CHAPITRE VI LA FERMETURE: DELA BOUCHE: CÆCGALE

Quand pourra-t-on fermer l’orifice artificiel ? Evidemment quand l’examen clinique indiquera que la guérison des lésions est obtenue et que cette guérison ne s’accompagnera pas de rétrécissement cicatriciel.

Pratiquement, le diagnostic sera toujours difficile à faire : en voici les éléments :

a) La disparition des douleurs à la pression (les douleurs spontanées ont en général cessé peu de jours après la création de la cæcostomie).

b) La régularité des fonctions intestinales : selles moulées normales.

c) La disparition de tout écoulement pathologique spontané sanguin, muqueux, purulent ou l'issue de membranes, par l’anus naturel ou artificiel.

d) L'absence de ces mêmes éléments dans les liquides de lavage. (1).

Ji ne suffira pas de constater ces symptômes. Il faudra s’assurer qu'ils peuvent être constatés pendant plusieurs jours et même plusieurs semaines.

(1) L'emploi du rectoscope sera, pour cet examen, de la plus grande utilité : si une rectosigmoïdoscopie méthodique montre la cicatrisation des ulcérations et ne révèle rien d’anormal, ce sera un important élément de diagnostic à ajouter à ceux que nous énumérons plus haut. Si nous n'avons point parlé de la rectoscopie au cours de ce travail, c’est parce que, de même que les auteurs dont nous rapportons les observations, nous n'avions point de rectoscope à notre disposition.

Il faudra rechercher également en cas de dysenterie amibienne si les amibes ont disparu. /

Signalons enfin l'épreuve de la pelote de Siolict, qui con- Siste à obtenir d’une façon hermétique l’occlusion orthopédique de l'anus artificiel et de voir si la suppression de la dérivation des matières est bien tolérée.

Malheureusement, tous ces moyens ne donnent pas une certitude absolue, et il arrive que l’on se trompe en dépit des investigations les plus attentives et que le gros intestin se montre intolérant dès que l’on supprime l'anus et que les matières tendent à reprendre leur cours normal (x):

D'après les statistiques d’avant guerre, le temps après lequel l’orifice put être fermé varie suivant les observations de 6 semaines à un an. Certaines observations ne mentionnent pas la date de la fermeture, d’autres indiquent que les malades sont partis avec leur bouche cæcale et qu'ils ne sont pas revenus pour la faire supprimer; d’autres malades enfin se trouvaient si bien et appréhendaient tellement le retour de leurs douleurs antérieures, qu'ils ne voulaient point consentir à laisser pratiquer la fermeture. Parfois celle-ci a été spontanée.

Dans les cas de Leveuf et Heuyer dont nous citons plus loin les observations, on voyait au bout de dix à quinze jours de traitement réapparaître quelques sellés par l'anus naturel. Dès qu’elles furent normales, on cessa les lavages. La bouche cæcale se rétrécit alors rapidement.

Quel procédé choisir pour la fermeture de l’orifice? La plupart des auteurs indiquent l’entérorraphie latérale comme procédé de choix. Nous ne décrirons pas cette opération classique pratiquée pour la première fois par Polano et remise en honneur par Czerny. Elle est facile à exécuter ici puisqu’il n’y a pas d’éperon; de plus, le cæcum étant la partie

(1) C'est dans ces cas, à la condition que la région rectosigmoïdienne soit exempte d’ulcérations, que l’on a pu tourner la difficulté et donner à certains patients l'illusion de la guérison en remplaçant la cæcostomie par l’iléosigmoïdostomie, mäis en général il à fallu pratiquer à nouveau, purement et simplement, l'ouverture précédemment existante.

la plus large de tout l'intestin, on n’a rien à redouter en ré-. trécissant quelque peu son calibre (1).

Pour son premier opéré, Leveuf libéra complètement le cæcum, le sutura et le réduisit dans le péritoine.

Dans la suite, cet auteur tenta la fermeture extrapéritonéale de l'intestin, qui aboutit au même résultat sans que le malade ait à risquer le moindre accident. « L'opération fut toujours faite à l’anesthésie régionale. L’incision circonscrit les lèvres de la fistule. On dissèque alors l'intestin jusqu’au péritoine qu’on ne doit point ouvrir. ;

En prenant soin lors de la première intervention de fixer les bandelettes par leur bord distal (la bosselure externe étant prise comme axe), on se ménage un point de repère extrêmement précieux. Dès que le bord proximal de la bandelette apparaît, on sait qu’on doit arrêter la libération de l'intestin en ce point.

Les lèvres de l’orifice excisées, on ferme l'intestin au fil de lin en deux ou trois plans. On peut en effet séparer nu bistouri la muqueuse de la musculeuse et suturer successivement la muqueuse, la tunique musculaire, et enfin les deux bandelettes.

Nous fermons la paroi en un seul plan au fil d'argent. Ainsi, sont évitées les suppurations secondaires de la paroi, qu’on observe plus volontiers lorsqu'on fait des sutures perdues au catgut (61) et (66). A

La fermeture ainsi pratiquée a pour résultat la réduction devolume et la fixation de l’ampoule cæcale à la paroi.

À cela il n’y a aucun inconvénient. Depuis une quinzaine d'années, notre maître, le P' Pierre Delbet supprime le basfond cæcal chaque fois qu’il enlève l’appendice. D'autre part la fixation du cæcum est une opération maintenant courante. On n’a pas signalé jusqu'alors d’accidents chez les malades sur lesquels ces méthodes ont été employées.

Tous nos opérés de cæcostomie ont quitté l’hôpital parfaitement guéris sans accuser la moindre douleur au niveau de leur cicatrice opératoire. » — |

(1) Nous voyons ici tous les avantages*du choix de la localisation cæcale de l'anus : les autres anus exigent un éperon et quant à la colostomie gauche pratiquée avec rétrécissement du bord inférieur de l'intestin, elle exige une résection au moment de la fermeture de l’anus ; l'opération est plus compliquée et le pronostic plus grave.

1. FOLET (de Lille). Ulcérations dysentériques chroniques du gros intestin. Typhlostomie. Mort.

En Août 1884 entra dans le service de Clinique chirurgicale de l'hôpital Saint-Sauveur à Lille, un homme de 45 ans, jadis très robuste, qui, depuis huit mois était revenu des Indes néerlandaises où il avait séjourné #4 ans et où, dans la quatrièmg année de son séjour, il avait été atteint de dysenterie grave. Traité d'abord dans une ambulance, il échappa aux premiers dangers; puis, balloté d'hôpitaux en hôpitaux, dans chacun desquels il demeura quelques mois, il fut transporté à Batavia et de là, ramené en Hollande, d'où il rentra en France.

Il présente continuellement une diarrhée fétide stercoro-pürulente, parfois d’un gris jaunâtre, parfois purée de pois, souvent sanguinolente, s’accompagnant de ténesme extraordinairement douloureux. Depuis quelque temps, il y a de jJ'incontinence fécale; le liquide diarrhéique s'écoule passivement à travers l'anus, dont Île pourtour est induré et dont l'orifice béant est couvert d'ulcérations fongueuses en haut dans le rectum.

Le doigt introduit au prix de vives douleurs, perçoit en effet sur presque toute la circonférence de l'intestin, des fongosités saignant au moindre contact et, à 6 centimètres de l'anus, rencontre un anneau rétréci où pénètre le bout de l'index.

L'examen au spéculum ani confirme les résultats du toucher, sans apprendre rien de nouveau. Les lésions paraissent siéger surtout et presque exclusivement dans le rectum. Il n’y a nulle douleur spontanée dans le ventre, aucun ballonnement. Le palper abdom'inal n’éveille pas de douleur le long du trajet du. gros intestin et ne fait constater aucun épaississement interstitiel des colons. Le malade est assurément amaïigri et affaibli, mais sa constitution, autrefois très vigoureuse, semble avoir conservé. encore une ceTtaine résistance; et la vie ne paraît pas immédiatement menacée.

Durant 6 semaines, j'usai d'une médication topique dans les détails de laquelle je n’entrerai pas : lavements et astringents antiseptiques variés, cautérisation des, ulcérations rectales, grosses mèches enduites de vaseline iodoformée pour dilater le rétrécissement, alimentation à la viande crue, opium et chloral pour atténuer les douleurs. Ce traitement parut d'abord donner d'assez bons résultats. Les souffrances se calmèrent, le - patient reprit un peu d'appétit et de force. à .

Mais vers la fin de Mai, les symptômes s'aggravèrent de nouveau et l'état général empira rapidement : Diarrhée sanguinolente incessante, appétit nul, faiblesse croissante.

Je songeai alors -à une intervention opératoire. J'aurais pu m'arrêter à l'idée de la colotomie lombaire ‘ou encore de la colotomie iliaque, qui se recommande par une exécution aisée; car, quoiqu'on en dise, la colotomie lombaire n’est pas une opération très commode. Mais j'avais des objections contre l’ouverture de d'S iliaque en avant ou du colon descerdant en arrière. D'abord des ulcérations pouvaient exister dans le côlon transverse et dans l’ascendant ; êt pour être sûr de détourner le torrent fécal en amont d'elle, il était indispensable de remorntter jusqu'au cæcum. Cet argument était pour moi purement théorique, je ne croyais pas que les colons fussent ulcérés, en quoi je me trompais complètement : l'autopsie me démontra plus tard ;que cette hypothèse jugée improbable était bel et bien la réalité. J

J'avais d'ailleurs, en faveur de Ja caecostomie, d’autres raisons à faire valoir : dans la colotomie lombaire aussi bien qu'iliaque, l'intestin Situé au dessous de l'anus artificiel se continue verticalement vers le segment situé au dessous, et les matières ont presque autant de tendance à cheminer vers le rectum qu'à s'engager contre la pesanteur dans la boutonnière opératoire, surtout quand cette boutonnière s’est rétrécie, comme cela s'effectue toujours au bout de quelque temps. Au contraire, si l'ouverture existe -sur le caecum, la déclivité force toutes les matières venant de l'intestin grêle à passer par cet: orifice. cd

Enfin, comme l'opération n'est point ici, ainsi que dans Île cancer du rectum, un palliatif définitif devant persister durant toute la survie du patient, mais bien un palliatif temporaire: comme les ulcérations intestinales, une fois soustraites aux contaminations stercorales, pourront être traitées et guéries, il importe de songer dès la première heure à la suppression future de l'anus artificiel.

Or, l'anus lombaire est malaisé à fermer opératoirement ; Allingham, Bryant et d’autres l'ont plusieurs fois tenté sans succès. L’anus inguinal établi, soit sur le cæcum, soit sur l’S iliaque, est beaucoup plus avantageux à cet égard. Il a d’abord, comme l’a fait remarquer Verneuil, une tendance naturelle à s’atrésier d’abord par le rapprochement des fibres aponévrotiques et la contraction des fibres musculaires qui constituent les lèvres de la boutonnière, puis par J’induration et la rétraction des produits plastiques qui infiltrent l'épaisseur de ces lèvrés, conséquence du travail inflammatoire inséparable des sutures fixatrices. Cette atrésie va jusqu'à un rétrécissement extrême de l'orifice. Peut-être irait-lle, avec quelques moyens adjuvants, jusqu'à la fermeture spontanée, si la voie était redevenue parfaitement libre en aval. Fallut-il plus tard recourir à une opération occlusive, l'anus inguinal se prêterait beaucoup mieux que le lombaire à l’ancien procédé de Malgaigne-Denonvilliers, fort aléatoire il est vraï, dans ses résultats, et consistant à détacher la muqueuse, à la renverser vers.la cavité intestinale et à la suturer dans cette position, tandis qu'une seconde suture réunit les autres tuniques et les bords de l’ouverture cutanée préalablement avivés. L'anus cæcal se prêtevait particulièrement bien à une opération plus radicale que celle-là, qui appliquée à la cure des anus contre nature suite de gangrène herniaire, a donné déjà de très beaux résultats, particulièrement entre les mains de mon ami Julliard, de

x — 105 — - Genève ; je veux parler d'une laparotomie permettant de détacher le caecum de ses adhérences à la paroi ventrale, de l'ocelure‘par une entérorraphie au catgut et de fermer Tabdomen.

Le cæcum étant le segment initial et la portion la plus large du gros intestin, il n'y aurait qu'un minime inconvénient à rétrécir son calibre.

Ayant pesé toutes ces considérations, je me décidai à proposer la caecostomie à mon malade. S'il l'avait acceptée d'emblée, reut-être aurais-je eu un succès opératoire ‘immédiat et même un succès thérapeutique relatif, Malheureusement, il rejeta d'abord bien loin l'idée d’une opération qui amènerait l'écoulement des matières fécales par une plaie du ventre. Je mis à le persuader 5 longues semaines pendant lesquelles il s'affaissa déplorablement. Il était done dans un état de dépérissement extrême quand je l'opérai, le 8 Juillet 1884.

Opération. — Une incision de 3 centimètres est faite dans la fosse iliaque droite, parallèlement au tiers externe de l'arcade crurale et à 3 centimètres au-dessus de cette ligne. Toute hémorragie étant arrêtée, le péritoine incisé, je tombe directement sur la face antérieure du cæcum. L’intestin est ensuite fixé aux lèvres de l'incision traversées dans toute leur épaisseur, péritoine compris, par une couronne de 8 sutures métalliques entortillées, lesquelles ne pénètrent pas dans la cavité intestinale.

Comme il n'y a pas d'urgence à ouvrir sur le chaîmp l'intestin, afin d'éviter tout épanchement stercoral dans le ventre, je remets au surlendemain l'incisiôn de la paroi cæcale, qui sera faite seulement lorsque l’adhérence des deux feuillets péritonéaux sera obtenue.

L'opération a duré 15 minutes à peine. 5

Le lendemain, le malade n'a pas soufert, mais il est très prostré. Température : 37°3. Potion de Todd au quinquina, lait, viande crue. Le surlendemain, même état. Aucun vomissement, pas de douleur, mais la-débilité générale semble s’accentuer.

Aucune ‘apparence phlegmoneuse autour de :la plaie, les sutures sont intactes. Le gros intestin est resté inerte et il n’y a pas eu de selles depuis l'opération, mais le cæcum contient une assez grande quantité de matières liquides qui font légèrement tomber la paroi cæcale antérieure à travers l'ellipse que forme la plaie.

J'incise cette paroi: une notable quantité de liquide fécal gris verdâtre, épais, s'écoule. Lavage tiède, légèrement phéniqué, poussé doucement dans l'intestin par un tube en caoutchouc. Les 3 jours suivants, 11, 12, 13 juillet, rien d’anormal du côté de la plaie, écoulement stercoral passif. Les sutures sont laissées en place.

Le patient se déprime de plus en plus. Gardant sa pleine lucidité, il n'accuse pas de douleurs, mais il se plaint de faiblesse croissante, refuse tout aliment et supplie qu'on: le laisse tranquille. Nul phénomène de péritonisme, pas de ballonnement -abdominal, aucun vomissement. L'hypothermie s'accentue. 37°, 36°, 2508. Il s'éteint dans cet état, 5 jours après lopération.

Autopsie. Les sutures, un peu relâchées, retiennent méanmoins au contact le cæcum avec la paroi. Mais, ces sutures enlevées, l'intestin se détache aussitôt ; nulle adhérence ne s'était faite sur Le moindre podnt, au bout de 5 jours entre Les daux feuillets séneux accolés.

Du reste, aucune trace d'épanchement stercoral dans le ventre. Pas de péritonite, aucune arborisation.

Rien qui explique matériellement la mort. Il semble que le choc opératoire, si minime pourtant, ait suffi pour mettre en complète déroute cet organisme épuisé et que la vitalité s'y soit éteinte sous le coup de cette légère secousse traumatique.

Dans tout le gros intestin, depuis l'anus jusqu’au cæcum, existaient de vastes et mombreuses ulcérations ayant détruit, pour la plupart, une portion seulement de l'épaisseur de: Ja muqueuse; quelques unes comprenaient toute cette épaisseur, de façon que les fibres musculaires se voyaient au fond de l'ulère; car dans les colons, ces ulcères ne sont nuflementi fongueux et bourgeonnants, ni sur leur fond, ni au niveau de leurs bords. Ce sont des pertes de substances larges mais superficielles, faites comme à l'emporte-pièce.

I n’y a non plus dans les parois aucun épaississement interstitiel, mais au contraire un amincissement tel qu’en certains points, à la partie supérieure du colon ascendant par exemple, où les ulcérations étaient particulièrement confluentes et profondes, la paroi n'était plus formée que de la séreuse doublée d'une couche musculaire ténue. Rien de surprenant à ce que l’activité organique du péritoine constituant cet intestin fût des plus languissantes et se refusât à son travail adhésif, à toute réaction inflammatoire physiologique ou morbide. Dans le rectum, la physionomie des lésions n’est pas la même. Là, les ulcérations sont végétantes, fongueuses. Les tuniques rectales et les tissus périrectaux sont infiltrés d'éléments plastiques dont la rétraction a amené, vers la portion terminale, un rétrécissement très marqué. 2

Toutes ces lésions étaient bien avancées pour que, même en admettant la formation de l'anus cæcal, je fusse parvenu à obtenir la cicatrisation des ulcères intestinaux. L’eussé-je obtenue, ce maurait été qu'au prix de la formation de brides, et peut-être en certains points, de l'oblitération cicatricielle du colon, rendant indéfiniment nécessaire là persistance de l'anus contre nature. Le résultat n’en eut pas moins été un succès relatif très souhaitable. Je ne me reproche. que de ne l'avoir pas cherché plus tôt, dès l’entrée du malade dans ma salle; et peut-être, même alors eut-il été bien tard. Que l’on songe, en effet, que le travail ulcératif creusant lentement la paroi intestinale, évoluait depuis 3 ou 4 ams déjà. Maïs si l’on fut inter venu opératoirement deux ans plus tôt, lors de la rentrée du malade en Europe, quelles tout autres chances de réussite n’aurait-on pas eues, et peut-être d'une réussite pleine et entière avec intégrité du calibre intestinal cicatrisé:

2. JACOB. Dysenterie datant de 3 ans. Cœcostomie. Guérison. Malade âgé de 40 ans. e

Dysenterie contractée 3 ans auparavant. Cachexie. Jusqu'à 150 selles par jour. Cæcostomie à la cocaïne et en deux temps, par le procédé de Maydl-Reclus. Le cæcum et le côlon ont des parois épaissies et indurées. Ils sont étroitement appliqués contre le plan profond de l'abdomen et doivent être mobilisés par äécollement pour pouvoir placer sous l’origine du colon ascendant la tige rigide (tube de verre) destinée à maintenir hors du ventre l'intestin et à le couder. Les

Le Surlendemain, le cæcum est incisé sur une longueur de 4 cm. environ et l'on aperçoit sur la muqueuse, en regard de l'orifice créé au thermocautère, une ulcération dySentérique, large comme une pièce de { franc. |

Dès la fixation de l'intestin, diminution notable des douleurs, qui bientôt disparaissent et ne sont plus réveillées que par la pression et par les lavages.

5 jours après l'opération, on commence par le bout supérieur de l'anus cæcal, les lavages du gros intestin, d'abord deux fois par jour, puis tous les jours, ensuite tous les deux jours. Mais, malgré toutes les précautions prises, ces lavages sont extrêmement douloureux.

L'eau bouillie, l'azotate d'argent, le permanganate de potasse, le bismuth, le bleu de méthylène sont successivement utilisés.

6 mois après l'opération, état général excellent.

Pendant l'hiver, bronchite, efforts de toux amenant un prolapsus du cæcum par l'anus, artificiel.

Ï an après l'opération, dilatation préalable du rectum au moyen des bougies d'Hégar, tentative de rétrécissement de lanus artificiel. Mais les douleurs, un écoulement du pus et du sang reparaissent avec une intensité telle qu'il faut d’ur- -gence redonner à l’anus cæcal ses dimensions primitives. Les accidents cessent aussitôt.

1 an 1/2 après l'opération, laparotomie exploratrice, latérale gauche. Cette laparotomie montre que (lS iiaque et le colon descendant constituent un boudin fibro-libomateux jaunâtre, large de 5 em. environ, plaqué contre la paroi postérieure de l'abdomen et dans lequel un cordon blanchâtre, gros comme un crayon, d'une dureté cartilagineuse, représente le tube intestinal (inflammation chronique). Dans ces conditions, on referme le ventre, et le malade quitte l'hôpital, gardant son anus cæcal.

3 ans après l'opération, état général parfait.

3. HALE-WHITE et GOLDING BIRD. Colite dysentérique chronique. Typhlostomie. Guérison.

Edouard K.., 35 ans. A séjourné aux Tropiques et en Egypte. Bien portant dans son enfance, il a eu la fièvre typhoïde” à 17 ans. En Juillet 1891, il a eu une forte \crise de diarrhée qui dura 3 semaines, et s’accompagna de douleurs et de mélœna. Le mombre des selles est de 6 par jour. Ces attaques se répètent assez souvent, jusqu'en Janvier 1893 et s'accompagnent, lorsqu'elles sont. fortes, de vomissements et de douleurs épigastriques. 5

De Janvier à Mars 1893, il a une courte période de bonne santé, puis la diarrhée recommence et il rentre à Guy's Hospital. À ce moment, il a 5 selles par jour; elles sont quelquefois sanguinolentes. | Ware

Le toucher rectal ne révélait rien, mais une fois, à l’occasion d’un toucher, le malade fut pris d’une crise douloureuse ‘très forte, les douleurs se faisant sentir au niveau du cæcum et de l’anse sigmoïde.. À cer |

Depuis 5 ans, malgré tous les traitements médicaux possibles, l'état du malade n'a fait ‘qu'empirer. | {En Décembre 1898, il a absolument un aspect cachectique ; son teint est jaune.

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\ La diarrhée est presque continue; les selles sont incompta-

bles ; il n'y a pas de pus, mais assez souvent du sang. La défécation est douloureuse et, de temps en temps, il y a de véritables crises douloureuses au niveau du cæcum et de l'anse sigmoïde. Le toucher rectal montre que la muqueuse est douioureuse et la palpation provoque de la douleur tout le long du gros intestin, surtout au niveau des côlons transverse et descendant. Les selles sont semi-liquides, quelquefois sanguinolentes; elles ne contiennent ni pus, ni membrane.

Le 31 décembre 1898, premier temps de la cæcostomie.

Ouverture du cæcum le 5 janvier 1899

Deux jours après, om pratique des lavages à l'eau boriquée.

Comme les matières étaient très fluides, il en passait tous les jours dans le colon ascendant, mais seulement une très petite quantité.

Le 17 janvier, on agrandit un- peu la plaie cæcale, dans le but d'empêcher les matières de pénétrer dans le colon ascendant; le résultat demandé est parfaitement obtenu.

Le passage dans .le colon et la défécation par l'anus ne se faisaient plus que très rarement et diminuaient à mesure que les matières devenaient plus solides.

L'état général s'améliore considérablement.

Les douleurs et les hémorragies disparaissent complètement; alimentation est parfaite.

Le malade désire s'en aller.

Depuis la communication de cette observation on a, à deux reprises, tenté de fermer la plaie sans y parvenir ; on n’a réussi qu'à diminuer l'ouverture cæcale.

Cet insuccès st dû à la fluïdité des matières.

4. MURRAY, Colite Dysentérique chronique. Colostomie droite. Guérison.

H.. A.., 29 ans, tailleur, entre à l'hôpital de New-York, le 8 Août 1898.

Pendant l'été 1896, il a été pris d'une diarrhée très forte, ayant de 5 à 10 selles par jour; il rendait du sang et du mucus, ivait de vives douleurs abdominales et du ténesme. Il est alors traité à l'hôpital Mont-Sinaï, au moyen d'irrigations rectales. Il éprouve un soulagement temporaire et, en Janvier 1897, il entre de mouveau à l'hôpital pour être opéré d’hémorroïdes.

Pendant, Novembre et Décembre 1897, il est traité à John's Hopkins Hospital. Pendant les 6 premières semaines on lui fait des irrigations rectales, avec une solution de quinine; échec complet: puis avec du nitrate d'argent, pas de. résultat meil- Se Il arrive à New-York Hospital en Janvier 1898 et il y

este jusqu'en Mai. Jusqu'au mois d'Avril, om lui donne chaque oui irrigation avec 2 litres d’une solution de nitrate d’argent, en Avril, on donne alternativement une irrigation avec du nitrate d'argent et une irrigation avec une solution de œquinine à 1 p. 5.000.

A la sortie, en Mai, la diarrhée a presque cessé; dans ses selles, il n'y a ni sang, ni pus, nj amibes. En Août, quand il entre dans ‘mon service, la diarrhée est revenue; il a 6 à 8 selles par jour. Les douleurs abdominales sont violentes; Île ténesme souvent très marqué. Le malade est légèrement éma-

cié, il est faible et a maigri de 40 livres depuis le commencement de sa maladie.

L'abdomen est un peu rétracté et rigide; il est douloureux à la pression au niveau du côlon transverse et du côlon descendant. {

L'examen rectal avec le spéculum montre de nombreuses ulcérations assez petites, s'étendant jusqu'à la limite supérieure de la région accessible à la vue. Il y a aussi quelques larges ulcérations et la membrane muqueuse est enflammée, épaissie, couverte de mucus.

Les selles contiennent du mucus, du pus et du sang; l’examen microscopique décele la présence d'une grande quantité d'amibes.

Le 12 Août, je pratique le premier temps d'une colostomie druite : une petite portion du colon est laissée hors de la plaie.

Le, 14 Août, ouverture du colèn par une incision transversale, longue d’un pouce.

Les jours suivants, on irrigue largement le colon et, après ce premier lavage, on y fait passer 1 ou 2 litres de solution de quinine à 1 pour 5.000. Pendant 2 semaines, on fait un lavage quotidien avec cette solution.

Les selles deviennent moins fréquentes, mais il y a toujours des amibes.

Alors, pendant 2 semaines, on emploie quotidiennement une solution de nitrate d'argent à 1 p. 500. I1 n'y a plus de changement dans la fréquence des selles, mais les amibes sont moins nombreuses.

Pendant les 2 mois suivants, on essaie des solutions variées : bleu de méthylène à 1 p. 2.000, formaldéhyde à 1 p. 10.000 jusqu'à 1 p. 2.500, nitrate d'argent à 1 p. 200 et quinine à 1 p. 2.000. De toutes ces solutions, la meilleure est peut-être celle de nitrate d'argent. ;

Les amibes continuèrent à se montrer quelquefois, mais peu nombreuses; jamais elles ne manquèrent plus de 2 semaines.

La formation d'un anus artificiel complet était indiquée, mais le malade s'y refusa et quitta l'hôpital.

Je l'ai vu 6 mois après et l'ai trouvé dans un état très satisr faisant : il avait gagné en poids et en force et pouvait travailler. La plaie de colostomie était presque guérie et secrétait seulement un peu de mucus. Il avait en moyenne 2 à 3 selles par jour, ordinairement moulées, quelquefois molles, toujours avec du mucus.

Depuis je ne l'ai pas revu.

5. POWELL. Dysenterie grave. Colostomie iliaque droite. Mort.

Homme, 24 ans, souffrant d’une dysenterie grave. Il perd une grande quantité de muco-pus et de sang; l'écoulement est d'une odeur infecte. Les doubeurs et le ténesme sont très marqués. 3 :

Option. Incision au dessus de l'arcade fémorale droite. Le colon ascendant est sorti par cette incision, et une baguette de verre est passée au dessous de lui. Suture de la séreuse avec la peau. > j 1 ! Dilatation anale pour supprimer le ténesme, qui semblait dû à une ulcération siégeant bas dans le rectum.

Durée de l'intervention : 1/4 d'heure.

Neuf heures après, ouverture du colon, que l'on irrigue avec de leau boriquée chaude. Le ténesme a disparu. Pendant 2 jours l'état s'améliore. Mais, 57 heures après l'opération, une hémorragie rectale emportè le malade.

6. SULLIVAN. Dysenterie chronique. Colostomie iliaque droite. Guérison.

Homme, 35 ans. S'embarque pour Manille en Mai 1898.

En Décembre, il est pris de diarrhée, mais il n'est pas assez malade pour s'arrêter.

En Février 1899, en pleine campagne, il retombe malade. Il prend du bismuth et le 27, il rentre à l'hôpital de campagne. II est mis à la diète et on lui fait dans le rectum des injections de nitrate d'argent et de quinine. Re

En Mai, il est évacué sur un autre hôpital et le 8 Juillet, il est embarqué pour rentrer aux Etats-Unis.

Pendant la traversée, il perd beaucoup de sang et de mucus, avec des membranes.

Le 24 Août, il entre à l'hôpital de San-Francisco et est soumis à un traitement qui ne donne aucune amélioration. D'Octobre 1899 à Avril 1900, il reste chez lui sans traitement méthodique. 11 est très faible et a de violentes douleurs de ventre. 8 à 20 selles par jour.

Je le vois, le 4 Avril 1900 ; il est dans un état déplorable ; il est émacié, sa voix est faible.

Il ne peut supporter que le lait, quelques œufs ; toute autre alimentation lui cause des douleurs. Abondantes évacuations aqueuses. Encouragé par un succès antérieur, j'ai essayé sans résultat, le sulfo-carbonate de zinc. 3

Le malade avait tous les jours 10 à 20 selles muqueuses et ct sanguinolentes. Il s’affaiblissait de jour en jour et pouvait à peine se lever.

Evidemment, la solution antiseptique n’arrivait pas au contact des -ulcérations qui occupaient dans l'intestin une place trop élevée : car, tandis que la sensibilité diminuait au niveau du colon descendant et de la moitié gauche du colon transverse, la moitié droite de te colon et le colon ascendant devenaient plus douloureux ; la douleur y était même entièrement violente.

{1 était clair que la solution effectuait sa bonne action sur les parties basses qu'elle atteignait, tandis que les lésions des parties non touchées s’aggravaient (cæcum et côlon ascendant). Le Docteur H. Barbat me donna l'idée de pratiquer une colostomie inguinale droite pour irriguer l’iftestin par l'orifice ainsi créé, et en même temps empêche les matières fécales de passer sur les surfaces malades.

Le malade ‘entre à l'hôpital le 21 Avril 1900 et est opéré par le Docteur Barbat, le 25 Avril (premier temps de la colostomie). Le 30 Avril, on ouvre l'intestin et on le lave avec une solution de pyrozone (1 p. 15) Le liquide ressort par les 2? anus, naturel et artificiel. <

On recommence ces lavages tous les jours.

Avant l'opération, la température oscillait entre 38° et 40° ; deux jours après, elle tombe à la normale. Les douleurs qui étaient si violentes cessèrent dès les premiers jours. Il com-

“si

mençga à s'alimenter, sans manger cependant d'aliments solides. Il engraissa rapidement.

Le traitement est continué jusqu'au 30 août, “c’est-à-dire 4 mois.

L'orifice cœcal fut alors fermé et on libéra l'intestin qui reprend sa place dans la cavité abdominale.

Pendant le séjour du malade à l'hôpital, on examina ses selles dans lesquelles on trouvait avant l'opération de grandes quantités d'amibes : la présence de ces parasites disparut peu de jours après l'opération, et on ne les a jamais retrouvés. Il pèse maintenant 151 livres ; il n’a qu'une ou deux selles normales par jour, sans aucune douleur.

Détails opératoires. (Docteur Barbat). Ouverture de l'abdomen à deux pouces du bord externe du grand droit.

L'intestin grêle paraît normal. Le cæcum et le côlon ascendant sont très épaissis et grisâtres.

La couleur normale du péritoine est changée et sa surface n'est pas lisse.

En prenant le cæcum entre les doigts, on constate qu'il n'est pas uniformément épaissi: certaines parties sont plus minces qu'à l'état normal, mais la plus grande partie est épaisse d’un demi centimètre, friable ; toutes les couches sont infiltrées.

Appendice gonflé, non congestionné ; on l'a cependant réséqué près du cæcum et sa tranche de section a été fermée par deux plans de sutures au catgut.

Côlon suturé au péritoine avec de la soie.

Fermeture #4 mois après. On vit alors que le côlon était beaucoup plus mince qu'à la première opération et qu'il avait une apparence normale. :