié gauche du diaphragme fournit l'explication de cette inclinaison particulière. Pour BarD ce mécanisme démontre en même temps que cette déformation est pureinent passive ; cette partie de la poche étalée, couchée sur l’hémidiaphragme droit, reporte vers la gauche son orifice ; il résulte de la différence de direction de ces deux bords la déformation particulière de l’extrémité en cône à pointe dirigée à gauche et souvent l'orifice terminal a l'air plus élevé sur le diaphragme que la partie de la dilatation située le plus à droite et qui ressemble pour ainsi dire à un bas-fond, comme peuvent d’ailleurs le laisser comprendre certaines images œsophagoscopiques données par Guisez. La stase alimentaire exagère la courbure du côté droit, donne une dilatation sacciforme et cela d'autant plus facilement qu'à gauche la présence du cœur empêche J'exagération de l’ectasie qui n'est pas gênée à gauche par le tissu cellulaire lâche du médiastin.

Dans Îles deux observations qui font le sujet de sa note

TASSE complémentaire, le professeur BARD insiste de nouveau sur les radiographies antéro-postérieures. Dans ces cas, l'æsophage, distendu par le mélange opaque, forme un gros boudin dont l'extrémité se courbe vers la gauche de telle sorte que la coudure rappelle la forme « de l'extrémité des sondes à béquilles employées pour le cathétérisme des prostatiques ». Par comparaison avec les cas précédents, le professeur BARD met en évidence le mode de développement progressif de la courbure inférieure qui, constituant d’abord un simple cône pointu, devient un second boudin prolongeant horizontalement le boudin vertical. Les auteurs ont beaucoup insisté sur l'extrémité inférieure de la dilatation œsophagienne ; BARD a insisté sur sa forme effilée déjetée à gauche ; pour ŒTTINGER et CABALLERO, c’est un prolongement effilé en radis, en. crayon, en bec; exceptionnellement, l'extrémité est arrondie en forme dite (de chaussette », mais des manœuvres font vite réapparaître cette formation effilée dirigée à gauche. Les contours de la poche peuvent être plus où moins irréguliers, ils sont toujours assez nets, mais parfois ils présentent des encoches ; nous avons vu que certaines d’entre elles, sur les images radioscopiques, étaient des contractions péristaltiques, mais, dans certaines dilatations assez importantes, elles donnent l'aspect sur une poche très distendue de l'exagération des rétrécissements physiologiques de l'œsophage au niveau de laorte et de la bronche gauche. Parfois enfin, et notre Observation ITT en est un exemple, certaines des irrégularités des contours correspondront à un diverticule. (Planche IIT, figure 2.) Il est exceptionnel que de telles déformations donnent l'aspect de plusieurs poches superposées, pourtant MATHIEU et

ose LABOULAIS ont observé une dilatation biloculaire. Pour certains auteurs il est exceptionnel de constater une dilatation de l'æsophage entre cardia et diaphragme. La portion intradiaphragmatique, un peu incurvée en haut et à gauche, ne subit aucune dilatation, dit BARD, et c’est là, ajoute-t-il, (un point important qui différencie les dilatations idiopathiques des dilatations sus-jacentes à un rétrécissement néoplasique ou cicatriciel dans lesquelles même cette portion est dilatée ; s’il existe une dilatation localisée du trajet intradiaphragmatique, il s'agit d’un type morbide spécial ». Mais il est intéressant de rappeler que, dans un travail contenant de nombreux clichés radiographiques, BERTOLLOTI apporte un certain nombre de cas de dilatations œsophagiennes sans sténose du cardia où la dilatation occupe, non seulement l’æsophage thoracique, mais le canal cardio-diaphragmatique.

Il est intéressant de rappeler que le professeur BARD, GRÉGOIRE, BRAINE ont pu, après intervention de leur malade, vérifier les résultats passagers de l'opération.

Dans nos observations les procédés radiographiques et radioscopiques nous ont donné des résultats analogues et nous ont bien montré, non seulement la dilatation de l’œsophage, mais encore, par suite de son allongement, son affaissement et ses courbures étalées sur le diaphragme car, dans notre Observation IV, ce n’est pas une mais deux courbures successives qui sont étalées l’une au-dessus de l'autre sur l’hémidiaphragme droit (PlanchelIT) ; par ailleurs, nous avons pu nous rendre compte également que le cardia n’était pas obligatoirement contracturé, mais que l'interruption du transit à la partie inférieure de lœæso-

phage était due à la présence de ces coudes successifs cons-

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tituant soit un siphoñ, soit ‘des plicatures infranchissables dans certaines conditions. Dans notre Observation III, une radiographie en oblique nous a montré l'extrémité inférieure de l’œsophage le cardia repoussé en arrière et à gauche par la double plicature. (Planche IV, fig. 2.)

Dans notre Observation IV, on peut voir le redressement des sinuosités par les mouvements du diaphragme. (Planche Vhe. tetes)

Il est intéressant de rappeler que l'examen des bords de la dilatation peut montrer la présence de diverticules et aussi d’encoches fixes qui ne sont pas des ondes péristaltiques ; elles correspondent tantôt à des portions irrégulièrement dilatées et forment ainsi de pseudo-valvules visibles alors sur les deux bords ; tantôt on ne les voit que sur le bord gauche formant des sortes d’éperon s’avançant dans la cavité dilatée, ce sont alors des plicatures dues à la courbure du côté gauche qui a subi le même allongement que le côté droit, mais qui n’a pas eu la grande courbe de la convexité pour s'étaler. Aïnsi nos Observations IV et V en montrent de schématiques dans les Planches V et VI.

ŒTTINGER et CABALLERO disaient que, même avant ingestion de la bouillie opaque, on peut constater que l’æsophage est en grande partie remplie de liquide alimentaire donnant à la radiographie une image assez floue, mais visible ; CORDIER signalait aussi que sans remplissage bismuthé l'ombre des contours œsophagiens se dessinait nettement.

ROQUE, JAPIOT et RENDU ont essayé une nouvelle technique qui, à notre connaissance, n'avait pas encore

été employée pour la radiographie des dilatations 1diopa-

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très sombre tranchant sur la clarté pulmonaire d'un côté et la clarté de dilatation de l’autre (Planche V, VI; fig. 2); les contours sont aussi irréguliers que dans l’image après ingestion de bismuth ; ayant retiré le tube, l’air est évacué, on voit les contours de la dilatation s’affaisser, se rapprocher de l'ombre de la colonne derrière laquelle ils disparaissent. Ce procédé pratique, s'il n'apporte pas plus de renseignements que la radiographie après ingestion bismuthée, nous montre cependant une chose, c'est que si spasme il y avait, ce spasme du cardia serait tellement serré que les gaz mêmes ne filtreraient pas; c'est plutôt, croyons-nous, comme nous le dirons plus loin, en faveur d’une plicature qu'une sténose spasmodique véritable.

L'ensemble des examens radioscopiques et radiographiques nous montre donc, non seulement la dilatation de l’œsophage, mais aussi son allongement ; la dilatation intéresse surtout le tiers inférieur de l’œsophage thoracique qu’elle finit par envahir en entier, mais elle peut certainement dans quelques cas intéresser la portion sous-jacente. L'allongement entraîne au-dessus du diaphragme la formation de courbures étalées sur l’hémidiaphragme droit; c’est probablement la présence de ces coudures qui est parfois la cause de l'arrêt du transit œsophagien car, par des manœuvres appropriées, l'œsophage peut se vider d’un seul coup sous l'écran; Îe spasme inférieur peut exister, mais il n’est pas indispensable et il peut, à coup sûr, être considéré comme secondaire.

L'ensemble de ces signes cliniques œsophagoscopiques et radioscopiques constitue un syndrome particulier bien caractéristique de ces dilatations idiopathiques de l’œso-

phage.

JIT. — Période des complications.

A la période précédente, le diagnostic étant fait, on peut voir le tableau clinique modifié par les complications ; parfois elles sont aussi les premières manifestations d’une dilatation jusque-là latente.

Ces complications sont de divers ordres : pour la clarté de lexposition nous pouvons les diviser de la façon suivante :

À) Complications d'ordre mécanique du fait des modifications dans Îles caractères anatomiques de l’œsophage; il est certain que cette poche volumineuse ne reste pas sans géner les autres organes du médiastin. Aussi les auteurs

ont-ils décrit :

1° Des compressions de la trachée. — HÉROVSKY rapporte un cas où la distension énorme de la poche par l'air dégluti et les aliments accumulés s’est terminé par la mort.

BarD a présenté, en 1920, l'observation d'un malade venu le consulter pour crises dyspnéiques intenses avec cornage et sensation de strangulation, troubles de la voix et gonflement de la base du cou ; crises survenant habituellement vers quatre heures de l'après-midi et durant une heure ou deux ; ce malade, après examen complet, était en réalité porteur d’un mégaæsophage : une surdistension oérophagique à la partie supérieure de l'æsophage amenait la compression de la trachée et peut-être même du récurrent, c'était la cause de ces crises impressionnantes; l'air était sans doute emprisonné par le spasme des deux extrémités. Le professeur BaRD conseilla au malade, avec plein

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succès, d'introduire une sonde dès le débct des crises pour évacuer l’air emprisonné.

2° Compressions veineuses. — Le malade de notre Observation IV présente sur la partie gauche et supérieure du thorax une circulation veineuse complémentaire très marquée qui ne peut être due qu’à la gène de la circulation de retour dans certains gros troncs de la base du cœur.

3° -Compressions nerveuses. — Le récurrent peut être comprimé ; il semble bien qu’il en soit ainsi dans l’observation de CHABROL et DUMONT : leur malade présentait une voix enrouée bitonale qui disparaissait, la malade étant à jeun ou après régurgitations.

Le pneumogastrique est probablement intéressé dans les cas rapportés par plusieurs auteurs où les malades se plaignaient d'angoisse, de palpitations et où l’on constatait des modifications du pouls ; la compression des phréniques se traduit par les crises de hoquets signalés par certains.

4° GRISCTI attribue à un refoulement du cœur les crises syncopales et les vertiges présentés par certains malades ; nous verrons plus loin le rôle qu’il faut faire jouer à ces compressions nerveuses et à ce refoulement dans la pathogénie de la mort.

5° Compression de l'aorte. — C’est bien ainsi qu'il faut interpréter l'observation de CHABROL et DUMONT qui trouvait un souffle systolique aortique chez leur malade jeune,

non syphilitique, le souffle disparaissait quand la malade était à jeun; ce phénomène fut vérifié à plusieurs reprises.

B) Complications d'ordre inflammatoire :

1° C’est l'œsophagite secondaire qui provoque les crises