C. Décollements de la muqueuse

D. Valvule de Bauhin.

E. Ulcération de la valvule de Gerlach.

F. Ulcération et perforation de la pointe de l’appendice. G. Intestin grêle sain.

fausses membranes (40). On trouve seulement un péritoine pâle et lavé avec un peu de sérosité roussâtre dans le Douglas.

Quelquefois, la perforation se manifeste par des signes nets de péritonite purulente, a diagnostic facile, ayant permis de pratiquer une intervention chirurgicale, d’ailleurs généralement en vain. (47). é |

La péritonite peut être localisée, comme dans l’observation où le malade fut envoyé avec le diagnostic de colique appendiculaire, la dysenterie ayant passé inaperçue. (48).

Cette observation est intéressante à plus d’un titre. D'abord il n’y avait d’ulcérations que sur la partie droite du gros intestin ; ulcérations récentes dont ies perforations sur colon transverse et l’ampoule cæcale avaient déterminé la péritonite localisée à droite. (Planche I)

De plus, ce malade atteint d’une dysenterie récente à marche aiguë et évoluant vers la perforation, était porteur de deux abcès du foie, ce qui indique la rapidité avec laquelle ces abcès peuvent se constituer.

D'autre part, des amibes existaient en abondance dans l’appendice sans qu’on ait constaté d’ulcération de l'organe ; elles provenaient de l’ulcération cæcale. Nous verrons que les ulcérations appendiculaires et les perforations de cet organe ne sont pas rares dans les dysenteries aiguës.

Ces péritonites localisées peuvent quelquefois guérir. Ce fut le cas dans trois observations d'Heuyer, parmi lesquelles l'observation 41 fut la plus nette.

Dans cette observation, tous les examens de laboratoire pratiqués furent négatifs. Ni l’émétine, ni le sérum n'’eurent d’action démonstrative ; la guérison fut obtenue après quatre injections intraveineuses de 45 centigrammes de Néosalvarsan, en même temps que les spirilles très abondants au début disparaissaient des selles.

Dans l’observation 42, il s’agissait d’une dysenterie amibienne aiguë gangréneuse d'évolution rapide, ayant déterminé des perforations multiples.

Telles sont les formes multiples de perforations observées au cours des dysenteries aiguës.

Dans aucun cas, Heuyer n’a obtenu de culture positive.

Quand le laboratoire donna une réponse précise dans ces dysenteries aiguës aboutissant à la perforation, il s’agissait toujours de dysenterie amibienne.

Les dysenteries bacillaires aiguës donnaient donc surtout des formes toxhémiques ; les dysenteries amibiennes des formes à la fois toxhémiques et perforantes.

Quoi qu'il en soit, dans les dysenteries aiguës, les ulcérations à processus gangréneux et nécrotique ont tendance à envahir tout le gros intestin et à creuser les diverses tuniques intestinales jusqu'à la séreuse. L’aboutissant normal et redou-table de ce processus est la perforation- que certains signes, surtout les hémorragies intestinales, peuvent faire prévoir. La perforation se produit plus souvent à la portion initiale qu’à la partie terminale du gros intestin.

3° Appendicite : ulcérations et perforations.

Heuyer a observé des ulcérations et des perforations de l’appendice au cours des dysenteries aiguës amibiennes. Ces lésions de l’appendice ont déjà été signalées par Kartulis, Musgrane, Harris, Hoppe-Seyler et Le Roy des Barres, qui ont insisté sur la participation de l’appendice aux lésions de la dysenterie. Toutefois, Ombredanne commentant dans son rapport à la Société de Chirurgie le travail de Le Roy des Barres sur « l’Appendicite et la dysenterie amibienne » met en doute qu’une lésion purement amibienne puisse déterminer une appendicite. Il pense que l’appendicite serait dûe à une infection secondaire banale ayant comme point de départ les ulcérations du cæcumA Or, d’après les observations que nous citons, l’appendicite dysentérique est indéniable. Il y a- ‘eu tous les degrés : présence d’amibes dans l’appendice, sans ulcération (observation 48) ; ulcération de l’appendice avec abondantes amibes dysentériques dans le pus de l’ulcération (27 et 40). Enfin, perforation de l’appendice au cours de dysenterie aiguë amibienne (43) (Planche II). Dans cette dernière observation, l’appendicite gangréneuse et perforante a été masquée par la péritonite aiguë généralisée qu’elle avait causée et par le syndrôme DEA qui dominait le tableau clinique. —

noie

Dans l'observation 44, il y a eu encore péritonite aiguë génvralisée, mais le malade a présenté pendant sa.vie des douleurs dans la fosse iliaque droite et les phénomènes de 1éaction péritonéale de la région cæco-appendiculaire ont, pu faire porter le diagnostic d’appendicite au cours d’une dysenterie aiguë. -

Les appendicites ulcéreuses, au cours des dysenteries aiguës amibiennes sont très graves. Elles se compliquent de péritonite généralisée ou localisée. Tout signe appendiculaire apparaissant au cours du « syndrôme de gravité » que Leveuf et Heuyer ont décrit dans les dysenteries aiguës, sera comme nous verrons, un élément important dans les indications opératoires, et devra décider l'intervention chirurgiçale.

4° Prolapsus. — Invagination.

Le prolapsus rectal se produit quelquefois chez des malades qui souffrent de coliques et d'épreintes et qui restent quasi en permanence sur le bassin de lit. C’est un accident connu observé assez Souvent au cours des dyenteries aiguës.

Dans un cas, Heuyer a observé une complication rarement décrite au cours de la dysenterie : l’invagination intestinale. (60) =

Dans cette observation, l’invagination intestinale s’est produite dans une dysenterie mixte, à la fois amibienne et bacillaire. Fait curieux, les bacilles isolés sur le gros intestin et sur le grèle étaient différents ; l’un sans action sur le lactose et le saccharose, faisant fermenter le maltose et ayant toutés les réactions du Flexner ; l’autre sans action sur le lactose, le saccharose et le maltose et ayant les réactions du Hliss. Tous deux donnaient une réaction positive au 1/300 au Flexner-sérum. :

D'autre part ce cas est le seul où Heuyer ait isolé un bacille dysentérique sur le grèle et encore n’y avait-il point d’ulcération mais seulement des placards ecchymotiques.

B. Dysenteries chroniques cachectisantes. — Les dysenteries chroniques cachectisantes dont les principaux symptômes sont : l’amaigrissement du malade, l'insuffisance hépatique et

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surrénale, l'apparition d’eschares, la dissociation du pouls et de la température, sont d'une extrême gravité puisque sur 18 cas observés, 16 se sont terminés par la mort, soit 80 0/0.

C’est que, dans cétte forme, les complications possibles sont multiples et fort variables.

D'abord on peut trouver, quoique plus rarement, les mêmes complications que dans la forme précédente : hémorragies et perforations. Il en est ainsi dans les observations 57 et 59.

Nous avons noté déjà des accidents habituels à la forme cachectique et qui sont des symptômes terminaux plus que des complications : l’anémie, les eschares, le muguet. De même la péricardite, annoncée par l’assourdissement des bruits du cœur, l’embryocardie et la dissociation du pouls et de la température particulièrement nette dans les observations 31, 49

et 54.

Parotidite suppurée. — C’est une complication grave de Ia dysenterie chronique. Ainsi qu'Heuyer, nous l'avons renrontrée plusieürs fois. |

Dans un des deux cas à forme surrénale qu'Heuyer a rapportés, elle a été bilatérale et à répétition. Elle annonce en général l’évolution sévère, souvent fatale de la maladie.

Arthrites dysentériques. — Elles sont Dies connues et souvent décrites. Sur 250 observations, Heuyer n’a eu que deux arthrites dont l’une du genou avec polynucléaires abondants, menaçait de devenir purulente, mais a pourtant guéri par ponctions.

Ces arthrites évoluent selon le type de la monoarthrite infectieuse et sont d’un diagnostic délicat avec l’arthrite blennorrhagique quand la dysenterie n’est pas évidente et quand le malade avoue une blennorrhagie dans ses antécédents. On peut dire que dans la pathologie orientale, en présence d’une arthrite infectieuse évoluant isolément, la recherche de l’étiologie doit être limitée à la dysenterie ou à la blennorhagie. Dans certains cas, les arthrites peuvent être généralisées ; l'infection peut atteindre même plusieurs séreuses non articulaires : péritoine, plèvre, péricarde. C’est la Polysérite dont nous pouvons donner un exemple par l'observation 55.

Nous n'avons jamais observé de névrites ni d’accidents oculaires, mais comme dans les cas de Laveran, Heuyer a eu 2 cas de phlébite des membres inférieurs et un cas d’artérite du membre inférieur droit avec plaques de sphacèle des orteils, dont la perte de substance s’est léntement réparée. Cambay a déjà signalé ces thromboses artérielles dans les dysenteries bacillaires. Dans le cas dont nous parlons, il s'agissait d’une des deux dysenteries cachectisantes à Forme surrénale qui ont guéri. On n’a pas trouvé d’amibes dans les selles et le séro-diagnostic était positif au Flexner.

Dans cinq cas de dysenterie chronique cachectisante,- : Heuyer a observé des accidents buccaux d’une nature spéciale et qui trois fois ont causé la mort du malade. IL s’agissait d’ulcérations gangréneuses de la bouche, dont l'aspect et l’évolution ont toujours présenté le même tableau clinique, sur lequel le dernier livre de Vincent et Muratet pas plus que le manuel de Jeanselme et Rist n’attirent l'attention.

Chez ces cinq malades dont la dysenterie avait une allure chronique et cachectisante, sont apparues des ulcérations qui deux fois ont débuté sur les gencives, à la base des incisivesinférieures (51 et 52), trois fois sur une amygdale (53). Elles étaient précédées pendant deux ou trois jours par une douleur ou, plus exactement, par une irritation gingivale généralisée à la base de toutes les dents. Puis, apparut une petite ulcération en lunule entourant la base des deux incisives inférieures, peu profonde, à bords nets, à fond noirâtre ; elle s’étendait peu à peu à la base des autres dents, puis à la face interne des joues, marquant d’abord les empreintes dentaires ; résistant à tout traitement antiseptique habituel, elle devenait plus large et plus profonde, ne saignant pas, se recouvrant d’un enduit noirâtre et fétide, d’où l’on enlevait des lambeaux ‘de muqueuse sphacélée, s’accompagnait d’un œædèmé de la face qui remontait jusqu'aux paupières inférieures et sans adénopathie. En même temps, la température s'élevait, ou devenait irrégulière, dans deux cas même, restait aux environs de la normale, mais toujours le pouls s’accélérait et dans les trois cas qui se sont terminés par la mort, la dissociation du pouls et de la température était nette, le

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pouls montant à 140, 160 et devenant incomptable, pendant les deux ou trois derniers jours.

Quand l’ulcération débuta par l’amygdale, à droite ou à gauche, Heuyer a cru la première fois à une arigine à fausses membranes et il a injecté du sérum antidiphtérique. Mais l’ulcération creusa l’amygdale, se recouvrit d’une fausse membrane noirâtre, sphacélique, le pilier antérieur s’œdématia, puis l’ulcération l’envahit et gagna la joue.

Dans tous les cas qui se terminèrent par la mort, on avait le tableau d’un noma buccal.

A cause de l'aspect primitif de l’ulcération amygdalienne, l'aspect d’angine diphtérique disparaissant pour prendre celui d’une angine ulcéro-membraneuse, le diagnostic d’angine de Vincent paraïissait légitime, quoiqu'il y eût une réaction inflammatoire et œdémateuse, une évolution rapidement extensive, et une aggravation de l'état général qui ne sont pas habituelles à l’angine à spirilles et à fusiformes.

Quoi qu'il en soit, tout traitement antiseptique ordinaire ayant échoué, Heuyer employa le Néo-Salvarsan par la voie intra-veineuse et en application locale.

Dans deux cas à début gingival, à évolution rapide, le néosalvarsan, employé peut-être trop tard par la voie veineuse, ne donna aucun résultat. Les malades moururent.

Il en fut de même pour un cas à début amygdalien :: ni l’injection intra-veineuse, ni l'application locale de néo-salvarsan n’empêchèrent l’évolution fatale des accidents. Mais dans les deux autres cas pris au début, malgré la tendance à l’extension rapide des ulcérations, et l’aggravation des phénomènes généraux, l'application locale de néo-salvarsan en poudre permit - d'assister à l’arrêt du processus ulcéreux, à la chute des

fausses membranes sphacélées et à la cicatrisation de l’ulcération.

Pour quatre de ces malades, Heuyer put utiliser les ressources du laboratoire.

Les résultats furent identiques. I1 constata l'existence d’une flore microbienne riche : cocci, pneumocoques, cocco-bacilles, leptothrix, spirilles et fusiformes, et d’abondants spirochètes

allongés, à 7 ou 8 spires, assez semblables à spirochaete dentium.

Il a retrouvé les mêmes spirilles et spirochètes dans une ulcération ano-génitale qui évolua parallèlement à l’ulcération buccale chez un de ses malades.

Il les a retrouvés aussi sur des fragments d’ulcérations pré-

levés à l’autopsie des trois décédés, et enfin, associés à des amibes dysentériques vivantes dans les selles d’un des malades dont l’ulcération buccale guérit.

Il est possible, d’ailleurs, au point de vue étiologique, qu'il y ait une part de contagion hospitalière dans la production de ces ulcérations, car les cinq cas qu’il a observés se sont accompagnés, ou se sont rapidement succédés et après avoir isolé et traité ces malades, il n’a pas eu l’occasion d’en voir d’autres analogues.

- Enfin, il est encore une complication de ces dysenteries chroniques cachectisantes qui’ peut déterminer la mort : ce sont les petits abcès du foie qui peuvent ne pas se révéler cliniquement par d’autres symptômes qu’un gros foie dou-

loureux avec du subictère et des signes d’insuffisance hépa-

tique. Ces signes d'insuffisance hépatique sont quasi-constants

au cours de toutes les dysenteries comme viennent encore de

le noter Mouriquaud et Deglos.

En dehors du dosage du taux de l’urée, de la réaction de Triboulet, du procédé de Enriquez et Binet pour décelet l’amylase dans les fèces, recherches que les ressources de laboratoire ne permettaient guère de faire, en Orient, l’insuffisance hépatique nous a paru constatable cliniquement par lhabituelle acholie pigmentaire des selles qui sont presque toujours décolorées quand le malade commence à s’amélio- POP.

Dans les formes chroniques cachectisantes, l'insuffisance

hépatique est à son maximum, comme peut l’assurer à l’autopsie la constatation des taches jaunes de dégénérescence graisseuse.

Elle se manifeste surtout quand existent de petits abcès du foie par ces taches purpuriques plus ou moins généralisées que nous avons déjà signalées (31), (49), et qui annoncent une évolution- habituellement fatale de la maladie.

Perf: Vies

L'observation so est un exemple de ces petits abcès du foie au cours d’une dysenterie cachectisante et qui sont le plus souvent une trouvaille d'autopsie, tant leur symptomatologie précise peut disparaître dans !e tableau clinique de cette forme grave de dysenterie.

C. Dysenteries récidivantes et dysenteries à rechutes. — Dans la description que nous avons donnée de cette forme, nous avons dit qu’à un moment quelconque de son évolution, elle pouvait prendre brusquement une allure aiguë et aboutir à la chronicité et à la cachexie. É

C'est dire que les complications de cette forme peuvent être celles des formes précédentes.

Ainsi, dans un cas très net de dysenterie récidivante, Heuyer a observé une hémorragie et une perforation intestinales. Mais alors, le malade était moins affaibli que dans les formes précédentes ; son péritoine a pu réagir et mieux localiser l'infection. (38).

Ce ne sont pas là les complications habituelles des dysenteries récidivantes, où les poussées aiguës ou subaiguës sont séparées par des intervalles d’apparente guérison, ni des dysenteries à rechutes, où persiste toujours une entérite chronique que révèle un aspect spécial des selles. F

La grande complication des dysenteries récidivantes quand elles sont amibiennes (ce qui est la majorité des cas), c’est l’abcès du foie.

Abcès du foie. — Heuyer nous a communiqué deux observations d’abcès du foie opérés (dans cette forme), un qui a guéri, l’autre qui est mort. Avec les trois observations de petits abcès du foie révélés à l’autopsie, et cités précédemment, il a donc vu. cinq fois cette complication sur un’ total de 250 cas de SENS 1 nous paraît intéressant de noter que parallèlement, il n’a observé que deux cas d’arthrite dysentérique. ù

Dans tous les abcès en question, le pus était blanc et n’avait point la couleur chocolat qu’il est classique de décrire dans l’abcès du foie dysentérique.

Après beaucoup d'auteurs, nous insisterons sur la latence

des abcès du foie, sur la cause d’erreur que peut être l’hypertrophie douloureuse du foie au cours d’une des formes quelconques de la dysenterie. Chez le malade de l’observation 31, qui mourut de dysenterie cachectisante, Heuyer a fait ponctionner sans résultat un foie simplement congestionné, l’autopsie faite ultérieurement lui révéla qu'il ne s'agissait pas d’un abcès. Dans cinq cas, il a observé un syndrôme de pseudo-abcès du foie, chez les dysentériques dont deux étaient des amibiens, et qui tous, eurent de la fièvre (38° à 39°) : gros foie douloureux, douleur intercostale, et même douleur dans l'épaule droite ; mais les renseignements radioscopiques étaient négatifs ; notamment, il n’y avait aucune diminution d'amplitude dans les mouvements de la moitié droite du diaphragme. A cause surtout de cette absence de renseignements radioscopiques, on n'intervint point. Or, après des lavages et un traitement à l’émétine, en même temps que les signes intestinaux dysentériques disparaissaient, la température revint lentement à la normale, le foie diminua de volume et toutes les douleurs hépatiques disparurent. Il faut penser à l’abcès du foie chez tous les dysentériques dont la température fait de grandes oscillations ou descend au-dessous de la normale, dont le foie est gros et douloureux à Îa région sous-costale et dans les espaces intercostaux et qui se plaignent aussi de douleurs dans l’épaule droite. La polynucléose sanguine abondante est un élément précieux du diagnostic, mais Heuyer n’a pas observé dans les cas positifs l’éosinophilie signalée par Billet, Dopter, Mathis et Léger. D'ailleurs, les examens des selles, qu'il a pratiqués lui ont montré assez souvent un parasitisme vermineux intestinal chez les soldats. (Sur ses 100 derniers examens de selles de dysentériques, il a trouvé cinq fois des œufs de-lombric, quatre fois des œufs de trichocéphales, proportion moindre que celles que rapportent les différents auteurs.

De telle sorte, l’éosinophilie sanguine nous paraît d’une importance discutable pour le diagnostic de l’abcès du foie amibien. Des renseignements fournis par la radioscopie, un surtout, nous a paru avoir une grande valeur : c’est la quasi-

immobilité du diaphragme du côté droit, pour un abcès du foie évoluant vers la face supérieure.

Nous avons d’autre part, vérifié le fait bien connu que l’abcès volumineux et unique est rare, que les abcès petits et multiples sont fréquents.

Nous ajouterons qu'il ne nous a pas été donné de constater la guérison certaine des abcès du foie par l’émétine, comme certains auteurs l’ont signalé.

Dans les cas précédents qui ont paru guérir par l’émétine, il ne s’agissait que d’une hypertrophie du foie. é

Nous citons!l’observation d’un cas d’abcès du foie opéré et mort tardivement (56).

Dans le cas d’abcès du foie qui guérit, il s’agissait encore d'une dysenterie récidivante amibienne. L’abcès du foie fut soupçonné cliniquement, quoique la radioscopie ne fut point démonstrative.

L’abcès fut cherché par ponction, au trocart et vidé par aspiration. Le malade était guéri apparemment quand il fut évacué sur l’arrière.

Enfin, il est des formes de dysenterie dont nous devons dire un mot : ce sont les dysenteries associées au paludisme et que nous avons fréquemment observées. Le paludisme peut-il déterminer l'apparition du syndrôme dysentérique? La question est discutée (Grall, 13 janvier 1917). Pour notre part, il nous a semblé que paludisme et dysenterie évoluent parallèlement, sans que chacune de ces affections soient aggravées par leur association, et sans que la dysenterie soit modifiée par la prise de la quinine. Sur 250 observations de dysenterie, Heuyer a observé 34 fois cette association avec le paludisme, vérifiée par la constatation dans le sang de H. Vivax ou H. Faleiparum.

Dysenterie aiguë : 1 cas.

Dysenterie récidivante : 13 cas.

Dysenterie bénigne : 20 cas.

Dysenterie cachectisante : o.

Dans l’observation 44, l'association de dysenterie et de paludisme a déterminé des accidents mortels.