TRAITEMENT

La lecture des discussions pathogéniques peut nous laisser sceptiques sur la possibilité d’une thérapeutique raisonnée, curative et spécifique. Il nous faut cependant signaler l'observation de DELON où un traitement spécifique fit rétrocéder des signes de sténose du cardia avec mégacæsophage d’origine syphilitique héréditaire. Par contre, la lenteur de l’évolution, en dehors des complications, nous donne une nouvelle confiance : éviter les complications, les atténuer ou les faire disparaître, voilà qui n’est peut-être pas audessus de nos forces ; nous sommes d’ailleurs favorablement aidés dans cette tâche du fait de l’uniformité des signes cliniques qui simplifie la question d’une thérapeutique symptomatique palliative.

Si donc nous ne pouvons ni prévenir, ni arrêter le cours de l’évolution de la malformation œsophagienne, il est nécessaire :

1° D'instituer une hygiène alimentaire qui permettra au malade de vivre sa vie sans accélérer le cours de son

affection; mais de lui-même déjà il aura souvent réglé son

alimentation ;

2° Par un traitement local et général de maintenir les fonctions nerveuses dans un état d'équilibre qui évitera la

tendance spasmodique que présentent ces malades ;

3° De prévenir ou de traiter les complications ; nous n’envisagerons pas la thérapeutique du néoplasme développé sur cette dilatation ; nous aurons surtout en vue les crises d'æsophagites qui pourront être évitées ou arrêtées par

des soins médicaux appropriés ;

4° Parfois d'utiliser une thérapeutique chirurgicale ou de spécialité qui permettra, quelle que soit la pathogénie adoptée, de traiter un spasme rebelle ou de rétablir le libre transit œsophagien ;

5° Dans quelques cas graves où, à la suite d’une crise dysphagique prolongée, l’inanition est poussée à l'extrèeme de faire une gastrostomie pour alimenter d’urgence le malade.

1° Hygiène alimentaire.

Spontanément, les malades le plus souvent se sont mis à un régime alimentaire approprié. Ils ont depuis longtemps retiré de leurs menus les aliments solides ; ils ne les prennent qu’en petites quantités au cours du même repas et encore ont-ils soin de bien les tremper ou de les diviser finement. Aussi les viandes hachées, les potages, les purées, les liquides sont à la base de leur alimentation. Il est évident que tout irritant : épices, tabac, alcool doit être soigneusement proscrit de l'alimentation. Chez certains malades KRAUSS signale que les solides franchissent mieux le cardia, mais, dans ce cas, ils doivent être pris

en petites quantités à la fois, sous forme de repas peu abor dants, mais répétés. Quelques-uns choisissent les aliments d'une façon qui paraît tout au moins étrange, car certains, pourtant irritants, passent plus facilement que d’autres qui le sont moins : un de nos malades absorbait sans la régurgiter, une langouste à l'américaine et ne pouvait prendre un verre de bière. Le même malade prenait une glace sans inconvénient également, alors que d'autres malades, et certains auteurs, notamment ROSENHEIM, préconisent les liquides chauds ou tièdes comme moins susceptibles de produire la régurgitation que les liquides frais. Mais si le médecin doit prescrire d'emblée certains aliments, pour le reste le malade lui-même a déjà fait un choix judicieux de ceux qui lui permettent un déglutition facile. Bien plus, spontanément, assez souvent, ils se servent de l’ingestion des liquides pour favoriser la déglutition des autres aliments. Certains d’entre eux utilisent les liquides absorbés pour en faire comme une véritable chasse d’eau, soit pendant, soit après le repas (STARK) ; d’autres surveillent soigneusement l’ordre dans lequel ils prennent les aliments, réservant les liquides pour la fin (LUsCHKA) ; 1l semblerait pour SOULIGNOUX, que le liquide absorbé d’un trait produise une certaine pression qui favorise le passage des aliments à travers le cardia. Ainsi le malade de notre Observation IV, à qui il fallait &« une chopine » pour ( que ça descende ». Ù

Il faudra à tout prix proscrire la tachyphagie et imposer une mastication non seulement soigneuse, mais lente et prolongée ; un malade de BARD arrivait ainsi à prendre, en 3/4 d'heure, le repas de l’hôpital.

Il est nécessaire d'engager le malade à faire, soit au

cours, soit après chaque repas, une gymnastique appropriée (GOUDET) qui n'est que la reproduction des « trucs » qu'ils emploient spontanément, sans s’en rendre compte, pour faciliter leur déglutition œsophagienne.

Les uns font des mouvements successifs de déglutition, puis, après une grande inspiration, ferment leur glotte et font un effort comme pour chasser l'air contenu dans leur poitrine. Ils obtiennent de cette façon une augmentation de pression qui sufhrait à aider l'œsophage impuissant à chasser dans l’estomac les aliments qu'il contenait. Certain: malades, dans le même but, compriment leur thorax pendant quelques minutes en faisant précéder cette compression de plusieurs inspirations profondes (EINHORN). D'autres avalent de l'air ou prennent des boissons gazeuses (Roots) pour favoriser le passage du cardia, cela semble logique puisqu'on sait d’ailleurs que l’insufflation de l’œsophage facilite quelquefois le passage de la sonde jusque dans l'estomac. D'autres enfin, sans le savoir, font des mouvements qui tendent à étirer et à redresser leur œsophage trop long par une série de manœuvres sur lesquelles BARD a particulièrement insisté. Le malade de M. Barp, lorsqu'il avait avalé une bouchée d'aliments solides, portait la tête et le haut du corps en arrière, projetait le ventre en avant et abaissait le diaphragme par une forte inspiration, éloignant ainsi les deux insertions fixes de l’œsophage, il en redressait les courbures qui geènaient la progression alimentaire. Le malade de M. CORDIER ( faisait la poule », disaient ses camarades qui le voyait renverser la tête en arrière pour faire pénétrer les aliments. Ceux de SouLI- Goux, BOULANGER et DIGNE, etc., employaient des procédés analogues.

Certains malades, dans ces conditions, c’est-à-dire ayant soin de choisir leur alimentation, de faire une mastication soigneuse et lente, accompagnée de manœuvres appropriées, ne présentent aucun accident. Des pesées régulières montrent que s’ils ne sont pas débarrassés de leur affection, ils arrivent à s’accommoder de leur dilatation et pour eux, dit CORDIER, toute thérapeutique chirurgicale paraît superflue.

2° Cependant, chez de tels malades, il faudra un #raitement général contre l’état nerveux qu’ils présentent souvent : DAUBER luttait contre l'élément spasmodique par l'extrait de belladone ou la poudre de Dower : l'hydrothérapie froide ou tiède, et KRAUSS avait déjà indiqué les” enveloppements froids du thorax.

Actuellement l’atropine peut également être employée avec succès, diminuant chez certains malades les spasmes du cardia.

Certains auteurs, ZWEIG, LABEAU, MONRAD ont employé avec succès la psychothérapie.

3° Il faudra un traitement local médical pour prévenir les crises de dysphagie consécutives à l’œsophagite ou pour les faire disparaître le plus rapidement possible et ce, quelle que soit la pathogénie invoquée, qu’elle en fasse le fait primitif ou une complication secondaire. Il est évident que, dans ces cas, il faudra surveiller plus encore si possible l'alimentation, supprimer tout ce qui n’est pas liquide pour diminuer le travail de l’œsophage et lui éviter des traumatismes.

Il faudra combattre la stase qui augmente la dilatation, qui permet les fermentations, qui favorise les ulcérations et entretient ou déclanche les spasmes du cardia.

Les lavages de l’æsophage sont donc indiqués : soit avec le tube de Faucher, soit avec un double sonde (BARD) jusqu'à ce que l’eau de lavage (eau tiède, eau alcaline) ressorte propre et nous rappelons ce que nous avons déjà dit qu'il faut un volume d’eau parfois considérable pour mener à bout ce lavage ; 3, 4, 6 litres de liquide sont nécessaires et la quantité de liquide introduite à la fois va, chez un de nos malades (Obs. V), jusqu'à 3/4 de litre d’eau. Certains auteurs font un lavage systématiquement deux à trois heures après chaque repas. Le lavage du soir avant de se coucher est même particulièrement indiqué, il supprime la toux, la dyspnée, la régurgitation et procure ainsi une bonne nuit de repos. Les malades, d'eux-mêmes, s'ils ne font pas le lavage, provoquent la régurgitation pour débarrasser l’œsophage.

Après le lavage, THIROLOIX et BENSAUDE recommandent d'introduire dans l'œsophage tous les jours ou tous les deux jours, 30 cm d'huile d'olive chaude et de faire manger le malade une heure après ; l’huile protégeant la muqueuse irritée en la tapissant, faciliterait la progression alimentaire et diminuerait le spasme.

En dehors de ces ingestions d'huile chaude contre les érosions, on peut utiliser soit les lavages après cathétérisme avec des solutions de nitrate d'argent à 1 ou 3 pour 1000 alternés suivant KRAUSS, avec des lavages au borate de soude à 2 ou 3 pour 1000. ROSENHEIM préférait les attouchements au nitrate d'argent à 10 # pratiqués sous le contrôle de la vie suivis ou alternés, avec des lavages par liquide chargé d'acide carbonique.

Il est bien entendu que si la crise d’œsophagite est à mettre sur le compte d’un abcès dentaire, d’une sinusite

concomitante, il y aura lieu tout d'abord de traiter l’infection qui est la cause de la contamination de la muqueuse et, partant, du spasme œsophagien.

Ces soins médicaux prévenant où faisant disparaître l'æsophagite abrègeront ou empécheront tout spasme et, de plus, ils atténueront l'évolution de cette inflammation chronique de la muqueuse. Ce sera là un moyen d'éviter la cancérisation de la poche. Cette thérapeutique préventive est malheureusement incertaine au moins autant que la thérapeutique curative de néoplasme de l’æsophage que nous n'étudierons pas ici et sur laquelle MM. BÉRaARD et

MALLET-GUY viennent de faire un important travail.

4° Sortant du cadre de la médecine courante pour rentrer dans le domaine de la spécialité, le traitement devient chirurgical. Il est sanglant ou non, externe ou interne pour

appliquer la classification de SARGNON.

A). — Pour lutter contre le spasme qu’il soit primitif ou secondaire, les auteurs ont parfois essayé le gavage à la sonde, sonde demi-rigide en caoutchouc anglais. Il est souvent impossible, sinon très difficile, au milieu des plis de la muqueuse même, avec l'examen œsophagoscopique, de trouver l’orifice cardiaque et, en raison du spasme, Île franchir. Il faut d’ailleurs redouter les traumatismes susceptibles au minimum d'aggraver le spasme ; ce ne sera

qu'un procédé de courte durée pour permettre une alimen-

tation momentanée. | Mais. c’est là, tourner l'obstacle sans plus ; au contraire , PA

les deux procédés suivants sont destinés à faire disparaitre

le spasme :

a) La dilatation est fortement préconisée, surtout par ceux qui croient au cardiospasme.

Dilatation permanente par canule à demeure, court tube de caoutchouc qui est introduit dans l'orifice cardiaque. Cet instrument est très difficile à placer, son séjour entraine de petites érosions de la muqueuse et entretient ainsi le spasme. Chez une des malades de GUISEZ, deux fois mise en place, la canule fut deux fois expulsée. C’est un procédé peu recommandé aujourd'hui.

En pratique, les auteurs font de la dilatation intermittente. Les premiers ont dilaté le cardia par de solides bougies sous le contrôle de la vue, avec ou sans badigeonnage préalable à la cocaïne, mais ces bougies devant rester en place un certain temps finissaient par blesser la muqueuse. La sonde conique d'Ynurrigaro, rendue rigide une fois introduite par des grains de plomb ou du mercure, fut employée par quelques-uns.

MiKkuLicz voulait obtenir, par des instruments métalliques, une dilatation brusque, forcée, analogue à celle utilisée, depuis RÉCAMIER, dans le traitement de la fissure de l’anus, mais, depuis LERCHE, tous les auteurs condamnent cette pression subite, souvent dangereuse. Les tiges de laminaire ont été employées, étudiées par STARK, utilisées par ELESTEIN. Avec une pince, mince et étroite, à travers un gros tube œsophagoscopique, on porte la tige de laminaire qui est laissée en place quelques heures, mais il faut qu'auparavant le cardia ait permis le passage d’une sonde en gomme ou d’une Maisonneuve. La tige est remplacée au bout de quelques heures par une autre plus volumineuse jusqu'à calibrage du cardia normal. SENATOR dit

avoir obtenu ainsi toute satisfaction; SENCERT, après s'être

— (be

servi de ce procédé, dit que le séjour des tiges n’est pas douloureux et qu'il est très facilement supporté par les malades même pendant vingt-quatre heures. Mais les auteurs Ont construit très rapidement sur le même principe des appareils susceptibles de dilater progressivement le cardia en faisant augmenter sur place lentement leur diamètre. C'est ainsi que LERCHE construisit un appareil constitué par une sonde stomacale en caoutchouc munie, à son extrémité, d'un panier de soie élastique long de 10 "/", légèrement rétréci à sa partie moyenne ; un régualteur de pression, relié à un robinet d’eau et contrôlé par un manonètre, permettait de suivre pas à pas une dilatation lentement progressive et mesurée. STRAUSS avait son ballon insufflable composé d’un tube de Faucher, portant à son extrémité un ballon dont l’insufflation était possible à l’aide d'un second tube très mince qui lui était annexé. Introduisant l'appareil dans l'estomac, on peut distendre le ballon par insufflation et on exerce une traction douce et continue, pratiquant ainsi une dilatation rétrograde. Un manomètre permet de contrôler à tous moments le degré de la dilatation ; pour cet auteur le cardia peut supporter, sans inconvénient, une pression de 25 "/” de mercure. JaAgouLAY avait créé sa sonde ballon gonflée avec de l'air ; fusiforme elle était défectueuse, car elle ne se fixait pas dans le rétrécissement ; GEISSLER créa une sonde dilatable à volonté en y injectant un liquide, de l’eau, que d'autres auteurs ont remplacé par du mercure. GOTTSTEIN se servait d’une sonde à air qui présente un rétrécissement en son milieu et, par conséquent, une fois gonflée, après avoir été soigneusement mise en place, ne peut se déplacer

ni par en haut, ni par en bas.

Voici comment SARGNON procède pour le type classique du mégaæsophage: la dilatation est facile, dit-il, les grosses bougies de Bouchard dont il se sert passent bien. Tantôt il utilise des sondes de plus en plus volumineuses mises en place tous les jours ou tous les deux jours et laissées en place quelques minutes d’abord, puis 5, 10, 15 minutes, une demi-heure ou davantage. Ainsi fut, fait, avec succes, pour le malade de notre Observation V. Parfois il pratique ensuite la dilatation par la sonde à air de Gottstein. Il recommande de bien repérer en centimètres la hauteur du rétrécissement et d'introduire le milieu du ballon exactement à ce point, puis de gonfler avec deux ou trois coups de poire après avoir vérifié si la sonde fonctionne bien normalement. Il laisse d'habitude la sonde en place quelques minutes à trois quarts d’heure chez ceux qui ont l'habitude de la dilatation, prétendant qu'il vaut mieux, généralement, laisser l’agent de dilatation en place un certain temps que de renouveler trop souvent les séances. D'ailleurs les malades arrivent à se sonder eux-mêmes pendant plusieurs mois, tel le malade de notre Observation IV, tels certains malades de SARGNON.

Quand la dilatation suffisante est obtenue, il ne reste plus qu'à surveiller son malade et à faire des séances très intermittentes ; on obtient ainsi pour GUISEZ, des résultats vraiment intéressants, tels que le montrent les schémas successifs d'amélioration par la dilatation des grandes poches qu'il représente dans son Traité d'œsophagoscopie.

Mais dans certains cas dits formes avec rétrécissements inflammatoires par ceux qui mettent le spasme à la base, dits périodes inflammatoires du mégaæsophage par les

partisans de la théorie congénitale, la dilatation est souvent

SL rer

difficile, parfois temporairement impossible malgré l'emploi de bougies fines, du conducteur œsophagien de Maisonneuve, des faisceaux de bougies filiformes (dilatation multibougiraire de Guisez). SARGNON signale pourtant un cas de dysphagie absolue, avec menace de gastrostomie immédiate ou il a pu, par badigeonnage avec une solution de cocaine au 1/20° de la région diaphragmatique, avec une tige métallique demi-souple, faire cesser le spasme et alimenter le malade, lui évitant ainsi la gastrostomie.

Dans quelques cas d'æsophagite, le cathétérisme infructeux qui ramène les accidents aigus spasmodiques n'est pas fatalement la règle, si au lieu de le pratiquer à l’aveugle, pour ainsi dire, on fait la dilatation interne sous le contrôle de l'œsophagoscopie haute.

IT nous semble intéressant de rappeler ici le cas d’un de nos malades (Obs. TIT) chez qui, un jour après l'abandon des dilatat‘ons journalières, le cathétérisme devint impossible ; l'examen de la radiographie nous montre le véritable motif : il ne s’agit pas de spasme, de rétrécissement, mais de plicature, la sonde ne peut évidemment pas suivre ce trajet sinueux, mais les liquides finissent par filtrer. On comprend aussi pourquoi, dans ces cas-là, les sondes fines ne pénètrent pas jusque dans l'estomac : les radiographies nous les ont montré, à plusieurs reprises, contournées, repliées sur elles-mêmes dans la poche œsophagienne. Au contraire, la sonde un peu volumineuse finit par pénétrer dans le trajet sinueux et redresse, en les repliant le long du mandrin souple qu'elle constitue, les diverses sinuosités de l’æœsophage allongé ; la sonde arrive ainsi à l'estomac ; la plicature sinueuse avait fait croire à une sténose serrée, et bien des cas où un soi-disant rétrécissement filiforme

spasmodique a cédé instantanément à la dilatation correspondent probablement des redressements des trajets sinueux.

b) Les auteurs qui pensent à l'origine nerveuse des troubles de la dilatation idiopathique ont essayé le traitement électrique.

THIROLOIX et BENSAUDE ont fait des applications de courant à haute fréquence au moyen d’une électrode spéciale construite par GAIFFE (sonde souple de 63 cm. de longueur, de 11 cm. de large). Ces courant de haute fréquence agissent par leur puissance antispasmodique. RAMEAUX, ayant fait des applications de 4 minutes par séances répétées trois fois par semaine, prétend avoir obtenu d'excellents résultats.

L'électrolyse a été employé par DuBors et Krauss, la faradisation par KUTTINEYER ; GLUSCKSMANN rapporte le cäs d’une malade atteinte d'une dilatation fusiforme guérie par le cathétérisme et l’électrisation faradique.

B). — Reste le traitement sanglant :

Nous avons vu l'importance primordiale de l'hygiène alimentaire ; les heureux effets de soins médicaux ; de lavages des dilatations. Reconnaissons avec le professeur BARD que nous ne pouvons ainsi guérir le malade, mais &« rien ne permet d'affirmer que les interventions chirurgicales pourront être plus efficaces ». Pourtant, au point de vue théorique, ce devrait bien être là l'opération curative

par excellence.

a) Est-on partisan de l’origine inflammatoire, du spasme ou du rétrécissement ? Alors la chirurgie nous permet diverses interventions :

mm 100

1° Après gastrotomie nécessitée par des accidents graves, on pratiquera la dilatation rétrograde. EISELBERG, de Vienne, en 1907, présenta un malade à qui il fit une laparotomie, ouvrit largement l'estomac pour pouvoir y passer la main, alla avec l'index à la recherche du cardia, pratiqua le cathétérisme rétrograde de cet orifice à l'aide de bougies de plus en plus grosses, jusqu’à pouvoir finalement y passer le doigt lui-même et put alors constater l'existence d'un spasme très intense du cardia. Quelques jours après l'intervention, on put facilement passer des sondes par la bouche et procéder à la dilatation du rétrécissement de haut en bas. Deux mois après ce traitement, une sonde n° 24 pénétrait facilement dans l'estomac. DELAGENIÈRE n'a pas hésité à ouvrir largement l'estomac pour faciliter la recherche du cardia ; il a pratiqué trois fois cette opération et insisté sur l'efficacité et la facilité de l’exploration intrastomacale.

MrKkuLICz introduit dans le cardia une pince qu’il enfonce jusqu'à 4 cm. dans l’œsophage et écarte les branches prudemment. Après un certain nombre d'essais, il est arrivé à obtenir un écartement de 6 cm. ; dans trois cas le résultat fut excellent, les troubles disparurent et cependant l'examen œsophagoscopique et radioscopique pratiquée dans deux de ces cas montra que la poche, malgré une notable diminution de calibre, avait persisté, mais l’œsophagite avait disparu.

Le procédé de Von HACKER ou de la dilatation sans fin par fil bucco-æsophago-gastrique peut être employé aussi quand la gastrostomie a été pratiquée d'urgence. La dilatation se fait avec un drain de caoutchouc rouge relié par

une ficelle supérieure et une ficelle inférieure ; on emploie

des drains progressivement croissants. MARTIN utilise la méthode des caoutchoucs introduits, tendus et laissés à demeure quand ils sont revenus sur eux-mêmes, mais cette technique ne peut s'appliquer aux rétrécissements trop serrés. VIANNAY, de Saint-Etienne, s’est servi de la dilatation rétrograde permanente.

2° Puisque c'est le cardia qui spasmodique contracté s'oppose au transit alimentaire, il faut intervenir sur le cardia.

A) L'intervention la plus séduisante, tout au moins au point de vue théorique, c’est la cardiotomie ou æsophagogastrostomie avec excision du cardia. C’est évidemment l'opération de choix pour les sténoses organiques consécutives à l’ulcère du cardia. Dans les cas de dilatation idiopatique, SENCERT réserve cette intervention pour les cas désespérés ou les autres thérapeutiques auront échoué. Rappelons que DELORE, dans la thèse de GUÉRIN sur l’ulcus juxtacardiaque, fait remarquer l’extrème difficulté de cette intervention du fait même des conditions anatomiques.

B) Aussi satisfaisante du moins du point de vue théorique serait : l'œsophoplastie ou cardioplastie extramuqueuse, dans les cas de spasme du cardia datant de longtemps, accompagné d'hypertrophie musculaire considérable. Il faut sectionner de dehors en dedans la séreuse, puis la musculeuse en laissant intacte la muqueuse du cardia ; après cette section on reconstituera les trois tuniques stomacales en rapprochant transversalement les tissus sectionnés longitudinalement comme dans les procédés de pyloroplastie. Telle est l'intervention préférée par GOTTSTEIN ; RUMPEL, chez le chien, a pu pratiquer cette intervention ; RIOUDI, en

nr MeOÏs—

1896, aurait réussi à faire chez deux animaux une œæsophago-gastrostomie intrathoracique. GossEr, par d’autres procédés, arriva au même résultat chez l'animal. Cette technique fut mise à exécution chez l’homme par MIkuLIcz, puis par GIRARD, à Genève, sur le malade de BARD, en février 1915. ( Par un traction lente et régulière on attire au-dessous du diaphragme la portion cardiaque de l’œsophage, on pratique sur cette dernière une incision parallèle au grand axe de l'œsophage et longue de 4 "/", en traversant toutes Îles tuniques pour s'arrêter sur la muqueuse. On referme ensuite l'incision longitudinale en déplaçant ses bords pour les affronter suivant le petit axe de l'œsophage ». ,

Quelles sont les suites de cette intervention ? Dans le cas précédent, le résultat fut d'abord des meilleurs. Le malade déclarait mieux avaler, les solides pervenaient à passer avec quelque lenteur, mais sans qu'il ait besoin de recourir à sa manœuvre thoraco-abdominale. Deux -mois après l'amélioration persiste ; les régurgitations sont plus rares. Le malade a repris du poids. Les radiographies montrent que le temps d'arrêt au bas de l’œsophage a disparu. « Malheureusement, à l'examen de 1916, l'amélioration n'a pas persisté ; les troubles de la déglutition recommencent à s'accentuer ». L'affection a repris sa marche progressive ; les radiographies sont identiques à celles faites avant l'intervention et aujourd'hui, en 1924, l’état est sensiblement le même qu’il y a 7 à 8 ans.

b) Est-on partisan de la théorie congénitale ou même simplement tient-on compte de l'augmentation de calibre, de l'allongement de l’organe, alors il n'y a qu'à diminuer

à g à A sa circonférence, raccourcir l'œsophage. Quand ce n’est pas

et Or

un spasme secondaire mais les plicatures qui sont en cause

pour troubler le transit œsophagien.

1° RIESSENGER pratiqua l’œsophago-plicature ; c'est le premier cas d’ailleurs de cette méthode opératoire que l'on trouve relaté par GANGOLPHE. Elle se fait en trois temps : on établit d’abord une fistule gastrique, puis au bout de trois semaines on taille un lambeau cutané musculaire dont la base s'étend de la sixième à la septième apophyse épineuse dorsale ; on résèque des 4°, 5°, 6°, 7° côtes un morceau de 6 cm. de long, on décolle la plèvre et on peut étaler l’œsophage élargi à parois indurées de la deuxième vertèbre dorsale au diaphragme. RIESSINGER fixa l'œsophage et arrêta l'opération par suite du collapsus de l’opéré. Quelques semaines plus tard, il la termina en excisant de l’œsophage une bande de 15 cm. de long et de 2 à 3 cm. de large. La malade, guérie, fut présentée au Congrès des Chirurgiens allemands, en 1904.

2° Puisque l’œsophage est trop long, il n'y a qu'à le raccourcir, Comme le disent avec raison ŒTTINGER et CABALLERO, ( inutile d'intervenir sur le cardia, il est logique d’anastomoser à l'estomac cette partie inférieure de l'œsophage, allongée, qui repose sur le diaphragme et qui, en réalité, nous paraît être la cause réelle de l'obstacle au passage du contenu œsophagien ». HENSCHEN, par la voie abdominale, avait déjà réalisé cette intervention ; LAMBERT et HÉROVSKY, par la voie abdominale, aboutissaient au même résultat.

3° BARD, en faisant opéré son malade par GIRARD, essaye de ( réaliser l'insuffisance de l’orifice cardiaque et de

raccourcir le segment de communication entre la poche œso-

phagienne et l'estomac ». Il combinait deux opérations que nous venons d'étudier.

Après l'intervention, les radiographes indiquaient ( une brièveté plus grande et une situation plus verticale de la communication entre la poche œsophagienne et l'estomac ». Si le temps d'arrêt en bas de l'œsophage a disparu, le malade n'a plus besoin de sa manœuvre pour déglutir, l'image radiologique n'était pas changée. L'amélioration n'a été que transitoire : l'affection a repris sa marche progressive, le sphincter sa normale, un an plus tard l’état était

le même qu'avant l'intervention.

4° Récemment, BRAINE, dans sa thèse sur le médiastin, dit que l'œsophage médiastinal inférieur, sa traversée diaphragmatique, le cardia et la grosse tubérosité gastrique peuvent être aisément découverts par la voie postérieure latéro-vertébrale gauche ; après avoir taillé un volet pariétocostal inférieur, il est possible de pratiquer une médiastinophréno - laparotomie sous - pleuro - péritonéale « extraséreuse » ; cette voie d'accès parait bien être la meilleure, dit-il, en particulier dans le traitement du phrénospasme rebelle et des dilatations dites idiopathiques de l'œsophage et il apporte une observation de GRÉGOTRE et trois observations personnelles de phrénospasme ou de mégaæsophage opérés avec succès. Les résultats qu'il donne seraient impressionnants : pas de mortalité opératoire et amélioration considérable des malades ; il aurait vu la poche œsophagienne rétrocéder, diminuer de volume ; mais il faut bien reconnaitre que GRÉGOIRE a vu son malade 11 mois après, et BRAINE 2 à 3 mois seulement après l'intervention.

Il serait intéressant de savoir ce que deviendront ces ma-

lades par la suite, cette voie d’abord permettrait : phréno et œsophagoplastie suivant la pathogénie admise.

Dans un article plus récent, BÉRARD et MALLET-GUY reprennent la question des interventions dans les cancers de l’œsophage et les résultats qu’ils rapportent sur les interventions sanglantes œsophagiennes ne sont guère encourageantes. En faisant l'historique de ces interventions, ils montrent bien l’hésitation des chirurgiens entre les voies transpleurales avec le risque de l'infection de l’hémorragie et les voies extraséreuses redoutables également à cause du tissu cellulaire làche du médiastin.

Les résultats obtenus par GRÉGOIRE, J. BRAINE nous encourageraient personnellement vers cette voie extraséreuse, mais nous devons reconnaître que nous ne sommes encore guère séduits par les résultats d’une intervention qui, malgré les perfectionnements de la technique des opérations thoraciques, est encore loin d’être sans danger. D'ailleurs, récemment, à la Société de Chirurgie, au cours d’une présentation faite par GRÉGOIRE, TUFFIER dit que ces interventions sont inutiles dans le cas de phrénospasme sans lésion patente. LECÈNE ajouta que beaucoup de ces malades étant névropathes, il fallait faire, avant tout, de

la dilatation progressive et un traitement par l’atropine.

C) Dans les formes congénitales valvulaires, où l’œsophagoscopie a montré très nettement une sorte de diaphragme tendu sur le trajet de l’œsophage, GUISEZz a, plusieurs fois avec succès, fait précéder la dilatation œsophagienne de l'œsophagostomie interne qui venait faciliter ainsi l'élargissement par dilatation progressive. |

D) Enfin, dans certains cas, l'intervention dite « san-

glante » est obligatoire. En cas d'insuccès ou impossibilité de la déglutition chez un malade qui maigrit, en crise de dysphagie grave, pour mettre au repos l'œsophage, il existe une indication d'opportunité pour la gastrostomie ; tel est l'avis de LIÉBAULT, du professeur BÉRARD, de SARGNON. Dans les cas graves où le malade est voué à l’inanition, où rienne passe, où l'œsophage prolongée est intense, c’est une 2ndication d'urgence, la gastrostomie s'impose. Les avantages de cette gastrostomie sont nombreux ; d’abord, elle permet l'alimentation du malade et pare au danger de l'inanition ; elle met ensuite l’œsophage au repos, elle le met à sec, en évitant d'y verser chaque jour des aliments qui y fermentent, elle permet la guérison des lésions muqueuses entrainant le spasme. Il faut savoir pourtant que les mucosités provenant de l’æsophage lui-même, du nasopharinx, la salive déglutie par le malade stagnent encore et se modifient dans la poche. Il faudra donc adjoindre des lavages de la poche et pratiquer, si possible, une dilatation rétrograde pour éviter la stase.

Cette intervention donne aux malades le temps de se remonter, ce qui permettra ultérieurement des manœuvres exploratrices interdites momentanément à cause de leur état de faiblesse. Et il faut vraiment, dans ces cas, poser une indication opératoire ; LrÉBAULT, loin de pratiquer cette intervention in extremis recommandait la gastrostomie temporaire, même lorsque l’état du malade ne semblait pas devoir d'abord la réclamer ; comme le dit GoupET, il faut insister pour gagner la confiance du malade toujours effrayé à l'idée d’une intervention chirurgicale, et ne pas attendre que la dénutrition ait fait du malade un

moribond.

D'ailleurs, cette gastrostomie sera rarement permanente dans le mégacæsophage ; seules des complications graves ulcus et surtout néoplasme nécessitent la présence définitive de cette bouche ; le plus souvent elle restera temporaire.

Quelle gastrostomie pratiquer ?

GOUDET, dans sa thèse, conseille le procédé de SOULI- GoUx, procédé de la double torsion des parois stomacales qui donne un orifice sans incontinence ; mais, pour SOULI- GOUX il ne faut pas laisser la sonde à demeure, mieux vaut la remettre à chaque repas, car le canal stomaco-cutané devient rigide et on perd le bénéfice de la torsion. Un malade de SOULIGOUX, opéré d'urgence alors que plus rien, pas même l’eau ne franchissait l’œsophage, fut rapidement debout ; il reprit son service en huit jours et jamais il ne sortit une goutte de liquide de l'estomac.

BÉRARD et SARGNON, se basant sur un grand nombre d'observations rapportées dans la thèse de ROBERT, de STRUMFELD, pratiquent l'opération de Fontan. S'ils emploient l’anesthésie mixte au moment du temps péritonéal, il font le plus souvent l'intervention complète sous-anesthésie locale, à la novocaine. L'’anesthésie locale transforme cette intervention en une opération bénigne, car elle diminue fortement la possibilité de la broncho-pneu-

monie qui suit souvent les interventions gastriques.

Il nous semble donc que la thérapeutique chirurgicale de cette affection soit plutôt réduite : toutes les opérations sanglantes palhatives ne peuvent être formellement conseillées. Seule la gastrostomie, le plus souvent temporaire, sera parfois indispensable ou à imposer.

Les dilatations par bougie apporteront, dans le cas de spasme, une véritable amélioration.

Mais c'est par des lavages quotidiens de leur poche que sera retardée, le plus souvent, l'apparition des complicahons. Il faut y joindre une hygiène alimentaire que, souvent, les sujets auront mise en pratique d'eux-mêmes.

Ce sont-là les movens de permettre à ces malades, pendant de nombreuses années, une vie compatible avec une

activité presque normale.