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fonds de la paroi abdominale, En effet, la netteté de ses contours disparaît lorsqu'on fait contracter les muscles de la paroi par des mouvements actifs appropriés.

La percussion de la paroi abdominale, à son niveau, révèle de la sonorité.

Par l’exploration du canal inguinal, parfaitement libre sur toute sa hauteur, on ne recueille aucun renseignement digne d’être noté, non plus que par le toucher rectal.

Tout le reste de l’abdomen est parfaitement souple. Pas d’ascite. Pas de ganglions perceptibles. Examen des fosses lombaires, de la colonne vertébrale et du squelette du bassin, entièrement négatif.

Radioscopie. — Une sonde rectale étant mise en place, un lavement bismuthé est poussé et l’on se rend compte de sa pénétration aisée jusqu’au fond de l’ampoule cæcale. La -tumeur elle-même ne détermine la production d’aucun signe radioscopique; un fil de plomb placé sur la peau à sa limite interne laisse le cæcum normal nettement en dedans d’elle. Ce signe permet donc d’écarter le diagnostic de tumeur cæcale. On porte, à ce moment, le diagnostic de tumeur æxtracæcale de la fosse iliaque droite à point de départ probablement fibro-aponévrotique et avec envahissement partiel de la paroi abdominale antérieure, tumeur dont il est difficile cliniquement de déterminer la nature. Ce diagnostic est porté après avoir écarté systématiquement une lésion cæcale et sans s’arrêter au diagnostic, un instant discuté, d’appendicite bacillaire.

En raison de l’amaigrissement rapide du sujet et de l’évolution également très rapide de la tumeur, üne intervention est décidée. Elle est pratiquée le 24 janvier 1921 par M. Plisson, assisté de M. Carrive. Anesthésie générale à l’éther.

Incision le long de la crête iliaque partant de l’épine iliaque antérieure et supérieure et allant se terminer à l’anneau inguinal externe; section du grand oblique le long du canal inguinal prolongé. Le décollement de l’aponévrose d'insertion du grand oblique montre quelques làches adhérences dans la profondeur et de l’infiltration œdémateuse des plans profonds

(petit oblique et transverse) qui semblent faire corps avec la tameur qui paraît de la grosseur d’un œuf de poule. La tumeur est circonscrite par deux incisions semi-lunaires en plein muscle (ligature des vaisseaux épigastriques). On constate des adhérences profondes au péritoine qui est ouvert systématiquement sur le bord interne de l’incision.

Cette ouverture du péritoine montre que la tumeur superficielle se prolonge jusqu’au bord externe du cæcum auquel elle est extrêmement adhérente. On peut cependant la cliver avec précaution et la séparer entièrement du cæcum pour l’énucléer. Pendant ces manœuvres, on tombe sur un paquet d’adhérences intestinales et épiploïques au centre duquel on trouve un liquide muco-séreux. On continue de cliver les adhérences en essayant de libérer le cæcum très adhérent par son bord externe et sa face postérieure en contact avec la grosse masse indurée. Au cours du décollement, on trouve un appendice recourbé en U situé derrière le cæcum, au contact du fascia iliaca; section à la base et extirpation rétrograde, qui montre un appendice en apparence non malade. On est conduit progressivement jusqu’à la pointe de l’appenñdice enfouie dans un bloc d’adhérences qu’on peut arriver à séparer du cæcum par clivage et qui, une fois enlevé, permet de constater que toute tumeur péri-cæcale a disparu.

Péritonisation de quelques points dénudés. Réfection partielle de la paroi. Mikulicz central; suture incomplète en deux plans. Petit drainage sous-cutané.

Suites très simples. Pas la moindre élévation de la température qui n’a jamais atteint 37°5.

Le petit Mikulicz laissé au centre de l’incision est retiré au bout de 48 heures.

Au bout de 15 jours, il ne reste plus aucun trajet profond, mais seulement une petite plaie linéaire d’un demi-centimètre de large, sans profondeur et longue de 5 à 6 centimètres. Epidermisation complète en un mois.

Actuellement (30 mai 1921), la fosse iliaque a repris sa souplesse normale, la cicatrice linéaire est résistante, sans la moindre éventration; le malade a engraissé de 8 kilogrammes. Il a retrouvé toutes ses forces et déclare ne plus res-

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sentir aucun des symptômes dont il se plaignait antérieurement. à

Etude anatomo-pathologique de la tumeur. — La tumeur extraite par l’intervention comprenait deux parties séparées par un point intermédiaire plus étroit.

La première partie extirpée avec une portion de la paroi abdominale était constituée par une masse grosse comme un œuf de poule, sans limites nettes et infiltrée dans tous les plans de la paroi, à l'exclusion de l’aponévrose du grand oblique, dont elle put être clivée.

Par contre, elle solidarisait muscles, fascia transversalis et péritoine.

La seconde partie de la tumeur était adhérente au cæcum, maïs clivable. Une fois enlevée, elle formait une masse traversée par l’appendice dont les deux extrémités la dépassaient comme si cet appendice avait embroché la tumeur. Elle était, d’autre part, très adhérente à, la fosse iliaque externe, en dehors et sous le cæcum.

Le point rétréci qui réunissait les deux parties de la tumeur avait été sectionné pendant l’intervention et avait laissé apparaître des cavités remplies d’un liquide séro-muqueux grisâtre qui, ensemencé, est resté stérile.

L’examen histologique, pratiqué par le professeur Policard, a montré qu’il s’agissait d’une fumeur inflammatoire développée autour d'un appendice à diverticules muqueux.

Trois points ont été examinés histologiquement :

1° La masse péri-appendiculaire est formée d’un tissu inflammatoire du type subaigu, presque chronique, résultant de l’infiltration par des cellules inflammatoires (lymphocytes, éosinophiles, plasmocytes, cellules lipopigmentaires, etc.), du tissu musculo-aponévrotique et adipeux de la paroi abdominale.

2° L’appendice à son origine apparaît histologiquement normal, très riche en glandes muqueuses, très pauvre en formations lymphoïdes (disposition normale des gens âgés) (fig. 1).

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Figure 1 — Appendice à son origine.

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Figure 2. — Coupe de l’appendice au niveau de la tumeur.

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a) cavité appendiculaire — b) cavité d’un divercule — c) tumeur inflammatoire. d) fibres circulaires de la musculeuse entraînées par le diverticule et le recouvrant

encore — d') fidres longitudinales de la musculeuse perforées au niveau du diverticule.

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3° L’appendice au niveau de la tumeur est complètement noyé dans le tissu inflammatoire. Il est très volumineux, de diamètre au moins triplé. La cavité n’est pas exactement ronde, mais dessine en plusieurs points un prolongement diverticulaire qui file dans la masse inflammatoire, dans la direction de l’artère appendiculaire, donc dans le méso. Ces diverticules sont multiples. Quelques-uns filent dans une direction opposée.

La paroi musculaire est dissociée; les fibres longitudinales externes s’arrêtent net au point de passage du diverticulum, formant là une boutonnière. Les fibres circulaires sont entrainées en partie et sur une courte longueur par le diverticulum (fig. 2).

Le diverticulum est revêtu par la muqueuse dont les éléments glandulaires sont extrémement développés; la cavité est remplie de mucus.

L’étude des coupes faites à différents niveaux montre d’une façon très nette qu’il existe plusieurs diverticules de la muqueuse ayant filé dans le tissu péri-appendiculaire et déterminé son inflammation subaiguë, avec adhérences ultérieures à la paroi.