PURES

Dans une seconde séance qui aura lieu, en général 48 heures après la première, lorsque les adhérences du péritoine au cæcum seront suffisantes pour empêcher la contamination de la séreuse par le contenu de l'intestin, on ouvrira celui-ci au thermo sur une longueur de 2 à 4 centimètres.

Telles sont les règles générales qui doivent présider à l'établissement de l’orifice cæcal.

Quant aux détails de la technique, ils varient avec les différents auteurs : la lecture des observations que nous citons en donne une idée. l

Nous signalerons seulement deux procédés ingénieux de cæcostomie, bien qu’il ne soit pas à notre connaissance qu'ils aient été appliqués dans le cas des dysenteries.

Le premier est de deux auteurs italiens Giordano et Schiassi : le fond du cæcum est tout d’abord extériorisé, puis'on sectionne le méso-appendice entre deux ligatures. On fixe ensuite la portion de cæcum qui entoure la racine de l’appendice, par une couronne de sutures séro-séreuses réunissant le cæcum aux lèvres de l’incision. Pansement à plat, puis, quelques jours après, quand survient le sphacèle de l’appendice (consécutif à la section de son méso) on le détache complètement, s’il ne l’est pas encore, et l'ouverture produite est agrandie au thermo-cautère. :

Le deuxième a été préconisé par Segond et il a été décrit par Lapeyre sous le nom d’appendico-cæcostomie : « Extériorisation de l’appendice après l'avoir, dans toute sa longueur, libéré de son méso. Pendant que le fond du cæcum est maintenu entre les lèvres de la plaie par traction sur l’appendice, fixation au péritoine pariétal de la paroi cæcale, par quelques points de catgut placés en cercle, autour de la base appendiculaire, et mis à distance voulue, pour circonscrire une surface intestinale proportionnelle aux dimensions de l’anus projeté. Cela fait, excision de l’extrémité borgne de l’appendice et séance tenante, introduction dans sa cavité, d’une sonde de caoutchouc n° 10 ou 12.

Cette sonde. engainée par l’appendice, et mise en communication avec un récipient quelconque, par l'intermédiaire d’un tube en caoutchouc de longueur appropriée, permet aux gaz de se dégager assez loin de la plaie pour que celle-ci,

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F1G. 1 (d’après PAUCHET)

Infiltration pour opérer sur la région iléo-cæcale.

se Par des « boutons » infiltrer l’épaisseur de la paroi. Infiltrer sous la peau et dans les muscles un losange circonscrivant la future incision (Appendicite, Résection iléo-cæcale.)

ER

pansée à plat et bien recouverte soit à l'abri du moindre risque d'infection. Trois ou quatre jours après, la sonde est extraite avec son manchon appendiculaire desséché, la fistule ainsi créée est agrandie au thermo » et l’ouverture se trouve dès lors établie.

Nous insisterons maintenant-tout spécialement sur la technique employée par Leveuf dans les cas qu’il publia avec Heuvyer.

1° Anesthésie. — Tout d’abord, il insiste sur la nécessité de l’anesthésie régionale : « Le mode d’anesthésie n’est pas indifférent chez les dysentériques dont le foie présente toujours des lésions sérieuses et chez lesquels la broncho-pneumonie tardive est une complication habituelle. C’est un point dont nos observations montrent l'importance capitale. »

Nous pouvons de même noter, dans l'observation (10) que la mort survint par pneumonie hypostatique.

Lorsque Leveuf fut « obligé de recourir à l’anesthésie générale, les malades, en raison de l’état de leur foie, furent endormis à l’éther donné avec l'appareil d'Ombrédanne. Il fallut une quantité minime d’anesthésique pour obtenir les quelques instants de résolution musculaire nécessaire à l’intervention. Néanmoins et malgré toutes les précautions d'usage rigoureusement prises, un de ses opérés (67) mourut de broncho-pneumonie avant qu’on lui ait ouvert le cæcum. L’autopsie montra des lésions étendues des deux poumons. »

Deux fois, Leveuf employa la rachi-anesthésie sans observer le moindre incident. Mais dans la suite, il utilisa exclusivement l’anesthésie régionale avec le mélange cocaineadrénaline (à défaut de novocaïine). Il appliqua la technique de l’infiltration de Pauchet, ainsi qu’elle est schématisée sur la figure 1. « L’infiltration de la paroi, à distance du champ opératoire, produit le barrage de ses nerfs en amont de lui et donne une anesthésie parfaite, mais pariétale seulement : elle n’atteint pas les viscères. Seuls l’incision, l’écartement, la suture de la paroi sont indolores. : ”

Les viscères il est vrai, sont peu sensibles à condition de n'exercer aucune traction. On peut continuer l’anesthésie par injection indirecte de solution d’urocaïne dans les mésos :

1 cc. de solution à 1 p. 100 dans le méso-appendice, pour appendicectomie ». Cetie méthode a toujours été très simple à réaliser chez les dysentériques, malades’ toujours amaigris.

Le)

2° L'opération. — « L'intervention, dit Leveuf, nous a

paru plus facile à pratiquer par une incision portant sur le bord externe du muscle grand droit de l'abdomen. ;

L'anesthésie régionale se fait à ce point, avec la plus grande simplicité. En outre au moment de la fermeture de l’anus, les plans aponévrotiques de la région sont reconstitués sans hésitation.

Le muscle droit récliné, on ouvre le feuillet postérieur de la gaine et le péritoine en respectant, autant que possible, les pédicules vasculo-nerveux.

Le cæcum est saisi au niveau de la bosse externe (fg. 2), et aitiré doucement entre les lèvres de l'incision. Dans quelques cas cette manœuvre n'est possible qu'après avoir libéré le cæcum d’un voile vasculaire qui le plaque contre la fosse iliaque (62), (63).

Nous enlevons l’appendice chaque fois qu’il est possible de le faire sans compliquer l'intervention.

L'intervention, n'est, d'autre part, nullement aggravée par une appcadicectomie facile. Aussi croyons-nous cetie indication justifiée. Ce n’est que lorsque l'appendice est enfoui dans les adhérences congénitales que nous ne l'avons pas enlevé. »

Pour la fixation de l'intestin à la paroi, Leveuf insiste sur la nécessité de l’éxécuter avec un soin extrême. « Le péritoine des dysentériques réagit ordinairement mal. Dans les . cas de perforation les adhérences sont à peine ébauchées. Il

- en est de même lors d’une opération (1) : les adhérences

se font-lentement et pendant plusieurs jours demeurent très fragiles. La méconnaissance de ce fait nous a valu la mort d'un opéré (63) chez lequel le cæcum avait été ouvert trois jours après son abouchement à la paroi. Six jours après

(1) Déjà Folet signale que chez son opéré (1) « nulle adhérence ne s'était faite sur le moindre point au bout de cinq jours entre les deux feuillets séreux accolés » (du cæcum et de la paroi).

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