OBSERVATION I

MM. Roque, Corpier et MorÉNas. (Soc. Méd. Hôp. Lyon, 20 nov. 1923.)

(Examen histo-pathologique inédit.)

B... Clotilde, 24 ans, cultivatrice.

Pas d’antécédents héréditaires intéressants ; elle a toujours vécu à la campagne dans la ferme de ses parents. Aucune affection grave jusqu’à l’âge de 20 ans.

À cette époque, il y a quatre ans, sont apparus des troubles digestifs caractérisés d’une part par des crampes épigastriques, surtout nocturnes, irradiées à la région dorsale, des douleurs rétrosternales à la déglutition et, pendant un mois, des régurgitations abondantes : pseudo-vomissements formés d'un liquide visqueux et de tous Jes aliments liquides et solides au fur et à mesure de leur absorption. À ce moment, elle fut radioscopée à Roanne et on parla de spasme nerveux de l’œsophage ; mais il fut impossible d’avoir des renseignements plus précis sur cet examen. Dans la suite, la dysphagie cessa aussi bien pour les liquides que pour les solides ; la malade put s’alimenter mais elle disait sentir le passage des aliments au creux épigastrique.

Par intermittence, dans les mois qui suivirent, ces phénomènes

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se sont reproduits mais avec une fréquence et une intensité moins grande des régurgitations.

Peu après le début des troubles digestifs, en février 1921, la malade fit une poussée bronchitique qui l’immobilisa à la chambre pendant plusieurs semaines et s’accompagna d’amaigrissement, de fièvre, d’expectoration muco-purulente où ile médecin aurait trouvé des bacilles de Koch. Pendant l’hiver suivant, rechute ; il y'a deux mois, crises dysentériformes avec aggravation de l’état général.

La malade lest envoyée le 1° octobre 1923, à Sainte-Fugénie,. dans le service du docteur CoRDIER, pour bacillose pulmonaire.

A l'entrée, malade pâle qui aurait maigri de 11 kilos en deux ans et qui présente, depuis deux mois, une température oscillant entre 37,7 et 39°. On a da surprise de ne constater aucun signe objectif à l’auscultation de la malade, alors qu’elle reste bacilli-. fère. L'examen du cœur montre une pointe dans le quatrième espace, des bruits normaux ; la tension est à 8,5/5. Le ventre est souple ; le foie déborde le rebord costal ; la rate, légèrement hypertrophiée, est perçue dans les inspirations profondes. Au point de vue génital, menstruation régulière de 13 à 20 ans, puis irrégulière ; la malade n’a pas eu de règles depuis un an.

Les réflexes rotuliens sont normaux ; les pupilles réagissent bien à la lumière, mais la pupille droite est len myosis.

La radioscopie, pratiquée le 23 octobre, montre une ombre médiastinale, anormalement développée, ayant les caractères suivants :

À droite, verticalité parfaite avec insertion de l’ombre en haut et en bas, avec bande de pénombre de 1 centimètre environ en avant de l'ombre vraie ; les contours sont nets, sans type de néoplasie ou de ganglions.

À gauche, ombre cardio-aortique nette ; mais on peut se demander s’il s'agit seulement de refoulement ou s’il y a ombre autochtone du côté gauche, particulièrement au-dessus de l’aorte où l'ombre semble assez élargie ; les mouvements du cœur sont bien perçus. En oblique, le médiastin n’est pas très clair mais il se voit

La bouillie barytée remplit peut-être l’œsophage d’une façon élargie maïs elle passe vite et ne laisse pas de trainées. encore bien.

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En somme, avec dans l’interrogatoire des signes de sténose passagère incomplète et intermittente de l’æsophage, la malade présente une température élevée avec asthénie, toux et une ombre médiastinale anormale. On discute :

1° La question du mégaæsbphage qui est abandonnée après examen avec bouillie barytée il est vrai en quantité normale pour un examen ordinaire ;

2° La question de la pleurésie médiastine : l'ombre verticale si nette le double contour à deux épaisseurs ; le refoulement médiastinal indiscutable peuvent y faire penser ; mais dans les cas que nous avons observés ou bien l'insertion basse ne se fait pas, ou bien l'ombre s’appliquait à 90° sur le diaphragme ;

3° La question d'une néoplasie est abandonnée, tant pour des raisons cliniques que pour les caractères de l’image radioscopique ;

4° La question de la lymphadénie ne devrait pas être soulevée à cause de la régularité des ombres médiastinales ; mais il est des cas où la radioscopie a donné des ombres rectilignes et où l’autopsie montra des masses bosselées ; l’élargissement de la partie supérieure peut faire penser à une adénopathie quelle que soit son origine.

a) Mais, cliniquement, conte la pleurésie médiastine nous trouvons l'absence de signes d’auscultation (souffle, signe du sou) et de percussion, d'œdème pariétal ; une ponction exploratrice a été négative ; s'il s'agissait de pleurésie purulente, comme pourrait le faire croire la température, les signes généraux seraient plus

graves.

b) Contre la lymphadénie l'absence d’autres masses gangionnaires ; pas de modification leucocytaire importante en dehors d'une mononucléose assez marquée.

29 octobre : à la radioscopie l'ombre médiastinale présente les mêmes caractères que ci-dessus ; la malade étant en position oblique ‘antérieure gauche, on lui fait avaler un cachet de bismuth ; il descend jusqu'au niveau de la clavicule, s’élevant à chaque inspiration, s’abaissant à l'expiration ; au bout de 5 minutes on est obligé d'interrompre l'examen, le cachet n’est pas dest

cendu. 5 3 novembre : la malade est radiographiée (docteur JAproT).

Les caractères du côté droit de'l’ombre médiastinale sont analogues à ceux des précédents examens. Mais, point important, il semble bien qu’il y ait du côté gauche une ombre surajoutée qui n’est pas d’origine purement cardiaque. Cette ombre siège légèrement au-dessus du contour aortique ; elle n'a pas la même densité que l'ombre cardiaque, mais à peu près celle de l'aorte. D'autre part, l'ombre médiastinale ne vient pas s'insérer en angle droit sur le diaphragme mais elle s'y applique à angle perdu.

L'image radiographique pourrait, à la rigueur, ressembler à celle donnée dans les cas de gros abcès par congestion ; mais tout, cliniquement, nous permet de repousser cette hypothèse.

La malade est alors hospitalisée dans la clinique à l'Hôtel-Dieu.

Une radioscopie, pratiquée le 12 novembre, donne les résultats suivants :

L'examen thoracique montre une ombre verticale à contours nets se projetant sur le bord droit de l'ombre cardio-vertébrale. Cette ombre appartient nettement au médiastin postérieur.

L'œsophage est examiné avec la bouillie barytée (un grand bol) ; il apparaît régulièrement et considérablement dilaté, à peu près rectiligne, avec une déviation de son axe au niveau de son orifice diaphragmatique ; la dilatation cylindrique s'étend à tout l’æsophage thoracique. D'ailleurs des fragments de baryte restent adhérents, collés aux parois. Il ne s’agit pas d'un diverticule. On constate la production extrêmement fréquente et intense d'ondes antipéristaltiques qui aboutissent à une évacuation partielle. Il existe au niveau du cardia un rétécissement spasmodique qui permet de temps à autre le passage de la bouillie dans l'estomac. Celui-ci, très abaissé, au point déclive un peu au-dessus du pubis. ! ,

La malade est alors soumise à l’œsophagoscopie (docteur Sar- GNON) qui permet de constater, le 14 novembre 1923, l'existence d'une vaste poche occupant presque tout l’œsophage thoracique et remplie d'aliments au moment de l'examen. Une sonde en gomme, de calibre normal, franchit la région diaphragmatique et pénètre assez facilement dans l'estomac. Il s’agit donc bien d’un mégaæsophage,.

Un nouveau sondage œsophagien est pratiqué avec facilité le 17 novembre ; le traitement institué par dilatation progressive

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