INDICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

Pour que l'intervention chirurgicale soit légitime, il est indispensable que l’on soit en présence de lésions localisées au gros intestin : toutes les opérations que nous avons décrites ne peuvent avoir d'efficacité qu’à cette condition, car c'est à cette condition seulement que l’on peut agir sur toute la portion d’intestin malade. Or, précisément dans les colites dysentériques, cette condition est toujours réalisée: le fait est depuis longtemps bien établi, et les observations nouvelles de Leveuf et Heuyer que nous citons, viennent le corroborer. Obs.: (48), (Planche 1) et (43), (Planche xr1): toujours les ulcérations dysentériques siégeaient sur le gros intestin exciusivement. (1).

Cela posé, il va sans dire qu'avant de livrer les malades au chirurgien, il faudra être certain que le traitement médical est complètement inefficace.

On interviendra donc: a) soit, quand l’examen clinique montrera le malade dans un état tel que si l’on n'intervient pas chirurgicalement, il est voué à une mort certaine, comme

(1) Certains auteurs prétendent cependant qu’au bout d’une longue période de maladie les tuniques de l'intestin: grêle s’amincissent et deviennent une membrane inerte, et Stephan (Voir obs. 9) pensent que les ulcérations empiètent quelquefois sur la terminaison de l'iléon. Nous n’avons jamais rencontré semblables lésions au cours de nos autopsies ou de celles que nous avons vu pratiquer : toujours l'intestin grêle était indemne. .

l'expérience l’a montré, quoi qu'on fasse au point de vue médical; b) soit après l'échec persistant de toutes les res- Sources médicales les mieux appliquées (médications spécifiques, diététique, lavements simples et médicamenteux, repos absolu au lit, etc.) :

Mais quels sont les cas pour lesquels l'expérience a montré que seule l’action chirurgicale est-capable d'arracher les malades à la mort? D'autre part, s'il convient d'attendre que la preuve soit faite de l'inefficacité de la thérapeutique médicale, jusqu’à quand pourra-t-on différer sans danger pour le malade? Il faut, en effet, opérer assez tôt pour que les lésions ne Soient pas trop avancées et que Îles malades puissent faire les frais de l'intervention.

On conçoit en effet l'extrême gravité de la moindre intervention chez ces malades profondément ‘intoxiqués, ou cachectiques.

On voit donc combien il est difficile de répondre avec précision à cette question: à quel moment intervenir ?

Et de fait, les indications nettes de l'intervention chirurgi-

- cale dans les dysenteries n’ont guère été posées jusqu'ici : P J

.« Peut-être, dit Pierre Duval, les indications de l’action chirurgicale seroni-elles bientôt plus précoces lorsque l'examen clinique permettra d'apprécier mieux l’état des parois coliques. Toutefois, aujourd’hui déjà, l'intervention active n’est pas le traitement désespéré des situations graves: toute colite rebelle ressortit dans sa période d’état au traitement chirurgical. » Mais quand devra-t-on opérer? Jacob, en préconisant l’intervention, recommande d'intervenir plus souvent et aussi d'intervenir plus tôt. Selon lui, « toute colite dysenté-

rique grave et rebelle à un traitement médical bien conduit pendant trois ou quatre mois doit être traitée chirurgicale- :

ment. »

Pourquoi donc cette période de traitement médical de trois

ou quatre mois? Les observations annexées à ce travail montrent que parfois l’évolution vers la terminaison fatale est beaucoup plus rapide.

Aussi, Sieur, considérant de tels cas, conclut-il que le délai de plusieurs mois assigné par Jacob au traitement médical ne Peut se justifier que dans les formes moyennes, quand le

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malade ne présente ni température, ni perte de poids notable, ni déperdition très marquée des forces, ni anorexie. Mais dans les formes graves, il faut intervenir plus précocement, dit Sieur, autrement on risque d'opérer trop tard. (C’est ce qui arriva dans l'observation (1): bien que l'opération ait été faite en quelques minutes, le malade mourut. Son état d'épuisement était tel qu'il ne put supporter ce minime choc opératoire.)

Nous voyons ici une tentative de recherche des indications opératoires dans l'étude des facteurs de gravité de la maladie.

Curl distingue entre les cas bénins où le traitement médical suffit, et les cas très graves où l'intervention ne serait pas supportée « les cas intermédiaires, dans lesquels le malade a assez de force pour supporter l'opération et dans lesquels

le traitement médical ne peut juguler la dysenterie. » Ce sont là des conclusions peu compromettantes ! Labey donne plus de précisions: « Les symptômes qui,

par leur intensité ou leur ténacité, peuvent engager à intervenir sont: les douleurs et les troubles nerveux qu’elles . entraînent, les hémorragies, et la faiblesse générale dont elles. sont la cause. »

Enfin, dans leur article de la Revue de Chirurgie, Leveuf et Heuyer établissent d’une façon précise les indications opératoires d’après l'étude des éléments de gravité des dysenteries, tels qu’ils ressortent des autopsies qu’ils ont pratiquées, et de leurs observations cliniques.

Cherchons, comme ces auteurs, à préciser ces symptômes de gravité en les étudiant dans leurs observations de dysenteries graves où la mort est survenue malgré la mise en œuvre de toutes les ressources médicales. Il va sans dire que dans les cas nouveaux que l’on aura à traiter, l’apparition de ces symptômes constituera un argument probant en faveur de l'intervention chirurgicale.

Dans cette étude, il y a lieu de distinguer deux groupes de faits, suivant qu’il s’agit de formes aiguës ou de formes

chroniques.

A. — Formes aiguës. — Ainsi que nous l’avons vu, les.

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grosses complications à redouter sont l’hémorragie intestinale et la perforation. ù

Mais tout d’abord, rappelons que la mort, dans des cas très rares il est vrai, peut survenir, non seulement avant que ces complications soient apparues, mais même avant que le syndrôme dysentérique soit complètement installé. C’est ce qui se passe dans la forme foudroyante (28) dont nous avons donné la description. Mais en général, les malades qui sont morts présentaient dès le début le « syndrôme de gravité » (Leveuf et Heuyer) dont nous avons précédemment énuméré les éléments (V. page 32) et que nous résumons ici: 1° température élevée persistante; 2° douleur sur tout le côlon, à la pression; 3° aggravation rapide de l’état général, embryocardie; 4° selles fréquentes, fétides et très sanglantes.

Nous avons indiqué la valeur séméiologique de cette fétidité des garde-robes.

Quant au nombre de celles-ci par 24 heures, il diminue souvent, dans ces formes graves, même lorsqu'elles se terminent par la mort (26), (30), (45), (47).

Il ne faut donc pas, comme on je fait souvent, attribuer une signification pronostique favorable à cette diminution du nombre de selles ou en faire le critérium de l'efficacité d’un traitement.

Quant à la douleur à la pression sur toute la région colique, elle indique souvent une extension des ulcérations et une complication à leur niveau: tantôt une hémorragie qui peut être rapidement mortelle (30), (45), täntôt une perforation intestinale (46), (47).

. D'ailleurs, dans les observations où la mort est survenue par hémorragie (30), (45), l’autopsie révèle des ulcérations si profondes qu’elles indiquent que la perforation était imminente. 5 ds A ce propos, Leveuf et Heuyer ont insisté sur ce fait que dans ces dysenteries graves, le péritoine réagit bien peu pour circonscrire le foyer infectant.

On retrouve les mêmes ulcérations profondes dans Îles observations (26), (27), (20), (30), où la douleur colique à la pression est nettement signalée. Dans l’observation (26), cette douleur siégeait seulement sur L’S iliaque et le cæcum.

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Les observations (46) et (47) indiquent une perforation au niveau du cæcum. Nous verrons que cette localisation des perforations à la partie initiale du gros intestin est fréquente également dans la dysenterie chronique et semblerait indiquer une fragilité particulière de cette région à l’ulcération dysentérique. Elle montre également l'intérêt d’une cæcosfomie précoce permettant de modifier directement les ulcérations par les solutions médicamenteuses.

Mais quant aux causes de la mort, les observations cidessus indiquées de dysenteries aiguës mortelles montrent que la mort est survenue du fait des complications gangréneuses des ulcérations, disséminées sur tout le côlon, et cela malgré la thérapeutique médicale la plus active. Aussi, lorsque cliniquement, on verra apparaître le « syndrôme de gravité », expression de ces complications gangréneuses, il y aura lieu d'intervenir chirurgicalement sans retard. Si l’on attend, on risquera d’opérer trop tard comme ce fut le cas pour le malade (63).

B. — Formes chroniques. — a) Dysenterie à cachexie progressive. — Comme nous l’avons vu, cette forme débute par une période aiguë, généralement sévère (31), (49), (51), (52), (55), et souvent avec le à syndrôme de gravité ».

Comme dans les formes aiguës, il faut alors immédiatement intervenir. Si l’on n'intervient pas, on peut voir la température tomber, le nombre des selles diminuer tandis qu'elles perdent leurs caractères glaireux et hémorragiques. On attend alors la guérison et pourtant l’état général s’altère de plus en plus; l’amaigrissement, l’anémie rapides, l'atteinte grave des différentes fonctions indiquent la cachexie. |

Nous avons vu les signes de l’altération. des fonctions hépatiques (page 36), (31), (32), (40), (so), des fonctions de la surrénale (ss), les lésions pulmonaires: (31), (49), (51), (53), (55), (57), nous ne revenons donc pas, ici, sur cette description clinique.

Mais il est un symptôme sur lequel nous devons revenir et qui a, ici comme partout, la signification la plus fêcheuse. Chaque fois qu'il est survenu, il a permis à Leveuf ‘et

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Heuver de prédire à coup sûr la mort prochaine : c’est la dissociation du pouls et de la température (31), (40), (51), (52), (53), (54).

Le muguet a également une signification très sévère.

Les observations (51), (52), enregistrent des ulcérations buccales ou bucco-pharyngées, à tendance gangréneuse, véritable noma : la mort a toujours suivi de près cette complication.

Enfin, au cours de ces mêmes formes peuvent survenir les complications bien connues: arthrite et polysérite de la dysenterie bacillaire (55), abcès du foie de la dysenterie amibienne (1).

Voici le résultat des autopsies de ces dysenteries cachectisantes, pratiquées par Heuyer :

Gros intestin épaissi avec lésions cicatrisées et quelques ulcérations récentes (31), (49), (50), (53), (54), (55);

Gros foie avec nombreux îlots de dégénérescence (31), (49), (so), (54);

Poumons: lésions de congestion et de broncho-pneumonie ;

Surrénales gravement altérées (31);

. Péricardite avec taches blanches laiteuses du cœur ou du péricarde (31), (49), (51), (52), (53), (54), (5):

Ce sont là, en somme, les lésions de la cachexie: elles montrent que quand celle-ci est installée, la mort est fatale.

Il faut donc intervenir avant l'apparition des symptômes de cachexie, c’est-à-dire l’amaigrissement rapide du malade, l'insuffisance hépatique, la formation d’ulcères et d’eschares et surtout ka dissociation du pouls et de la température. Plus l'intervention sera tardive moins elle aura de chances de succès.

b) Dysenterie chronique à rechutes et dysenterie récidivente. — Nous ne séparerons pas ces deux catégories de

(1) Leveuf et Heuyer pensent que ces complications tardives pourraient vraisemblablement être évitées par une cæcostomie précoce qui arrêterait l’évolution des accidents dysentériques. De nouvelles observations seraient nécessaires pour confirmer cétte opinion.

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dysenteries, au point de vue de l'étude présente : le plus souvent, en effet, les prétendues récidives ne sont que des rechutes d’une dysenterie chronique considérée comme guérie. |

Lette rechute peut être aiguë et s'accompagner d’hémorragies (39) ou de perforation (57), (58).

Il va sans dire que les malades atteints de rechute auront été le plus souvent l’objet de soins insuffisants ou insuffisamment prolongés. Quoi qu’il en soit, les rechutes ou les récidives à forme aiguë, exposant aux mêmes complications mortelles que la dysenterie aiguë, on se comportera en présence de ces rechutes ou de ces récidives comme en présence d’une dysenterie aiguë nécrosante.