CHAPITRE IV

Traitement

Actuellement l'utilité d’une intervention opératoire dans les cas de doubles pouces n’est discutée par aucun chirurgien. Les anciens étaient assez peu partisans de l’ablation des pouces supplémentaires, car ils craignaient d'infecter l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce.

De nos jours on n’hésite plus à intervenir et seules les méthodes de traitement diffèrent quelque peu selon les chirurgiens.

D'une façon générale on est d’avis de n’opérer que les pouces supplémentaires qui sont de nature à entra-

ver plus ou moins le fonctionnement de la main. Cepen-

dant certains auteurs, invoquant l’hérédité, sont parti-

sans d’amputer d'office tous les doigts supplémentaires gènants ou non, pensant atténuer par là l'influence héréditaire.

Il est à peine besoin de remarquer que cette opinion ne repose sur aucun fait précis et on ne saurait trouver

là une indication opératoire bien sérieuse.

GREUE D'une façon générale, il faut attendre que les enfants aient acquis un certain développement et ce n’est que vers le septième ou le huitième mois que l’opération semble indiquée, et encore faut-il que le sujet jouisse d’une santé parfaite ; sinon il y a tout intérêt a retarder l'opération. Il n’en est pas en effet de la polydactylie pollicienne comme de certaines malformations congénitales, le bec de lièvre par exemple, qui constituent souvent une gêne dans le développement normal de l’enfant. La présence d’un double pouce ne présente aucun inconvénient vital et le médecin aura souvent le plus grand intérêt à modérer l’impatience des parents qui veulent voir leur enfant débarrassé le plus vite possible d’une difformité qu’ils considèrent comme humiliante pour eux. Dans tous les cas, avant de procéder à l'opération, il y a lieu de recourir à la radiographie. Celle-ci ne donne peut-être pas toujours des résultats très nets, mais en employant de préférence des rayons durs on peut arriver à faire transparaître le contour des pièces cartilagineuses d’une façon suffisante.

Ces règles étant posées nous allons passer en revue les différentes variétés de doubles pouces que nous avons décrites et nous verrons quel est le mode de traitement

qui est applicable à chacune d'elles.

1° Pouces SURNUMÉRAIRES. — Nous ne parlerons que pour mémoire du procédé de Sédillot, qui afin d’éviter l'ouverture de l'articulation métacarpo-phalangienne, recommandait (dans les cas de pouces surnuméraires

s’articulant sur la tète métacarpienne) « d’amputer la

phalange dans la continuité au-dessus de l'interligne

métacarpo-phalangien. »

C'est à cette pratique que Chrétien attribue les cas curieux d’'Annandale, de Bromfield et le sien. Velpeau disait: « Je ne sais que penser d’un pouce amputé dans l'articulation chez un enfant par Ch. White, qui se repro-

duisit au point d’obliger Bromfield à l’amputer à nou-

veau ce qui n'empêcha pas une nouvelle reproduction. »

CHRÉTIEN produit en 1882 à la Société de chirurgie l’observation d’un enfant de 10 ans qui opéré à 6 mois d’un pouce surnuméraire présentait au bord radial du métacarpien une saillie osseuse de six centimètres « dont la forme vers la base rappelait celle d’une phalange ».

CHRÉTIEN rapprochant ce fait des cas de conicité physiologique:des moignons chez les enfants (Verneuil), l'expliquait par le développement du point d’ossification de l’extrémité supérieure de la phalange qui avait été. laissé en dessous de l’amputation.

A la suite de ces cas, le procédé de Sédillot fut complètement abandonné par les chirurgiens. ‘

Il existe du reste un moyen assuré d'éviter un résultat opératoire aussi imparfait, c’est la désarticulation. L’asepsie nous met à l’abri d’une façon presque certaine des arthrites et de l'infection purulente.

< Bien entendu,on taillera deux petits lambeaux an- « térieur et postérieur suffisants pour recouvrir l’os et « pour la suture. Les rétractions cicatricielles reporte- « ront le pouce en place dans l’axe du métacarpien sans

« qu’ilsoit besoin de modeler la tête métacarpienne pour

« lui faire perdre l’arète qui sépare généralement les

« deux surfaces articulaires qu’elle présente. L’opéra- « tion est facile, mais néanmoins il faut prendre garde « de ne pas donner un coup de bistouri dans l’épais- < seur du cartilage dont un fragment pourraît par mé- « garde rester en place et causer la récidive (1). »

Dans les cas de pouces surnuméraires à métacarpien spécial, après avoir pratiqué une incision en raquette englobant la base du pouce surnuméraire, on désarticulera le métacarpien à sa base, s’il est indépendant, et on le dépouillera de ses insertions musculaires ou tendineuses, si toutefois il en a.

Si le métacarpien est soudé sur une partie de son trajet avec le métacarpien normal, il n’est représenté que par une saillie osseuse plus ou moins longue qui se détache du métacarpien à une certaine hauteur, l’opération consistera à amputer cette saillie à sa base. La déviation en dedans que présente quelquefois dans ces cas le métacarpien normal est généralement si peu impor-

tante qu'elle ne nécessite pas le redressement de l’os.

En résumé, quelle que soit la variété du pouce surnuméraire à laquelle on ait affaire, un seul procédé s’impose: c’est la désarliculation (sauf bien entendu dans le cas où les deux métacarpiens sont plus ou moins soudés l’un à l’autre et où l’on doit amputer la portion in-

dépendante du métacarpien surnuméraire).

1. Grancher. Traité des maladies de l'enfance (Broca et Delanglade.)

2° POUCES BIFIDES, — Il n’en est pas de même pour les pouces bifides et les chirurgiens ne sont pas tous - d'accord sur la façon d'intervenir. :

Dans les cas ou les deux branches du pouce bifide pré-

sentaient un certain écartement CLOQUET réunissait les

deux parties par la rétraction cicatricielle consécutive à leur cautérisation.

Le professeur Kirmisson (1) recommande d'employer dans les cas de pouces bifides la syndactylie après avoir taillé sur l’un et l’autre pouceunlambeauen V.M.Bilhault avait parlé d’un procédé analogue dans la Revue de Chirurgie, 1889, au sujet d’un cas de bifidité de pouce ne portant que sur les phalangettes. Il emploie alors l’incision en Ÿ.

On pratique donc sur la face dorsale des deux pouces en suivant la ligne médiane deux incisions qui se regagnent au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne et qui forment ainsi une sorte de V. Ensuite on dissèque et on supprime les tissus ainsi compris entre les deux branches divergentes de l’incision et on met

à nu les os des phalanges et des phalangettes. On enlève au bistouri sur la face interne de la phalange et de la phalangette externes et sur la face externe de la phalange et de la phalangette interne une lamelle du tissu cartilagineux et osseux assez épaisse pour obtenir le contact des os opposés dans toute leur longueur. Les quatre os sont ainsi coaptés, puis on fait deux sortes de sutures. Les unes profondes traversent les os ce qui

1. Traité des maladies chirurgicales d’origine congénitale. FL Noël 4

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est facile à cause de la faible consistance des os du premier âge. Quant à la peau elle sera soigneuseusement suturée.

M. Paocas déclare avoir obtenu un excellent résultat en employant cette technique pour la guérison d’un pouce bifide.

M. Rourier eut également des succès au double point de vue fonctionnel et esthétique en se servant d’un procédé analogue.

M. HiLGENREINER rapporte plusieurs cas dans lesquels semblable procédé lui a donné d'excellents résultats.

S'il a ses partisans ce procédé a aussi ses détracteurs et certains comme M. Van Ho@lst ne lui trouvent aucun avantage sur la désarticulation de l’un des deux pouces; les résultats, dit-il, sont moins rares dans le premier cas et l’on obuient quelquefois le plus mauvais effet esthétique pour peu que les doigts présentent de la difficulté à se fusionner.

Il faut dire en effet qu’ « ordinairement les deux doigts ont des mouvements simultanés et que le sujet ne se sert alors que de l’un d’eux qui par la suite acquiert un volume et une puissance plus considérable que l’autre ».

C'est pourquoi certains chirurgiens préfèrent enlever le pouce le moins développé plutôt que de pratiquer dans ces cas la syndactylie artificielle.

Du reste au point de vue fonctionnel cette dernière opération a l'inconvénient de provoquer presque toujours une certaine gène dans l’articulation phalango-phalangettienne du pouce.

Notre expérience personnelle n’est pas suffisante pour

See nous permettre d'apprécier et de discuter les résultats fournis par les deux méthodes. Elles ont toutes les deux leurs avantages et leurs inconvénients.

Il semble néanmoins, comme l’a fort justement fait remarquer M. Morestin (1),que Le procédé de la syndactylie artificielle n’est guère applicable que dans les cas de bifidité du pouce où les deux doigts sont de volumes et de dimensions absolument identiques.

Dans les autres cas où l’un d’eux aura sur l’autre une supériorité quelconque soit au point de vue du volume, soit au point de vue fonctionnel, nous croyons qu'il sera préférable de pratiquer la désarticulation de celui; qui sera le moins développé. Une seule difficulté pourra peut-être survenir dans l’opération, elle consistera dans le redressement du pouce qu’on laissera, et qui sera toujours devié soit en dehors soit en dedans de l’axe du métacarpien.

IL suffira alors d’abraser la petite crête cartilagineuse qui sur la tète métacarpienne sépare les deux surfaces articulaires destinées aux deux pouces. Rien ne s’opposera plus alors au redressement du pouce, la rétraction cicatricielle y contribuera pour une certaine part et on pourra de plus immobiliser le doigt en boune position pendant quelque temps, trois semaines environ, au moyen d’une petite attelle en carton sur laquelle

on fixera le doigtau moyen d’un cerclage avec des fils

d'argent.

M. Morgsrin (2) dit avoir employé un semblable pro-