CHAPITRE II

ETIOLOGIE

Les cas de dilatation & idiopathique » de l’œsophage seraient, somme toute, assez rares, puisqu'en 1901, NEU- MANN n'en comptait que 70 ; GEPPERT, en 1914, recensait 71 cas nouveaux. Mais il semble que, depuis, les perfectionnements de l’œsophagoscopie, de la radiographie, les observations en soient devenues plus nombreuses, surtout si l'on a soin de les rechercher dans les revues spéciales sous les différents noms donnés par les auteurs suivant la pathogénie admise: dilatation idiopathique, dilatation fusiforme, paralysie, cardiospasme, spasme chronique du cardia, etc. Si l’on en croit notamment les auteurs qui les étiquette cardiospasme, la fréquence serait assez considérable puisque Guisez dit qu’ils forment le 1/6° de sa statistique totale en 1920. H. STARK, en 1923, en comptait plus de 100 cas personnels.

Le sexe semblerait ne pas intervenir d’après NEUMANN

qui donne à peu près la même proportion chez l’homme

et chez la femme. Sur les 71 cas de GEPPERT, 39 hommes et 21 femmes ; GUISEZ a vu, lui, 24 hommes et 12 femmes. (ŒETTINGER et CABALLERO, 4 hommes et 4 femmes. Dans nos observations, à Lyon, 4 hommes, une femme et 1 enfant Chez la femme, certains auteurs en ont signalé apparaissant au cours de la grossesse et dont les symptômes disparaissaient avec elle. STIERLIN cite ainsi le cas d’une femme qui, dans les derniers mois de sa grossesse, souffrit beaucoup d’une dysphagie qui disparut subitement et totalement après sa délivrance. FLEINER rapporte une observation où les premiers signes de la dilatation sont apparus après une suppression brusque de la menstruation ; ROMBERG parle de l'influence de la ménopause; MONDIÈRE cite le cas d’une femme atteinte de métrite chronique avec métrorragies abondantes et douloureuses : à chaque exaspération des douleurs ou des métrorragies, l’œsophagisme apparaissait pour disparaître par la suite. SPRUNG met en cause les maladies de l'ovaire.

Si l'homme paraît quelquefois plus atteint, c’est que peut-être, sinon la syphilis ou l’alcoolisme, le tabagisme joue un rôle assez important par irritation directe de la muqueuse ; JUNG signale cette cause chez les fumeurs qui avalent la fumée.

L'âge intervient-il comme facteur étiologique ? Il est écrit partout que c'est une maladie de l'adolescence ou de l'âge adulte. Pour GEPPERT, les 39 cas constatés chez l'homme oscillaient de 20 à 60 ans ; 21 cas chez les femmes de 20 à 30 ans ; 3 chez des femmes de 30 à 45 ans, et S chez des enfants de 9 à 16 añs. GOUDET dit que sur 17 cas dont il a pu retrouver des indications précises, 12 ont débuté dans l'enfance ou la jeunesse. Pour BARD, le début

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se fait ordinairement dans l'enfance, à la puberté, ou, au plus tard, entre 20 et 30 ans.

Parmi les 4 cas d'ŒTTrINGER et CABALLERO (1921), un à 43 ans ; l'autre, malgré les hoquets depuis l'enfance, n'est apparu qu'à 75 ans; le troisième a débuté à 44 ans : le quatrième à 47 ans. Guisez dit ‘que la majorité de’ses cas avait au moins atteint l’âge moyen de la vie. Dans nos observations, les premiers phénomènes sont apparus chez un enfant de 12 ans; une femme de 20 ans; un homme de 22 ans ; un a débuté à 28 ans ; l’autre à 33 ans ; le dernier à 38 ans. Il n'est donc pas certain que ce soit toujours une affection de l'adolescence ou de l'enfance. JABOULAY cite encore un cas où les premiers troubles ont apparu à 55 ans. Pour certains auteurs, notamment STIERLIN, en dehors d'obstacles congénitaux, les cas seraient assez rares de dilatation chez le nouveau-né et chez le nourrisson, comme ZENKER en a rapporté. Pourtant les formes infantiles ont été signalées par BECK, SJOGREN, MÉRY, GRAHAM, PISEK, BÉCLÈRE, PÉHU et SARGNON. Elles présentent, comme nous le verrons plus loin, une importance pathogénique considérable ; certains auteurs ajoutent d’ailleurs, & peutêtre s’en présentent-ils de plus nombreuses, la dilatation existant depuis longtemps dès l'enfance sans donner de signe clinique et ne faisant que s’accroître et se manifester plus tard sous l'influence des causes secondaires. »

GUTTENTAG avait pensé à une origine congénitale et avait fait des analogies avec les dilatations idiopathiques du colon. SENCERT a rapporté un cas de dilatation ( congénitale idiopathique ». Ce sont surtout les travaux de BarD qui ont fait accepter cette façon de voir, par un grand nombre d'auteurs. Mais parmi ces cas infantiles ou

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congénitaux, il en existe un certain nombre qui sont dus à des sténoses, à des valvules congénitales comme l’a signalé GUISEZ.

Certains auteurs, et nous ne les citerons pour la plupart que pour mémoire, donnent comme cause des æsophagites survenues au cours de maladies infectieuses (MARTIN) ; SARGNON en a signalé à la suite de la rougeole, de la scarlatine; KELLING pense à des paralysies du pneumogastrique survenues au cours de la diphtérie.

Pour d’autres, l’état du système nerveux intervient pour une grande part. Certains observateurs font jouer un rôle au spasme comme nous le verrons plus loin et lui donnent, comme point de départ, l'appareil génital. Nous l’avons déjà vu tout à l'heure chez la femme, et NIEMEYER met à sa base les excitations utérines. Dans le même ordre réflexe, les affections du nez joueraient également un rôle; RUAULT, JOAL citent des cas l’œsophagisme d’origine nasale suivis de guérison. FRANCK, dans son Traité, en 1787, parle déjà d’un malade qui ( présentait une dysphagie intense depuis neuf jours, au point de ne prendre que de la glace assaisonnée ; comme la suppression d’une épistaxis habituelle avait eu lieu chez le sujet, une application de sangsues dans les narines fut prescrite ; lorsque le malade eut perdu beaucoup de sang, la dysphagie disparut. » D'ailleurs ces cas sont très peu fréquents, puisque JoaAr, malgré les recherches dirigées sur ce point, n’en pu trouver que six en vingt ans.

Les auteurs ont fait intervenir le nervosisme et les troubles psychiques dans l’étiologie des dilatations idiopathiques (Von MoNAKOW, SIMONDS, GROSS et SENCERT).

HorFMANN attribuait déjà un rôle important au système

nerveux (( le fol amour, les désirs extravagants, les convulsions du corps, les émotions prédisposent à ce genre de rétrécissement ». Moxrap, MoNAKoW ont rapporté des cas de spasme œsophagien d'origine hystérique. Les cas de MoxRaD ont trait à des enfants (nerveux, d’allure « hystérique ». Le petit malade de PÉHU et SARGNON était nerveux et avait toujours été impressionnable. Les chagrins, les soucis intellectuels interviendraient également, un malade de Srark présenta les premiers symptômes le Jour où il fut mis en prison pour vol ; le malade de DAUBER commença à souffrir après la perte de ses épargnes et de sa place. THIROLOIX et BENSAUDE rapportent le cas d'une malade qui se mit à présenter des troubles dysphagiques quand son mari quitta le foyer conjugal. GUISEZ attache une certaine importance au nervosisme de ces malades. Un malade de FAURE était neurasthénique. La malade de MM. ROQUE, COoRDIER et MORÉNAS était aussi neurasthénique et s’est suicidée. Mais les modifications de caractère, la neurasthénie ne sont peut-être que des conséquences ou des effets et non les causes de l'affection. Les traumatismes ont retenu l'attention : chutes sur le dos (EINHORN), les coups violents reçus sur le sternum (PurTroN), le soulèvement d’un fardeau très lourd (Davy). Mais ce sont le plus souvent les causes locales agissant directement sur l’œsophage qui sont notés par les auteurs ou les malades. YUNG incrimine les ingestions d'aliments trop chauds ou de boissons glacées, les ulcérations de. la muqueuse. SCHMITT et KELLING rapportent les cas de malades tachyphages du fait de leurs occupations qui ingèrent des bols alimentaires peu mastiqués, qui s'arrêtent et stagnent à la partie inférieure de l'œsophage. Le même

Aro de phénomène se produirait, pour ces auteurs, à cause de la mauvaise dentition ou de l'absence de dents qui oblige les malades à avaler sans mastication suffisante. Par ailleurs, il est des cas indubitables chez des malades à dentition parfaite.

Certains malades donnent des précisions plus grandes CHAPPET cite le cas d’une femme qui faisait remonter le début de son affection au jour où elle aurait, par mégarde, avalé une arête en mangeant du poisson. GUISEZ rapporte deux autres cas: dans l’un d'eux, le malade fut pris d’accidents dysphagiques brusquement après la déglutition d’un morceau de viande mal mastiqué; dans l’autre, les accidents dysphagiques intenses survinrent au mylieu d'un repas, le malade croyant avoir avalé des os de perdrix.

Dans une de nos observations, le malade fait remonter ses accidents au fait d’avoir, au cours d’un repas, avalé une pomme de terre trop chaude; il eut l'impression d'une brülure de l’œsophage et, dans les jours suivants, les accidents se déclanchèrent.

Evidemment de tels faits peuvent permettre de croire à la production d’ulcérations, d’éraillures, de fissures auxquelles certains auteurs font jouer un grand rôle. En réalité, il s'agit là, au moins dans la grande majorité des cas, de causes occasionnelles qui déclanchent les accidents ou qui même plus simplement rendent évidents des troubles discrets que le malade n'avait pas remarqués jusque-là. La cause véritable le plus souvent est tout autre existant déjà depuis bien longtemps, lors des accidents aigus qui amènent le malade au médecin.

Nous avons été amené, du fait des considérations \patho-

géniques que nous rapportons plus loin, à chercher si

ces malades présentaient soit des affections chroniques anciennes des poumons, du médiastin (tuberculose ou syphilis), de l’estomac, notamment de la région juxtacardiaque.

ARMANI et MARINOLDI ont signalé les spasmes de l’'œsophage déterminés par des lésions gastriques ou intestinales. ABRAND a noté la coexistence des spasmes de l'œsophage avec la lithiase biliaire. 11 est certain que nombre de malades ont présenté cliniquement des signes d'affection gastriques. Mais assez rares sont les faits publiés qui renferment des précisions suffisantes. Pourtant nous trouvons dans la littérature une observation de FLEINER concernant une malade de 53 ans, atteinte de dilatation œsophagienne et qui mourut de péritonite généralisée consécutive à une cholécystite. Le mème auteur cite le cas d’un homme de 47 ans atteint de la même affection et qui mourut de tuberculose intestinale et péritonéale. Le malade du professeur BARD qui, à l’examen clinique ne présentait que de la dysphagie, chez qui les olives du dilatateur, même les plus grosses, passaient facilement jusque dans l’estomac, a montré cependant au moment de l'intervention « que la région du cardia est épaissie et a contracté des adhérences avec la rate et le foie ».

Weiz et GARDÈRE ont apporté une observation anatomique où la sténose pylorique détermina en amont une dilatation de l'estomac et de l’æsophage. CZYGAN accusait déjà la sténose pylorique de dilater tout le segment formé par l’estomac et l’œsophage.

Nous avons recherché soigneusement les cas de médiastinite s’accompagnant de troubles æsophagiens. M'e BLANCKSTEIN, dans sa thèse sur ce sujet, ne parle pas de ‘dilatation mais seulement de courbure anormale.

Il nous a semblé intéressant de rapprocher des médiastinites certains cas d’ectasie aortique, donc syphilitique, compliqué de syndromes œsophagiens et GUISEZ, SARGNON ont insisté sur le volume de la poche œsophagienne dans ces conditions et sur le rôle étiologique des anévrysmes de l’aorte dans les sténoses et les spasmes à forme grave de l'æœsophage.

Relisant les observations malheureusement peu nombreuses où les détails anatomiques ont été notés avec précision, nous avons voulu voir si souvent ces malades avaient présenté auparavant soit des lésions pulmonaires tuberculeuses, soit des lésions médiastinales de même ordre, étant bien entendu que ces affections aient débuté bien avant l'apparition du syndrome dysphagique et n’aient pas suivi, comme il est fréquent, l’apparition de là cachexie, de la dénutrition chez les malades.

Dans la thèse de FAURE (la mort subite dans les dilatations € congénitales » de l’œsophage), l’observation de BAUME concerne un malade qui aurait eu, à douze ans, une coxalgie, qui eut une tuberculose pulmonaire et présenta à l’autopsie autour de l’œsophage de nombreux ganglions tuberculeux. Dans le même ouvrage, le malade de PÉRON est mort, à 28 ans, de tuberculose pulmonaire, dont les signes auraient débuté bien avant les troubles digestifs. La malade de KELLING qui mourut à 69 ans après cinq ans de troubles digestifs, offrit à l’autopsie des lésions pulmonaires tuberculeuses anciennes bilatérales. La malade de LiNbau DE THORN présentait à l’autopsie de très volumineuses adhérences pleurales anciennes.

Le malade de CORDIER et DIGNE qui, âgé de 24 ans,

manifesta des troubles de la déglutition peu marqués en