PLANCHE III. OBSERVATION HIT

Radiographie du Docteur BADOLLE. Service pholographique de l’Universilé de Lyon

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malade a éprouvé de la gène pour la déglutition pas plus marquée pour les solides que pour les liquides ; à la fin du repas il commença à présenter d'abord des régurgitations de mucus, puis des aliments qu'il venait d’absorber. En 1914 il fut réformé pour. une lésion du pied droit (accident survenu au cours de son service militaire), mais pendant et depuis la guerre les troubles ont progressivement augmenté, sans périodes d'amélioration véritable.

Actuellement, le matin, le malade à jeun n'éprouve ni douleur, ni gêne ; il prend ordinairement un petit déjeuner composé de pain et de beurre ; il éprouve alors immédiatement une sensation de pesanteur au creux épigastrique ; mais il sait bien la faire passer en buvant rapidement du café au lait. Il faut d’ailleurs qu'il boive ce liquide dans des conditions déterminées et en quantité suffisante, alors tout passe, sinon « s'il manque son petit déjeuner » il régurgite, un quart d’heure après, tout ce qu’il vient d’absorber. Ayant pris quelquefois uniquement du lait il s’est aperçu qu'il le vomissait sans qu’il soit caillé. Au repas de midi les mêmes phénomènes se reproduisent : le malade après avoir pris une certaine quantité de solides est obligé de boire du liquide pour les « faire descendre » ; s’il n'y a pas assez de liquide il vomit immédiatement tout ce qu'il a pris. Jamais il n’éprouve de douleurs vraies, de sensations de brülure, de gêne respiratoire; il n'a de salivation abondante qu'au moment des vomissements ; il n’a lprésenté ni hématémèse, ni mélæna, ni constipation ou diarrhée. Au début de sa maladie, il a maigri un peu, puis il reprit son poids normal qui se maintint jusqu'en mai 1923. Depuis lors il aurait perdu 6 à 7 kilogs.

A l'examen du tube digestif : bonne dentition, abdomen souple non rétracté, sans points douloureux, sans ondes péristaltiques. Le foie paraît normal, la rate n’est pas perçue. L'examen cardiopulmonaire est négatif : la pointe du cœur est dans le cinquième espace, les bruits sont normaux; pas d'hypertension; pas de signe d'aortite. Aucune trace de tuberculose pulmonaire ancienne ou récente.

Mais, par ailleurs, l'examen du système nerveux nous montre :

1° Des pupilles inégales; la gauche, plus grande que la droite, réagit mal à la lumière ; la droite ne réagit pas du tout, alors que (pour les deux le réflexe à l’accommodation persiste ;

2° Les réflexes osso-tendineux des membres supérieurs sont conservés et normaux ; mais les réflexes achilléens et rotuliens des deux côtés sont abolis ;

3° Pas de Romberg net mais talonnement léger et hésitation pour faire le demi-tour ; le malade raconte que depuis 1913 il a eu à plusieurs reprises des douleurs en éclair dans les membres inférieurs.

En somme ce malade nous présente :

a) Des signes de sténose œæsophagienne qui remontent à plus de 10 ans et qui ont laissé l’état général intact jusqu'à il y a 5 mois ; b Des signes de tabès ;

c) Ajoutons qu’en .1923 le malade a été radioscopé et æsophagoscopé.

En Juillet 1923, un médecin pratiqua un examen de l’œsophage après ingestion de bouillie barytée « arrêt au cardia avec formation au-dessus de l'obstacle d'une large poche où s’accumule le repas opaque ; une heure après, l'examen est identique malgré une injection de 1 milligr. d'atropine ; après examen clinique il conclut à un spasme du cardia. »

En août 1023, au cours d'un examen œsophagoscopique, un deuxième médecin constate que le tube pénètre à 20 em. des arcades dentaires dans une dilatation avec évacuations de résidus alimentaires. À 35 cm. en amont il constata une sténose blanche correspondant au cardia et qu'il interprète comme cicatricielle. Un repas bismuthé montra une évacuation possible mais lente. Le malade a vu quinze médecins dont les médications diverses : huile de noix, pour faire glisser, belladone, etc., n’ont amené aucune amélioration.

En présence de tous ces symptômes le diagnostic de dilatation idiopathique de l’œsophage vient à l'esprit ; on complète l’interrogatoire sur le caractère des régurgitations ; des examens radiographiques et œsophagoscopiques sont pratiqués.

I. En réinterrogeant le malade à plusieurs reprises, on finit par savoir que :

a) La dysphagie n'est pas élective : tantôt ni solides ni liquides ne passent, tantôt, au contraire, les liquides passent mieux que les solides, et à plusieurs reprises le malade a constaté des

vomissements paradoxaux : après un repas complet, commencé par

la salade, ayant pénétré en grande partie dans l'estomac, il lui est arrivé de trouver uniquement la salade dans ses régurgitations ; de même après un repas qui avait bien passé, presqu'entier tout au moins, il a pu vomir des aliments ingérés au repas précédent.

b) Certaines conditions favorisent la déglutition. Le malade a essayé de manger debout sans constater une amélioration véritable ; il a remarqué que parfois aussi les aliments solides hachés passaient mieux que les liquides. Pour favoriser la déglutition, en dehors des repas lents et des mastications prolongées, le malade emploie couramment deux méthodes.

Il se sert d'une manœuvre presqu'instinctive : il baisse la tête en avant, la rentre dans les épaules, qu'il hausse, et il gonfle le ventre ; il n'avale pas d’air, car il n’a ni sensation de gêne ni éructations bruyantes après la déglutition ; les fortes inspirations, l’hyperextension ou la flexion latérale de la tête, les efforts comme pour la défécation ne produisent aucun résultats.

Mais depuis longtemps, trois ans après le début des troubles, environ, il a constaté que « le poids du boire y fait descendre », mais encore certaines conditions sont-elles nécessaires : il faut d'abord une certaine quantité, un demi-litre environ, au moins, et le malade à remarqué que Îles boissons gazeuses agissaient mieux ; il faut aussi une technique spéciale. S'il boit par petites gorgées, rien ne passe, et le résultat obtenu est l'inverse de celui cherché ; la régurgitation est plus précoce et se produit à coup sûr dans le quart d'heure qui suit. Il lui faut boire d'un seul trait. « Si je bois une chopine à la fois ça y tasse et ça passe. » Aussi il ingère les liquides de la façon suivante : il met sa tasse devant la bouche, la tenant d'une main, pendant que de lautre il vide le liquide sans arrêt dans le récipient pour boire vite sans qu'il y ait d'arrêt dans l’ingestion. Une conséquence au moins inattendue est que non seulement le malade ne boit pas entre les repas, mais qu'il ne va plus au café : un verre ne lui suffit pas, il le régutgite, il lui faut au moins une chopine.

c) Quand « ça passe » le malade a la sensation « d’une bascule au creux de l'estomac », « ça descend en bloc », il a l'impression d'une « soupape qui s'ouvre » ; mais Jamais le

repas n'arrive dans l’estomac d'une façon complète, il lui semble qu’il reste encore un « bas-fond ».

d) Certaines lcirconstances favorisent les régurgitations. Si le malade n’a pas bu assez rapidement ou si dans la quantité « ïl s’en manque d'une gorgée » la régurgitation va se produire, « il a manqué son repas », et bien plus, avant le repas suivant il est obligé de se débarrasser des résidus du repas antérieur.

Il a parfois des régurgitations involontaires, mais il présente aussi du mérycisme et déclanche des régurgitations volontaires : il fléchit la tête sur la poitrine, fait le gros dos, se penche en avant en creusant le ventre ; jamais il ne lui est nécessaire de se mettre le doigt dans la bouche.

Le soir, quand il se couche, les régurgitations sont involontaires, sans crise de suffocation ; en particulier, il ne peut se coucher sur le côté gauche ; aussi, pour éviter tout cela, au diner il ne mange que des liquides et presque rien.

IT. Une radioscopie a été pratiquée le 6 décembre 1023.

Avant toute prise de bismuth le médiastin paraît élargi et à contours flous ; le cœur est un peu gros, mais ni en oblique ni en antéro-postérieur on ne constate d’ectasie; l'espace clair médiastinal postérieur est conservé. -

Un cachet de bismuth avalé tout d’abord avec un verre d’eau reste accroché au niveau de l’aorte ; il est animé de mouvements oscillatoires, mais ne descend pas. Au bout de quelques instants on fait avaler une bouillie barytée qui, elle, tombe au fond et remplit jusque sur le diaphragme une vaste poche œsophagienne. Le malade ayant quelques envies de régurgitations, on lui fait avaler un bol rempli d’eau et tout d’un coup l’œsophage se vide et l'estomac se remplit. Mais alors on constate avec surprise que le cachet de bismuth est encore au même endroit. Une demie heure après le cachet est toujours à la même place, mais il paraît dissocié et dissout ; y aurait-il à ce niveau un diverticule ?

L'æsophagoscopie pratiquée le 12 décembre (Docteur SARGNON) a montré :

a) Un spasme supérieur ;

b) Ume grande poche remplie de matières alimentaires et de glaires qui ont empêché [de voir la partie cardio-diaphragmatique de l’œsophage ; mais une exploration préalable à la sonde avait

permis de ‘franchir sans aucune difficulté l’orifice inférieur ; le diagnostic de mégaæsophage peut être porté.

Le 13 décembre, un nouvel examen radioscopique est pratiqué. En oblique antérieure droite on a une image qui indique soit une ébauche de diverticule secondaire inférieur, soit plus exactement une coudure du mégaæsophage au début de son étalement sur le diaphragme. Il y a une grande poche qui se vide d’ailleurs complètement quand le malade, après sa bouillie bismuthée, avale un grand verre d’eau.

Des cathétérismes faits sous l'écran avec trois sondes en faisceau montrent que ces sondes sont arrêtées à 64 centimètres des arcades dentaires, mais elles se butent dans la partie postérieure de la poche et quand on essaye de pousser alternativement l’une ou l’autre «elles s’enroulent sans franchir le cardia.

Le 18 décembre, au cours d'une nouvelle œsophagoscopie, le porte-coton est enfoncé jusqu'à 47 centimètres, mais deux tentatives sont infructueuses par lavage insuffisant. Sous l'écran, on essaye un cathétérisme multibougiraire (N° 22, 24, 26), quand on les pousse les sondes se courbent sur le diaphragme et ne passent pas dans l’estomac comme s’il y avait à l’extrémité de la branche horizontale un coude trop brusque dans lequel elles ne peuvent s'engager.

Le 5 janvier 1924 : des lavages journaliers de la poche n’ont amené aucune amélioration. Il faut au moins quatre litres d’eau pour que le liquide sorte clair, sans aliment, mais à ce moment il est encore visqueux, glaireux comme au premier litre, ayant l'aspect du silicate employé en chirurgie ; on a l'impression qu'il s’en reforme au fur et à mesure qu’il est enlevé. Il est à noter qu'à 90 centimètres du tube Faucher ni sonde ni eau n’ont passé dans l'estomac.

Le 12 janvier, on essaye de faire une radioscopie après insufflation d’air (Docteur Japror, Docteur RENDU). Sont utilisés un tube de caoutchouc de 4 millimètres de diamètre, une poire d’insufflation pour thermocautère. Une première fois le tube est rejeté avec une régurgitation ; on recommence, mais l'examen ne donne rien d'abord, car on cherche une zone claire ; cependant on aperçoit à droite, sur le bord de la colonne, une ligne sombre qui, le tube enlevé, s'affaisse et disparaît en rejoignant le bord de

la colonne.

Le malade absorbe par grand bol à la fois une bouillie barytée (200 grammes de sulfate de baryte avec de la crème de riz dans trois quarts de litre d’eau). On observe alors une dilatation cylindroïde avec coudure inférieure ; rien ne passe d’abord dans l'estomac. Une radiographie (Fig. 1, Planche V) est faite, le malade couché en décubitus dorsal horizontal, l'appareil centré sur l’appendice xyphoïde. L’image correspond à la description classique donnée par BARD ; on trouve par ailleurs, au niveau de l’estomac, une psendo-biloculation due à une compression colique. Le malade a fait la manœuvre qui a permis à une partie de la baryte de remplir l'estomac.

Le 15 janvier, après un lavage soigneux, on commence à aspirer le liquide, puis, rien ne venant plus, la sonde est retirée lentement et à un moment donné le liquide s'écoule de nouveau ; il s'agit non d’un diverticule, mais d’un bas-fond, probablement l’extrémité droite de la portion horizontale couchée sur le diaphragme.

Le même jour, une radioscopie après insufflation d’air est pratiquée (Fig. 2, Planche V), le malade étant couché sur le dos, l’ampoule centrée à un travers de main au-dessus du creux épigastrique. Après quinze coups de poire de la soufflerie du thermocautère, on voit nettement se dessiner le contour épaissi de l’œsophage dilaté, alors qu'il n'y a rien dans l'estomac. Une radiographie est faite après ingestion de 100 grammes de sulfate de baryte dans un grand bol de liquide, le malade étant en inspiration (Fig. 3, Planche V), du fait de l’abaissement du diaphragme la branche horizontale redressée a presque disparu (comparer à la Fig. 1).

Pendant quarante-huit heures le malade ne prend que des liquides et plusieurs lavages sont pratiqués.

Le 17 janvier, nouvel examen œsophagoscopique (Docteur RENDU), le malade guide lui-même le tube qui pénètre jusqu’à 46 centimètres sans grande difficulté ; on aperçoit alors une muqueuse plissée en tous sens ; on nejvoit pas de valvule et il est impossible d’apercevoir l’orifice cardiaque, même en multipliant les vues fragmentaires obtenues. En tout cas il n’a été vu ni cicatrice ni ulcération. Au cours de cet examen comme des précédents, on a été étonné des « gifles d'air » reçues, comme si Îe malade « toussait avec son œsophage ».

Le même jour, on passe sous l’écran une bougie Bouchard plom-

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bée, elle a bien pénétré dans l'estomac, mais le malade ne peut dire où elle se trouve.

Le 23 janvier, après plusieurs passages journaliers de la sonde, le malade remarque une légère amélioration, mais malgré cela il ne veut rester plus longtemps dans le service.

Les clichés radiographiques (Docteur Japror) nous présentent un certain nombre de caractères à retenir :

* L'intérêt du procédé d'exploration préconisé par MM. Japror et RENDU, après insufflation ;:

2° L'allongement de l'æœsophage affaissé sur ile côté droit du diaphragme ; mais la courbure qui en résulte disparaît dans les

fortes inspirations par éloignement des deux ne de fixation du canal œsophagien ;

3° Les caractères particuliers dans l’occlusion passagère de l’œsophage : l'hypothèse d’un spasme cessant à volonté par une manœuvre ne nous satisfait pas ; il semble bien mieux s'agir d’une plicature qui serait brusquement redressée et permettrait ainsi le libre transit du bol alimentaire,

4° La présence sur le bord gauche de la déformation œsophagienne d’encoches qui ne sont pas des figures de spasme, car elles se reproduisent dans toutes les radiographies ; s'agit-il de festons du bord gauche trop long pour le trajet à parcourir, plus petit - que celui du bord droit ? c’est possible, mais alors ces modifications temporaires paraissent définitivement fixées par des lésions ana-. tomiques (adhérences), car elles ne varient pas sur les diverses radiographies.

OBRSERVATION V

(Société médico-chirurgicale de la Drôme, février 1909.)

(Radiographies inédites, mai 1924.)

Voici d'abord l'observation telle que nous la trouvons dans le Bulletin de cette Société. Il s’agit d'un médecin de 40 ans environ (en 1909), ayant toujours joui d’une santé normale, mais présentant un système nerveux particulièrement vibrant.

Il y a quatorze ans, au retour d'un voyage sur Île littoral, il éprouva brusquement, dans le train qui le ramenait, une extrème

difficulté à déglutir un morceau de brioche. Bien que la mastication eut été suffisante en apparence, un violent spasme œsophagien se manifeste et le bol alimentaire ne peut atteindre l'estomac qu'après ingestion de beaucoup d'eau et en provoquant de vives douleurs. À partir de ce moment le spasme classique de l’æœsophage s'établit d’abord intermittent, puis presque à demeure. Le diagnostic est posé par le malade qui ne s’en inquiète que fort peu ; cependant l'intensité des douleurs, la fréquence des régurgitations, l’amaigrissement l’engagent à soumettre son cas à l’examen d'un chirurgien de Lyon. Le diagnostic de spasme est confirmé par le passage d'olives volumineuses qui est pratiqué ensuite quotidiennement par le malade, au prix de douleurs excessives et parfois d'apparition de filets sanguins.

Peu après le malade abandonne tout traitement chirurgical, se contente de recourir de temps en temps à la belladone qui lui paraît réussir le moins mal et à la cocaïne. Le spasme qui est à peu près constant est, en temps ordinaire, assez bénin ; il s’accuse au surmenage, dans les repas où il y a des étrangers ; alors il oblige souvent le malade à quitter la table pour aller régurgiter. I1 sélectionne les liquides et les aliments sans qu'on puisse a priori établir la formule de deux qui devront arriver à l'estomac, en raison de leur dimension, de leur consistance, de leur forme, de leur état physique. Parfois les boissons sirupeuses passent à merveille, d’autres fois les boissons glacées ; la bière est toujours régurgitée ; tel liquide anodin n'est pas toléré, alors que dans le même repas passera, au contraire, facilement une langouste à l’américaine.

Les douleurs sont parfois excessives au point de nécessiter une piqüre de morphine ; enfin il y a souvent, au matin, rejet d'une abondante quantité d'alimerits ingérés la veille, comme s’il existait une poche volumineuse.

En 1908, au cours d’une série de conférences de radiologie, il est examiné à Paris et l’on constate, après ingestion de bismuth, l'existence d'un défilé surmonté d’une dilatation ampullaire énorme ; on pense à un rétrécissement d'origine congénitale.

Le malade va demander une œsophagoscopie au docteur GUISEZ; d'emblée, celui-ci constate l’existence de la vaste dilatation ampullaire signalée par la radioscopie ; mais après un badigeonnage à la cocaïne de l'anneau spasmé, celui-ci s'ouvre brusquement, le

contenu de la poche s'écoule dans l'estomac où pénètre sans difficulté à sa suite le large tube de l'œsophagoscope sans rencontrer de rétrécissement vérifiant ainsi l'exactitude du diagnostic clinique.

En 1914, le malade est radiographié : nous avons pu voir ces radiographies qui montrent une poche œsophagienne énorme, contenant déjà près d’un litre, formée de deux portions, l’une verticale commençant à la partie supérieure de l’œsophage thoracique et ayant une largeur de 7 à 8 centimètres, inclinée de haut en bas et de gauche à droite, l’autre horizontale lui faisant suite, couchée sur le côté droit du diaphragme et ayant la forme d’un cône pointu dont l'extrémité située en bas et à gauche correspond à la traversée diaphragmatique de l’œsophage.

En janvier 1923, la poche contient près de deux litres ; le malade signale à cette époque qu'il a eu, à propos d'épisodes infectieux divers, des poussées d’œsophagite ; à ce moment il vient d’avoir, à la suite d'une rhinopharyngite, une crise qui provoqua l’obstruction complète du canal alimentaire et supprima tout apport, même liquide, à l'estomac ; il fit alors une desquamation massive palmaire eu plantaire dont il donna une pathogénie olighémique à la Société de Médecine de Paris.

Nous avons vu ce malade récemment, en mai 1924, soit 29 ans après le premier épisode clinique. C’est un homme d’une activité débordante, faisant de nombreux voyages et ne paraissant guère se préoccuper de son affection.

*I1 n’a eu recours à aucune intervention, a suspendu depuis fort longtemps les dilatations et pour toute thérapeutique se contente :

1° De suivre une hygiène alimentaire sévère ; il mange lentement après avoir été un tachyphage autrefois ; il mange peu ou pas d'aliments solides ou trop durs, mais il absorbe des viandes hachées ; il n’a pas de préférence pour les liquides chauds ou froids, notamment il ingère des glaces sans difficulté ; par contre, la bière est toujours régurgitée, alors qu’assez souvent les vins généreux ne le sont pas.

2° En dehors de cette hygiène alimentaire, le malade pratique tous les soirs un lavage de sa poche avec cinq ou six litres d’eau alcaline tiède. Il met d’un coup trois quarts de litre dans sa poche ; c'est pour lui le seul moyen de dormir tranquille, sinon il a des

crises douloureuses et des palpitations ; dans ces lavages il retire parfois des débris alimentaires ingérés la veille.

De temps en temps le malade se passe sans difficulté de grosses sondes dans son estomac.

Nous avons examiné les deux radiographies faites par le docteur JaproT, l’une après ingestion de bouillie barytée, l’autre après insufflation d'air par le docteur RENDU. Elles montrent l’une et l’autre un œsophage allongé et dilaté ; du fait de son allongement ‘ il en résulte une coudure et l’image a la forme d’un J retourné dont la branche inférieure est couchée sur le côté droit du diaphragme ; la dilatation commence très haut, dans les premiers centimètres de l’œsophage thoracique, et descend jusqu'au diaphragme ; la branche horizontale se termine du côté gauche par une extrémité effilée qui correspond à la traversée diaphragmatique (Planche VI, ;Fig. 1). La poche ne paraît pas complètement distendue ; du côté gauche on voit des encoches profondes qui se retrouvent sur toutes les radiographies et qui sont probablement le fait de la courbure qui oblige cette paroi, de longueur égale à l’autre, à se replier sur elle-même puisqu'elle a à parcourir une courbe de plus petit rayon. De plus, la radiographie après insufflation montre au niveau du coude l'existence de véritables bosselures, de boursouflements, rendus transparents par l'insufflation et que l’on voit se superposer les uns aux autres, soit en avant, soit en arrière (Planche VI, Fig. 2).

Ces deux radiographies ont été faites le malade à jeun après lavage de la poche, étant couché sur le dos, la plaque postérieure, l’ampoule centrée au niveau de la région xyphoïdienne, la première après ingestion d’un grand bol de bouillie barytée, la deuxième après trois à quatre coups de poire de la soufflerie d’un thermocautère.

Une radioscopie faite avec une sonde opaque a montré que celle-ci, suivant le bord droit de la dilatation, se recourbe au niveau du diaphragme et, arrivée vers l'emplacement de ce qui était la portion effilée de l’image radiographique, se recourbe légèrement en bas et passe facilement dans l'estomac, ce dont le malade dit d'ailleurs avoir nettement l’impression.

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